Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv
Rapport
Notat om kvalitetsutvikling

Gode pasientforløp i kommunene for eldre og kronisk syke; en beskrivelse av to læringsnettverk, 2011–2015

Publikasjonen handler om nasjonale læringsnettverk for utvikling av gode pasientforløp for eldre og kronisk syke personer og for personer som har problemer med rus og/eller psykisk helse.


  • Utgitt: 2016
  • Gode pasientforløp i kommunene for eldre og kronisk syke; en beskrivelse av to læringsnettverk, 2011–2015. Rapport 2016. ISBN (elektronisk): 978-82-8082-772-2. Tilgjengelig på www.fhi.no

Bestill

Last ned

Hovedbudskap

Bakgrunn

Samhandlingsreformen peker på store utfordringer som tjenestene vil møte i årene fremover. Ikke minst gjelder dette samhandling rundt eldre og kronisk syke som har lange og kompliserte pasientforløp. Helse- og omsorgsdepartementet (HOD), Helsedirektoratet (Hdir), Kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet (Kunnskapssenteret) og Kommunesektorens organisasjon (KS) besluttet i 2013 å samarbeide om gjennomføring av nasjonale læringsnettverk for utvikling av gode pasientforløp for eldre og kronisk syke personer og for personer som har problemer med rus og/eller psykisk helse. KS var prosjekteier for satsingen «Gode pasientforløp i kommunene». Målgruppen for læringsnettverkene var primært kommunenes helse- og omsorgstjeneste, men involverte også spesialisthelsetjenesten. Dette notatet beskriver planlegging og gjennomføring av to læringsnettverk for eldre og kronisk syke.

Planlegging og gjennomføring

Planleggingen av satsingen startet i 2011 med møter mellom daværende Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten og KS. I 2012 valgt å bygge satsingen på erfaringene med Helhetlige Pasientforløp i Hjemmet (HPH), en modell for et funksjonsbasert pasientforløp i kommunene som var prøvd ut i Trondheim og Orkdalsregionen. Det ble videre innledet et samarbeid med Senter for kvalitet i legekontor (SKIL) om fastlegenes rolle i pasientforløpet, med Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon om brukermedvirkning og med Norsk Ergoterapeutforbund sin satsing Hverdagsrehabilitering. I 2013 godkjente HOD et notat om satsingen, og midler til gjennomføringen kom på plass. Satsingen ble organisert med en styringsgruppe, en ekspertgruppe og en ressursgruppe.

Målene for satsingen var å utvikle helhetlige pasientforløp i kommunene, styrke brukerens opplevelse av mestring og involvering i eget pasientforløp, ta i bruk metoder og verktøy for gode pasientforløp, styrke forbedringskompetansen hos ledere og medarbeidere og redusere «unødvendige» sykehusinnleggelser for kronisk syke og eldre.

En sentral verdi i satsingen var økt brukerinvolvering og innflytelse i eget pasientforløp. Dette ble vektlagt ved at medarbeidere startet sine samtaler med pasientene med spørsmålet «Hva er viktig for deg?», i stedet for «Hva er i veien med deg?». Det ble laget ti korte filmer om motiverende intervju sammen med Bergensklinikkene, det nasjonale kompetansesenteret for motiverende intervju. Filmene var ment som hjelp til å gjennomføre slike samtaler. Det ble også etablert en årlig «Hva er viktig for deg-dag». Videre ble det valgt et verktøy for å kartlegge brukerens funksjon før og fire uker etter tildeling av tjenester med utgangspunkt i hva som er viktigst for pasienten å få hjelp til. Sammen med kommunene ble det laget en sjekkliste for nøkkelpunkter i et godt pasientforløp, der brukerinvolvering står sentralt. Både sjekklisten og kartleggingsskjemaet ble gjort tilgjengelig som skåringsverktøy, henholdsvis som prosessmål og resultatmål. På denne måten kunne kommunene følge med på om de gjennomførte pasientforløpene slik de hadde blitt enige om, og om oppfølgingen var til nytte for pasienten.

Fra 2014–2015 ble det gjennomført to læringsnettverk – hver på 18 måneder – med 52 norske og to danske kommuner. Læringsnettverk ble valgt som metode for å organisere læring og forbedring på tvers av kommuner og sykehus, ut ifra forskning på læringsnettverk og erfaring fra KS og Kunnskapssenteret med å gjennomføre læringsnettverk over mange år. Kommunene ble fulgt opp med telefonveiledning og besøk av veiledere fra KS og Kunnskapssenteret før og mellom samlingene.

I det regionale Læringsnettverk Sør gjennomførte alle 21 kommuner satsingen, og sykehusene i regionen var med på alle samlingene. I nettverket på Gardermoen meldte 31 norske og to danske kommuner seg på. Åtte kommuner trakk seg før oppstart, mens tre norske og en dansk kommune ikke fullførte læringsnettverket.

Gjennom questback-undersøkelser etter hver samling evaluerte kommunene nytten av læringsnettverket som meget god. En evaluering av hvor langt de var kommet i forbedring av sine pasientforløp etter ett år i læringsnettverket, viste at de fleste kommuner var godt i gang med å forbedre sentrale prosesser og overganger i pasientforløpet. Langt færre hadde imidlertid implementert prosess- og resultatmålinger av pasientforløpet.

Diskusjon

Læringsnettverkene ble gjennomført i tråd med prosjektdirektivet fra styringsgruppen. I hvilken grad målene for satsingen ble nådd, er vanskelig å besvare sikkert, da det ikke har vært følgeforskning i læringsnettverkene. Imidlertid gjennomføres det nå en kvalitativ studie i regi av Universitetet i Bergen som forhåpentligvis kan bringe frem verdifull informasjon om dette. Basert på evaluering av samlingene, kommunenes fremlegg og postere og veiledningen til kommunene, har det skjedd en retningsendring med økt oppmerksomhet på å gi tjenester ut ifra det som er viktig for pasienten. Mange kommuner har gjennomført forbedringer og en del kommuner har startet å måle både om de lykkes i å gjøre det de er enige om, og om dette er nyttig for pasientene. En viktig hindring for å integrere målinger i vanlig drift har vært at disse måleverktøyene ikke er integrert i journalsystemene i kommunene.

Å forbedre pasientforløp på tvers av tjenestesteder og nivåer i helsetjenesten er meget komplekst. Det regionale Læringsnettverk Sør lykkes i større grad enn i Gardermoen nettverket å involvere sykehusene i sitt område, og deltakelsen på samlingene både fra kommuner og sykehusene økte underveis i nettverket. Det faktum at alle kommunene og sykehusene i Sør har valgt å være med på en videreføring av nettverket her, tyder på at de erkjenner at forbedring av pasientforløp krever lang tid og betydelig innsats av mange involverte parter.

Oppsummering

To læringsnettverk for eldre og kronisk syke er gjennomført etter planen. Deltakernes erfaringer er gode. Det er indikasjoner på at læringsnettverket har bidratt til en retningsendring i tjenestene med økt oppmerksomhet på det som er viktigst for pasienten, og at kommunene i større grad tilbyr tjenester ut ifra dette. Hvorvidt pasientforløpene i de deltakende kommunene har blitt bedre for pasientene, er det for tidlig å si noe sikkert om. Imidlertid har alle kommuner i Læringsnettverk Sør valgt å bli med i videreføringen av læringsnettverkene i Agder og Rogaland. Dette kan tyde på at de har opplevd deltakelsen i nettverket som nyttig. Det gjenstår mye arbeid før alle kommunene måler kvaliteten på pasientforløpet. Manglende integrering av måleverktøy i kommunenes fagsystemer har vært en vesentlig hindring.

Det regionale Læringsnettverk Sør hadde en sterkere involvering fra sykehusenes side, og både kommuner og sykehus opplevde dette som viktig. I videreføringen legges det derfor opp til regionale nettverk med sykehusene som aktive og likeverdige deltakere.

Det ble ikke lagt opp til følgeforskning i de to gjennomførte læringsnettverkene. I videreføringen av læringsnettverkene bør dette prioriteres, da det er et stort behov for forskning på denne type forbedringsarbeid.

Dette er en publikasjon fra Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Kunnskapssenteret ble en del av Folkehelseinstituttet 01.01.2016.