Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv

Nyhet

Aktuelt om pasientsikkerhet

Peker på ledelsens rolle i pasientsikkerhetskulturen

Publisert Oppdatert

Nordisk arbeidsgruppe mener at dette er viktig for pasientsikkerheten: måling av pasientsikkerhetskultur, strukturert journalgransking og pasientsikkerhetsindikatorer før, under og etter fødsel.. Colourbox.com
Nordisk arbeidsgruppe mener at dette er viktig for pasientsikkerheten: måling av pasientsikkerhetskultur, strukturert journalgransking og pasientsikkerhetsindikatorer før, under og etter fødsel.. Colourbox.com

Det bør gjennomføres nordiske undersøkelser av ledelsens rolle knyttet til pasientsikkerhetskulturen. Dette er blant anbefalingene i en rapport fra en arbeidsgruppe nedsatt av Nordisk ministerråd.


Aktuelt om pasientsikkerhet

Folkehelseinstituttet innhenter og videreformidler jevnlig aktuell informasjon som kan være nyttig for dem som er opptatt av pasientsikkerhet.

Referansene kommer fra to typer kilder: 1) bibliografiske databaser eller 2) nyhetsbrev fra fagmiljøer som arbeider med kvalitet og pasientsikkerhet i helsetjenesten.

For å kvalifisere til formidling skal innholdet være relevant og fortrinnsvis basert på oppsummert forskning. Vi vurderer ikke metodisk kvalitet på publikasjoner som videreformidles.

Les mer om søkekriteriene i Metodebeskrivelse - Aktuelt om pasientsikkerhet (pdf)

Har du funnet en feil?

I 2012 opprettet Nordisk Ministerråd tre arbeidsgrupper som skulle se nærmere på disse sidene ved helsetjenestens arbeid med pasientsikkerhet: pasientsikkerhetsindikatorer før, under og etter fødsel, strukturert journalgransking og måling av pasientsikkerhetskultur.

Nå foreligger publikasjonen «En rapport om patientsikkerhed: Tre bidrag til styrkelsen af patientsikkerhed». Fra Kunnskapssenteret deltok avdelingsdirektør Anne Karin Lindahl og seksjonsleder Øystein Flesland, nå Helsedirektoratet.

Sikkerhetskulturen kan bli bedre

Den ene arbeidsgruppen konkluderer med at pasientsikkerhetskultur er et område som kan videreutvikles, både når det gjelder hvilke kulturdimensjoner som dekkes, validering av måleinstrumenter og flere måle- og forbedringsaktiviteter i primærhelsetjenesten – og ved å undersøke sammenhengen mellom pasientsikkerhetskultur og kliniske effektmål.

Gruppen foreslår at det arbeides videre med disse utfordringene i nordisk regi. Den anbefaler også å gjennomføre nordiske undersøkelser av ledelsens rolle knyttet til pasientsikkerhetskulturen. Videre inneholder rapporten flere tips som kan benyttes under planlegging, gjennomføring og rapportering av resultater fra kulturmålinger.

Videreformidler nyheter om pasientsikkerhet

Den nordiske rapporten er en av seks nye publikasjoner om pasientsikkerhet som Avdeling for kvalitet og pasientsikkerhet i Folkehelseinstituttet videreformidler til alle som er opptatt av å bedre pasientens sikkerhet. Dette er temaene for andre publikasjonene, se lenkene nedenfor:

  • Pårørendeopplæring om delir
  • STOPP/START-verktøy for å identifisere uheldig legemiddelbehandling hos eldre
  • E-helse og IKT i helsesektoren i et pasientsikkerhetsperspektiv
  • Alarmer fra utstyr for pasientovervåking
  • Etiske spørsmål i pasientsikkerhetsforskning

Se kriteriene for formidling av disse publikasjonene i høyre kolonne.

1. En rapport om patientsikkerhed: Tre bidrag til styrkelsen af patientsikkerhed
Arbejdsgruppe under Nordisk ministerråd om patientsikkerhed
København: Styrelsen for patientsikkerhed; Nordisk ministerråd 2016

Formålet med rapporten har været at fremme et vidensbaseret arbejde med patientsikkerhed med patientens behov og nordisk merværdi i centrum. Tre arbejdsgrupper har fokuseret på obstetriske patientsikkerhedsindikatorer, struktureret journalgranskning og patientsikkerhedskulturmåling. Fællesnævneren er udvikling af måleparametre og indikatorer, som kan anvendes i kortlægning og forbedring af patientsikkerheden, dels inden for obstetrikken, dels inden for sundhedsvæsnet generelt.

2.  Educating family caregivers for older adults about delirium: A systematic review
Bull MJ, Boaz L, Jerme M
Worldviews Evid Based Nurs 2016

Delirium in older adults is considered a medical emergency; it contributes to a cascade of functional decline and to increased mortality. Early recognition of delirium symptoms is critical to prevent these negative consequences. Family caregivers who are educated about delirium could partner with nurses and other healthcare professionals in early recognition of delirium symptoms. Before implementing such partnership models, it is important to examine the effectiveness of educating family caregivers about delirium.

Seven studies met the review criteria. Four studies found that family caregivers' delirium knowledge increased; two noted that delirium incidence in older adults declined; and one study reported less distress following receipt of education.

3. Effectiveness of the STOPP/START (Screening Tool of Older Persons' potentially inappropriate Prescriptions/Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment) criteria: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled studies
Hill-Taylor B, Walsh KA, Stewart S, Hayden J, Byrne S, Sketris IS
J Clin Pharm Ther 2016

STOPP/START are explicit screening tools that identify potentially inappropriate prescribing in older adults. Our objective was to update our 2013 systematic review that showed limited evidence of impact, using new evidence from randomized controlled trials (RCTs) assessing clinical, humanistic and economic outcomes in older adults.

We found evidence that use of the criteria reduces falls, delirium episodes, hospital length-of-stay, care visits (primary and emergency) and medication costs, but no evidence of improvements in quality of life or mortality.

STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: Version 2 finner du her:

4. Identification and prioritization of health IT patient safety measures
Washington, DC: National Quality Forum, 2016 

Adoption and implementation of health information technology (HIT) is widely viewed as essential to the transformation of healthcare, and a key to satisfying the diverse needs of stakeholders burdened by rising costs, inefficiency, preventable errors, and poor quality of care. With proper design, implementation, and use, HIT promises the ability to reduce medical errors and improve quality of care.

Yet while the use of HIT presents many new opportunities to improve patient care and safety, it can also create new hazards and opportunities for error. HIT will fulfill its potential only if the risks associated with its use are identified and a coordinated effort is developed to mitigate those risks. Accordingly, there is a need for measures to help identify the nature, scope, and prevalence of HIT-related safety issues and to assess how well providers, vendors, and others are preventing and/or mitigating HIT-related safety concerns.

5. Systematic review of physiologic monitor alarm characteristics and pragmatic interventions to reduce alarm frequency
Paine CW, Goel VV, Ely E, Stave CD, Stemler S, Zander M, et al.
J Hosp Med 2016;11(2):136-144

Alarm fatigue from frequent nonactionable physiologic monitor alarms is frequently named as a threat to patient safety. Physiologic monitor alarms are commonly nonactionable, and evidence supporting the concept of alarm fatigue is emerging. Several interventions have the potential to reduce alarms safely, but more rigorously designed studies with attention to possible unintended consequences are needed.

Our search produced 24 observational studies focused on alarm characteristics and response time and 8 studies evaluating interventions. Actionable alarm proportion ranged from <1% to 36% across a range of hospital settings. Two studies showed relationships between high alarm exposure and longer nurse response time. Most intervention studies included multiple components implemented simultaneously. Although studies varied widely, and many had high risk of bias, promising but still unproven interventions include widening alarm parameters, instituting alarm delays, and using disposable electrocardiographic wires or frequently changed electrocardiographic electrodes.

6. Ethical issues in patient safety research: A systematic review of the literature
Whicher DM, Kass NE, Audera-Lopez C, Butt M, Jauregui IL, Harris K, et al.
Journal of patient safety 2015;11(3):174-184

This paper provides a review of the literature related to ethics, oversight, and patient safety research; identifies issues highlighted in articles as being of ethical relevance; describes areas of consensus regarding how to respond to these ethical issues; and highlights areas where additional ethical analysis and discussion are needed to provide guidance to those in the field.

Topics identified through the literature include when patient safety activities that collect data should be considered research for the purposes of ethical review, what type of oversight is necessary, and when informed consent is needed from patients. Topics that are largely absent from the literature and that require additional guidance include when informed consent should be sought from providers, how best to protect privacy and confidentiality, when to intervene when a potentially unsafe activity is observed or identified, and under what circumstances deception is acceptable as part of patient safety Research.

Informerer om pasientsikkerhet

Avdeling for kvalitet og pasientsikkerhet i Kunnskapssenteret innhenter og videreformidler jevnlig aktuell informasjon som kan være nyttig for dem som er opptatt av pasientsikkerhet.

Referansene kommer fra to typer kilder: 1) bibliografiske databaser eller 2) nyhetsbrev fra fagmiljøer som arbeider med kvalitet og pasientsikkerhet i helsetjenesten.

For å kvalifisere til formidling skal innholdet være relevant og fortrinnsvis basert på oppsummert forskning. Vi vurderer ikke metodisk kvalitet på publikasjoner som videreformidles.

 

Kontaktperson:

Elisabet Hafstad
forskningsbibliotekar