Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv
Vaksinasjonsveilederen

Varicella- og herpes zostervaksinasjon - veileder for helsepersonell

Hopp til innhold

Vannkopper (varicella) og helvetesild (herpes zoster)

Varicella-zoster-virus tilhører herpesvirusfamilien og forårsaker to forskjellige sykdomsbilder: vannkopper (varicella) ved primærinfeksjon og helvetesild (herpes zoster) ved reaktivering av latent infeksjon. 

Vannkopper regnes blant de typiske barnesykdommene, og er svært smittsom fra 1-2 dager før debut av utslett til utslettet tørker inn, vanligvis 5 dager. Inkubasjonstiden er vanligvis mellom to og tre uker (10 til 21 dager). Etter et kortvarig katarralsk forstadium får pasienten feber og typisk vannkoppeutslett. Utslettet er makulopapuløst med rask utvikling til vesikler og pustler som tørker inn til skorper. Mengden av utslett kan variere fra under ti til flere hundre papler/vesikler. Vanligvis varer sykdommen en ukes tid. Gjennomgått sykdom gir vanligvis livsvarig immunitet. I vår del av verden er over 95 % av alle voksne immune mot vannkopper [1;2]. I enkelte grupper innvandrere er det funnet lavere andel immune [3].

Hos friske personer er vannkopper oftest en ufarlig sykdom, men voksne blir generelt hardere rammet enn barn [1;4-6]. Komplikasjoner forekommer i form av varicellapneumoni (særlig hos voksne og personer med immunsvikttilstander) og forskjellige nevrologiske sykdomsbilder som encefalitt, Guillain-Barrés syndrom, transversell myelitt og hjernenerve-utfall.  Hos immunsupprimerte pasienter og hos nyfødte kan vannkopper få alvorlig forløp med høy dødelighet [1;7]. En sjelden, men ofte alvorlig tilstand er medfødt varicellasyndrom etter vannkoppeinfeksjon i fosterlivet [7].

Av dem som har gjennomgått vannkopper rammes 10-20 % senere i livet av helvetesild (herpes zoster)[8]. Helvetesild skyldes reaktivering av vannkoppevirus i et nerve-ganglion, og gir utslett og kløe og brennende smerter, oftest ensidig, i hudområdet som forsynes fra gangliet. Smertene kan vedvare etter at utslettet er borte (postherpetisk nevralgi). Risikoen for å få herpes zoster er økt ved alder over 50-60 år, ved immunsvikt­tilstander og hos personer som har gjennomgått vannkoppesykdom før 18-månedersalder. Pasienter med helvetesild kan smitte ikke-immune personer med vannkopper [1;7].

Les mer om Varicella (vannkopper) og herpes zoster (helvetesild) - veileder for helsepersonell.

Vaksiner mot varicella og herpes zoster

Både vaksine mot varicella og vaksine mot herpes zoster består av levende, svekket Varicella-zoster­virus (Oka-stamme) dyrket i humane diploide celler i kultur. Vaksinen mot herpes zoster har ca. 14 ganger høyere virustiter per dose enn varicellavaksinen [9].

Varicellavaksine

Levende svekket varicellavaksine ble utviklet på 1970-tallet og ble raskt tilgjengelig på spesielt godkjenningsfritak. Den fikk markedsføringstillatelse i Norge i 1997. Vaksinen gir omkring 85 % beskyttelse mot vannkopper, og minst 95 % beskyttelse mot moderat og alvorlig sykdom. Det har imidlertid vært diskutert om vaksinasjon medfører økt risiko for herpes zoster blant personer som har hatt vannkopper, fordi muligheten for naturlig boostring blir redusert. Mange land har varicellavaksine i barnevaksinasjonsprogram (USA siden 1996). Vaksinen inngår ikke i det norske barnevaksinasjons­programmet, men kan være aktuell for personer med grunnsykdom som øker risikoen for alvorlig forløp av vannkopper. Den er også aktuell for tenåringer og voksne som ikke har hatt varicella. 

Vaksinen har ATC-kode J07B K01 og SYSVAK-kode VAR01. Fullstendig preparatomtale (SPC) finnes på Legemiddelverkets sider: www.legemiddelsok.no.   

Indikasjoner

Vaksinen kan gis til barn fra alder ni måneder.

  • Tilstander som medfører særlig risiko for alvorlig sykdomsforløp hos ikke-immun person som smittes med vannkopper
    • akutt lymfatisk leukemi i stabil remisjon.
    • kroniske sykdommer som juvenil artritt og nyresykdommer.
    • personer som skal gjennomgå transplantasjon.
  • Ikke-immune nærkontakter til personer som har risiko for alvorlig forløp av varicella hvis de smittes. Nærkontakter omfatter foreldre, søsken og helsepersonell. Vaksinasjon av nærkontakter er særlig viktig hvis vaksinen er kontraindisert til pasienten selv.
  • Friske, ikke-immune tenåringer og voksne, spesielt kvinner som planlegger å bli gravide.

Kontraindikasjoner

  • Medfødt eller ervervet immunsvikttilstand, unntatt akutt lymfatisk leukemi i stabil remisjon.
  • Totalt antall lymfocytter under 1,2 × 109/liter eller andre tegn på svekket cellemediert immunrespons
  • Massiv immunsuppressiv behandling eller behandling med høye steroiddoser
  • Neomycinallergi (unntatt kontakteksem)
  • Akutt infeksjonssykdom med feber over 38 °C

Tilførsel av normalt immunglobulin eller andre blodprodukter de siste tre månedene kan hemme vaksineresponsen (gjelder ikke monoklonale antistoffer som Synagis).

Graviditet

Levende varicellavaksine skal ikke gis til gravide kvinner. Det frarådes å bli gravid de første tre månedene etter varicellavaksinasjon. Se også 1.8.2 Kvinner, svangerskap og amming.

Bivirkninger 

  • Lokalreaksjoner (vanligvis lette).
  • Systemisk reaksjon i form av en lett varicellalignende sykdom, med debut fra få dager til flere uker etter vaksinasjon.
  • I likhet med sykdommen gir vaksinen en vedvarende infeksjon som kan føre til herpes zoster senere i livet, men risikoen ser ut til å være lavere enn etter vannkoppesykdom [10].

Anbefalt vaksinasjonsregime

  • Basisvaksinasjon består av to doser.  Intervallet mellom dosene bør være minst 6 uker og ikke under noen omstendigheter mindre enn 4 uker.  

For høyrisikopasienter kan det være behov for mer enn to doser, og vaksinasjonen bør derfor følges opp med måling av antistofftiter etter 2 måneder. Revaksinasjon anbefales hvis antistofftiteret er under beskyttende nivå. Høyrisikopasienter som ikke har oppnådd beskyttende antistoffnivå to måneder etter andre dose bør få spesifikt varicella-zoster immunglobulin (VZIG) hvis de eksponeres for varicellavirus.

Varighet av beskyttelsen og behov for revaksinasjon

Alle studier viser en viss forekomst av gjennombruddsinfeksjoner. Det finnes få studier av beskyttelse etter to doser, men én studie har vist 98 % beskyttelse i 10 år [7;11]. Varigheten av immunitet i en befolkning uten naturlig boostring er usikker og mulig behov for boosterdose er ikke klarlagt [7]. Vaksinerte personer som får varicella, får oftest mildt sykdomsforløp.  

Herpes zostervaksine

Vaksine mot helvetesild (herpes zoster) og postherpetisk nevralgi forbundet med herpes zoster fikk markeds­førings­tillatelse i Norge i 2006 til bruk for personer over 50 år. I en stor placebokontrollert studie ble det vist at vaksinen hadde en samlet effekt på om lag 60 % mot sykdommen, ved å halvere forekomsten av herpes zoster og i tillegg redusere forekomst og varighet av postherpetisk nevralgi [12]. Årsak til effekten antas å være økt cellemediert immunitet mot varicella zoster-virus. 

Herpes zoster-vaksine har ATC-kode J07B K02 og SYSVAK-kode VAR02. Fullstendig preparatomtale (SPC) finnes på Legemiddelverkets sider: www.legemiddelsok.no.   

Indikasjoner

  • Profylakse mot helvetesild hos personer over 50 år .

Kontraindikasjoner

  • Medfødt eller ervervet immunsvikttilstand
  • Massiv immunsuppressiv behandling eller behandling med høye steroiddoser
  • Neomycinallergi (unntatt kontakteksem)
  • Aktiv ubehandlet tuberkulose 

Graviditet

Herpes zostervaksine skal ikke gis til gravide kvinner. 

Bivirkninger 

  • Lokalreaksjoner (vanligvis lette)
  • Systemiske symptomer som hodepine forekommer

Anbefalt vaksinasjonsregime

Vaksinasjon består av én dose. 

Varighet av beskyttelsen og behov for revaksinasjon

Varighet av beskyttelse og behov for boosterdose er ikke klarlagt.

Varicella-zoster immunglobulin

Immunglobulin med høyt innhold av antistoff mot vannkopper (varicella-zoster immunglobulin - VZIG) kan hindre utbrudd av vannkopper hos ikke-immune personer hvis det gis kort tid etter smitteeksponering [1;13]. VZIG framstilles av plasma fra personer som nylig har gjennomgått vannkopper eller helvetesild. Plasmaet testes for å sikre fravær av hepatitt B-virus, hepatitt C-virus og hiv. I tillegg er det prosesstrinn i produksjonen som inaktiverer virus.

Immunglobulinpreparatet som er tilgjengelig heter Varizig. Det kommer som ferdig injeksjonsløsning (≥125 IU) i hetteglass. 

Indikasjoner 

Preparatet må gis innen 96 timer etter smitteeksponering og er indisert for følgende grupper:

  • Seronegative barn med grunnsykdom som gir risiko for livstruende forløp av vannkopper. Den viktigste gruppen er barn med medfødt eller ervervet immunsvikttilstand, inkl. medikamentell immunsuppresjon.
  • Immunsupprimerte voksne som har vært utsatt for betydelig vannkoppesmitte og som etter nøye vurdering antas å ikke være immune mot vannkopper.
  • Nyfødt barn av seronegativ mor, hvis mor får utbrudd av vannkopper nær fødselen eller barnet eksponeres for vannkopper inntil en uke etter fødselen. Risikoen for alvorlig sykdom er størst hvis mor får utbrudd av vannkopper mellom fire dager før og to dager etter fødselen.
  • Premature barn som utsettes for vannkoppesmitte før hjemreise fra sykehus, uavhengig av om mor har hatt vannkopper. Overføring av antistoffer skjer stort sett i siste del av svangerskapet. 

Gravide har høyere risiko for alvorlig forløp av varicella. VZIG har derfor vært vurdert for ikke-immune gravide som har vært eksponert for betydelig varicella­smitte [14]. Indikasjonen har vært å beskytte kvinnen mot alvorlig forløp av sykdommen [10]. Det er ikke dokumentert at VZIG forebygger viremi, og det forebygger derfor verken medfødt varicella-syndrom eller varicella hos barnet. 

Kontraindikasjoner

  • Kjent allergi mot innholdsstoffer i preparatet
  • Kjent IgA-mangel

Bivirkninger

  • Ømhet på injeksjonsstedet
  • Generelle symptomer som hodepine, frysninger, trøtthet, utslett, kvalme kan forekomme
  • Allergiske og anafylaktiske reaksjoner kan forekomme

Tromboemboliske hendelser kan inntreffe under og etter behandling med immunglobuliner. Antistoffholdige blodprodukter kan svekke effekten av levende virusvaksiner, og det bør derfor gå minst tre måneder fra tilførsel av antistoffholdige blodprodukter til injeksjon med levende virusvaksine. Varicella immunglobulin kan svekke effekten av meslingvaksine enda lenger, og personer som får MMR-vaksine eller ren meslingvaksine mindre enn 1 år etter Varicella immunglobulin bør sjekke antistoffnivå mot meslinger.

Anbefalt doseringsregime for varicella-zoster immunglobulin

Varizig skal gis intramuskulært så snart som mulig og senest innen 96 timer etter smitteeksponering.

Varizig kommer som ferdig injeksjonsløsning. Hvert hetteglass (1,2 ml) inneholder ≥ 125 IU humant varicella zoster immunglobulin.  Doseringen avhenger av kroppsvekt, se tabell 1. Ved behov deles dosen på to eller flere injeksjonssteder (maksimum 3 ml per injeksjonssted).

Tabell 1: Varizig, dosering

Vekt (kg)

Dose (IU)

Antall hetteglass (á 1,2 ml)

≤ 2

62,5

0,5

2-10

125

1

10-20

250

2

20-30

375

3

30-40

500

4

≥40

625

5

Bestilling og utlevering av vaksine og immunglobulin

For personer med immunsvikttilstander utleveres varicellavaksine og varicella-zoster immunglobulin etter bestemmelsene i Blåresept­forskriften § 4. Se også 1.09 Vaksinasjon og sykdom. Vaksine og immunglobulin på blå resept må rekvireres fra Folkehelseinstituttet som foretar en nærmere vurdering av om indikasjonen i hvert enkelt tilfelle er i samsvar med regelverket.

Det er ingen refusjonsordning for varicellavaksine eller varicella-zoster immunglobulin til andre grupper.

Varicella-zoster immunglobulin utleveres bare på spesielt godkjenningsfritak. Immunglobulin må gis så raskt som mulig etter smitteeksponering, og bør rekvireres per telefon, se 1.02 Om vaksinasjonsvirksomhet

Herpes zoster-vaksine omfattes ikke av noen refusjonsordning.

Preparater og priser blir kontinuerlig oppdatert i Vaksinepreparater og priser

Referanser

  1. Arvin AM. Varicella-zoster virus. Clin Microbiol Rev 1996 Jul;9(3):361-81.

  2. Gershon AA, Steinberg SP, Gelb L. Clinical reinfection with varicella-zoster virus. J Infect Dis 1984 Feb;149(2):137-42.

  3. Bjerke SE, Vangen S, Holter E, Stray-Pedersen B. Infectious immune status in an obstetric population of Pakistani immigrants in Norway. Scand J Public Health 2011 Jul;39(5):464-70.

  4. Marin M, Watson TL, Chaves SS, et al. Varicella among Adults: Data from an Active Surveillance Project, 1995GÇô2005. J Infect Dis 2008 Mar 1;197(Supplement 2):S94-S100.

  5. Reynolds MA, Watson BM, Plott-Adams KK, et al. Epidemiology of Varicella Hospitalizations in the United States, 1995GÇô2005. J Infect Dis 2008 Mar 1;197(Supplement 2):S120-S126.

  6. Meyer PA, Seward JF, Jumaan AO, Wharton M. Varicella Mortality: Trends before Vaccine Licensure in the United States, 1970GÇô1994. J Infect Dis 2000 Aug 1;182(2):383-90.

  7. Gershon AA. The immunological basis for immunization. Varicella-zoster virus. www who int 2008 [cited 2013 Mar 18];Module 10

  8. WHO position paper. Varicella vaccines. Wkly Epidemiol Rec 1998 Aug 7;73(32):241-8.

  9. WHO position paper. Varicella zoster. Wkly Epidemiol Rec 2014.

  10. Marin M, Guris D, Chaves SS, Schmid S, Seward JF. Prevention of varicella: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2007 Jun 22;56(RR-4):1-40.

  11. Kuter B, Matthews H, Shinefield H, et al. Ten year follow-up of healthy children who received one or two injections of varicella vaccine. The Pediatric Infectious Disease Journal 2004;23(2).

  12. Oxman MN, Levin MJ, Shingles Prevention Study Group. Vaccination against Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia. J Infect Dis 2008 Mar 1;197(Supplement 2):S228-S236.

  13. Zaia JA, Levin MJ, Preblud SR, et al. Evaluation of varicella-zoster immune globulin: protection of immunosuppressed children after household exposure to varicella. J Infect Dis 1983 Apr;147(4):737-43.

  14. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Chickenpox in pregnancy. Royal College of Obstetricians and Gynecologists, 2007.