Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv
Vaksinasjonsveilederen

Skogflåttencefalittvaksine (TBE-vaksine) - veileder for helsepersonell

Hopp til innhold

Sykdommen

Skogflåttencefalitt kalles også Tick Born Encephalitis (TBE) eller Frühsommer-Meningo-Enzephalitis (FSME) og er en zoonose som av og til rammer mennesker. Sykdommen skyldes TBE-virus som tilhører flavivirusgruppen. Skogflåtten Ixodes ricinus er virusreservoar. Viktigste mellomverter i forbindelse med smitte til mennesker er smågnagere og annet småvilt. Virus overføres ved bitt av skogflått, og overføres også fra befruktet hunnflått til egg, larver og nymfer. TBE-virus kan også overføres mellom flått dersom de suger blod fra samme dyr samtidig og i tett nærhet av hverandre. Sykdommen smitter ikke mellom mennesker [1; 2]. Viktigste TBE-virus er nær beslektet med "Russian Spring and Summer Encephalitis" (RSSE) eller "Eastern subtype" av TBE-virus, som kan gi alvorligere sykdom.

Smitteoverføring foregår i mildt vær, vesentlig fra april-mai til utpå høsten. Inkubasjonsti­den kan variere fra få dager til flere uker. De fleste infeksjoner med TBE-virus forløper uten tegn på sykdom. Typisk sykdomsforløp har et prodromalstadium med feber, hodesmerter og muskelsmerter i noen dager. Etter et like langt symptomfritt intervall får omtrent 30 % av de syke symptomer på hjernebetennelse  med høyere og mer langvarig feber, sterkere hodesmerter, uvelhet, brekninger, nakkestivhet, muskelsmerter og påvirket allmenntilstand. Lammelser oppstår hos ca. 10 % av dem som får encefalitt. Rekonvalesensen er langvarig. De fleste helbredes uten mén, mens noen får nevrologiske følgetilstan­der. Letaliteten er ca. 1 % i Vest-Europa [3]. De som overlever infeksjonen får livslang beskyttelse [4] og høye antistoffnivåer som vedvarer i mange år [5]. Små barn har vanligvis mildt sykdomsforløp [6], men kan få nevrologiske sekveler etter sykdommen [7]. Sykdomsforløpet er vanligvis mer alvorlig hos personer over 50-60 år [8].

Smitteoverføring forekommer særlig i kyst- og dalområder med løvskog, kratt og frodig underskog i områder hvor vintrene ikke er for lange og kalde. Skogflåttencefalitt er endemisk i flekkvise områder av Sentral- og Øst-Europa (hovedsakelig Russland, Polen, Østerrike, Ungarn, Tsjekkia, Slovakia, Slovenia, Kroatia, Sør-Tyskland). Noe mildere former finnes rundt Østersjøen (spesielt Baltikum, Ålandsøyene, Gotland, Bornholm). I sørlige del av Sverige er det risiko for smitte i kystområder og ved store innsjøer, og det er rapportert sykdomstilfeller også i Bohuslän. Utbredelsen av smitteførende flått ser ut til å øke, og sykdomsforekomsten har de senere årene økt i alle endemiske områder unntatt Østerrike, hvor de har TBE-vaksinasjon i program.

Her i landet er fremdeles sykdomsforekomsten lav. I Norge er totalt 127 tilfeller av skogflåttencefalitt meldt i perioden 1994 – 2016. Av disse tilfellene var 106 smittet i Norge. Per mars 2017 var alle meldte TBE-tilfellene i Norge smittet nær kysten i Agderfylkene, Telemark, Vestfold, Buskerud og tilstøtende geografiske områder. I disse områdene er det i tillegg også påvist TBE-virus i flått og hjortedyr.

I Norge lever flåtten langs kysten helt nord til Bodø. TBE-smitte hos flått og småvilt ser ut til å spre seg og er påvist i flere områder enn der det er rapportert TBE-smitte til menneske. Folkehelseinstituttet har undersøkt flått i enkelte kystområder i Østfold, Akershus, Rogaland, Hordaland, Sogn og Fjordane, Møre og Romsdal, Sør-Trøndelag, Nord-Trøndelag og Nordland. I alle disse fylkene, inkludert sørlige Nordland, er det funnet flått med TBE-virus. I de samme fylkene er det også funnet TBE-antistoffer i serum fra hjortedyr og produksjonsdyr. I disse områdene er det ikke meldt om smitte til mennesker, men der det er påvist TBE i flått, kan det være en mulig risiko for smitteoverføring til menneske. Skogsarbeidere og andre som oppholder seg mye ute i terrenget i endemiske områder er mest utsatt for smitte.

Skogflått kan også overføre borreliainfeksjon, som er en bakteriell infeksjon og kan behandles med antibiotika. Det finnes ingen spesifikk behandling mot skogflåttencefalitt. Les mer om skogflåttencefalitt i Smittevernveilederen.

Skogflåttencefalittvaksine (TBE-vaksine)

Vaksine mot skogflåttencefalitt ble først tilgjengelig i 1976 i Østerrike, hvor den brukes i program. Vaksinen består av virus som er dyrket i kulturer av kyllingfosterceller, inaktivert med formalin og tilsatt aluminiumsalt som adjuvans. Vaksinen beskytter mot skogflåttencefalitt og gir også delvis beskyttelse mot Russian Summer and Spring Encephalitis (RSSE) [2; 9] Vaksinen beskytter både mot vestlig/sentraleuropeisk skogflåttencefalitt og mot den sibirske varianten og den fra det fjerne Østen (2, 9, 10).

Vaksinen har ATC-kode J07BA01 og SYSVAK-kode ENC01. Fullstendig preparatomtale (SPC) for TicoVac (16 år og eldre) og TicoVac Junior (1-16 år) finnes ved søk på vaksinens produktnavn eller ATC-kode på www.legemiddelsok.no

Indikasjoner

  • Ved utenlandsreise: Friluftsaktivitet i skogområder i land der smitten forekommer (f. eks. aktuell for orienteringsløpere, skogsarbeidere, personer som skal gå fottur eller ligge i telt). Risikoen for smitte kan variere betydelig innenfor små områder. Om mulig bør lokale kontakter rådspørres om hvorvidt vaksinasjon er nødvendig.
  • I Norge bør det vurderes å gi TBE-vaksine til barn og voksne som ferdes mye i skog og mark og som erfaringsmessig ofte blir bitt av flått langs kysten i Vest-Agder, Aust-Agder, Telemark, Vestfold og Buskerud. Risikoen for smitte er høyest i disse områdene, samt i tilgrensende geografiske områder. Det er også funnet TBE-virus i flått i enkelte områder langs hele kysten nord til Helgeland. Selv om smitte til mennesker hittil har skjedd bare i sørlige kyststrøk, kan det være risiko for smitteoverføring der det finnes TBE-infiserte flått.

Kontraindikasjoner

  • Alvorlig reaksjon på tidligere dose av samme vaksine
  • Kjent allergi mot innholdsstoffer i vaksinen. Mild eggallergi utgjør ikke kontraindikasjon [2] (se også 1.9.7 Vaksinasjon og allergi).
  • Alder under 1 år fordi sikkerhet og effekt av vaksinen ikke er undersøkt hos så små barn
  • Akutt sykdom med feber over 38 °C

Graviditet

Systematiske studier av vaksinasjon under graviditet mangler. Til gravide skal vaksinen bare gis etter en nøye nytte/risikovurdering. Se også 1.8.2 Kvinner, svangerskap og amming.

Bivirkninger

Hverken i studier før markedsføring eller store oppfølgingsstudier av TBE-vaksiner er det rapportert alvorlige eller kraftige uønskede hendelser [2]. Uønskede hendelser begrenser seg stort sett til

  • Lokalreaksjoner med smerter, hevelse, rødhet på stikkstedet (mer enn 10 %), og i sjeldne tilfeller lymfeknutesvulst i drenasjeområdet (0,1-1 %)
  • Kortvarig feber, spesielt hos barn og spesielt etter 1. dose (1-10 %)
  • Sykdomsfølelse, tretthet, hodepine, smerter i kroppen (1-10 %)

Anbefalt vaksinasjonsregime

Det anbefales å påbegynne vaksinasjon på senvinteren i god tid før flåttsesongen som i Norge begynner i april.

Barnedoser benyttes opp til alder 16 år. Vaksinen settes intramuskulært i deltoidområdet. Injeksjon i glutealregionen har resultert i dårligere antistoffrespons.

  • For immunfriske personer 1-60 år består grunnvaksinasjon av 3 doser der de 2 første dosene gis med 1 - 2 måneders intervall. Intervallet mellom 1. og 2. dose kan reduseres til 14 dager hvis det er behov for rask beskyttelse. Tredje dose gis etter 5 - 12 måneder ved behov for fortsatt beskyttelse, det er intet maksimumsintervall.
  • For personer over 60 år og personer med immunsvikttilstander består grunnvaksinasjon av 4 doser (8,11). De tre første dosene gis med 1-2 måneders intervall. Dose 4 bør gis innen 1 år fra første dose og før påfølgende sesong. Denne anbefalingen går lengre enn doseringsanvisningen i vaksinens preparatomtale. Anbefalinger om et tilsvarende firedoseregime ble innført i Sverige etter at det var funnet svak antistoffrespons etter TBE-vaksinasjon med tre doser hos mange personer i disse gruppene (12, 13).  Noen tilfeller med vaksinesvikt er også rapportert i Sverige.

For lange intervall mellom dosene kan medføre ufullstendig beskyttelse før neste dose er gitt.

Varighet av beskyttelsen og behov for boosterdoser

Etter første dose oppnås en delvis beskyttelse som inntrer i løpet av 2 uker og er kortvarig. Hos immunfriske personer 1-60 år utvikler mer enn 90 % av de vaksinerte nøytraliserende antistoffer etter to vaksinedoser og kan forvente tilstrekkelig beskyttelse i inneværende flåttsesong. Etter 3 doser er mer enn 95 % beskyttet i minst 3 år.

Personer over 60 år kan ha dårligere immunrespons på vaksiner og antistoffnivået kan avta raskere [10].  For personer med immunsvikttilstander er det kjent at immunresponsen på vaksinen er lavere enn hos immunfriske individer og at ikke alle oppnår beskyttelse etter vaksinasjon [11,14]. De bør informeres om at mange ikke vil oppnå fullstendig beskyttelse mot sykdommen etter vaksinasjon.

  • Hos personer 1-60 år med fortsatt behov for beskyttelse bør den første boosterdosen gis 3 år etter den tredje dosen. Ytterligere boosterdoser gis med 5 års intervall dersom personen fortsatt skal ferdes i områder med smitterisiko [15].
  • For personer over 60 år og personer med immunsvikttilstander bør intervallet mellom boosterdoser ikke overskride 3 år. Folkehelseinstituttet anbefaler også dette til personer med immunsvikttilstander (inkludert immunsuppressiv behandling) selv om det er sparsomt med kliniske data å basere doseanbefalinger på. 

Posteksponeringsvaksinasjon

Det anbefales ikke å vaksinere etter eksponering, dvs. etter flåttbitt i endemisk område. Det er ikke sannsynlig at én vaksinedose etter et flåttbitt kan føre til beskyttende antistoffnivå før sykdommen bryter ut. Teoretisk kan det til og med være risiko for antistoffavhengig forverrelse av sykdommen, men det bør ikke hindre at en planlagt vaksinasjonsserie fortsetter etter evt. flåttbitt. Antivirale midler har hittil ikke vist seg effektive.

Bestilling og utlevering av skogflåttencefalittvaksine (TBE-vaksine)

Vaksinen bestilles på vanlig måte. Den omfattes ikke av noen refusjonsordning.

Preparater og priser blir kontinuerlig oppdatert i Vaksinepreparater og priser.

Referanser

1. Lindquist L, Vapalahti O. Tick-borne encephalitis. The Lancet. 2008;371(9627):1861-71.

2. WHO. WHO position paper. Vaccines against tick-borne encephalitis. Weekly Epidemiological Record. 2011;86(24):241-56.

3. Charrel RN, Attoui H, Butenko AM, Clegg JC, Deubel V, Frolova TV, et al. Tick-borne virus diseases of human interest in Europe. ClinMicrobiolInfect. 2004;10(12):1040-55.

4. Remoli ME, Marchi A, Fortuna C, Benedetti E, Minelli G, Fiorentini C, et al. Anti-tick-borne encephalitis (TBE) virus neutralizing antibodies dynamics in natural infections versus vaccination. Garzino-Demo DA, editor2015 2015-03-01 00:00:00. 1-3 p.

5. Baldovin T, Mel R, Bertoncello C, Carpene G, Soppelsa F, Giliberti A, et al. Persistence of immunity to tick-borne encephalitis after vaccination and natural infection. Journal of Medical Virology. 2012;84(8):1274-8.

6. Lindquist L. Tick-borne encephalitis (TBE) in childhood. Acta Paediatrica. 2008;97(5):532-4.

7. Engman ML, Lindstrom K, Sallamba M, Hertz C, Sundberg B, Hansson ME, et al. One-year Follow-up of Tick-borne Central Nervous System Infections in Childhood. Pediatr Infect Dis J. 2012;31(6):570-4.

8. Jelenik Z, Keller M, Briggs B, G++nther G, Haglund M, Hudeckova H, et al. Tick-borne encephalitis and golden agers: position paper of the International Scientific Working Group on Tick-borne encephalitis (ISW-TBE). Wien Med Wochenschr. 2010;160(9-10):247-51.

9. Hayasaka D, Goto A, Yoshii K, Mizutani T, Kariwa H, Takashima I. Evaluation of European tick-borne encephalitis virus vaccine against recent Siberian and far-eastern subtype strains. Vaccine. 2001;19(32):4774-9.

10. Domnich A, Panatto D, Arbuzova EK, Signori A, Avio U, Gasparini R, et al. Immunogenicity against Far Eastern and Siberian subtypes of tick-borne encephalitis (TBE) virus elicited by the currently available vaccines based on the European subtype: Systematic review and meta-analysis. Human Vaccines & Immunotherapeutics. 2014;10(10):2819-33.

11. Hertzell KB, Pauksens K, Rombo L, Knight A, Vene S, Askling HH. Tick-borne encephalitis (TBE) vaccine to medically immunosuppressed patients with rheumatoid arthritis: A prospective, open-label, multi-centre study. Vaccine. 2016;34(5):650-5.

12. Andersson CR, Vene S, Insulander M, Lindquist L, Lundkvist Å, Günther G. Vaccine failures after active immunisation against tick-borne encephalitis. Vaccine. 2010;28(16):2827-31.

13. Stockholms läns landsting. TBE-vaccination30/3/2017 [cited 2017 30/03/2017]. Available from: http://www.vardgivarguiden.se/behandlingsstod/smittskydd/amnesomraden/vaccination/tbe/.

14. Dengler TJ, Zimmermann R, Meyer J, Sack F-U, Girgsdies O, Kübler WE. Vaccination against tick-borne encephalitis under therapeutic immunosuppression. Reduced efficacy in heart transplant recipients. Vaccine. 1999;17(7–8):867-74.

15. Rendi-Wagner P, Kundi M, Zent O, Dvorak G, Jaehnig P, Holzmann H, et al. Persistence of protective immunity following vaccination against tick-borne encephalitis--longer than expected? Vaccine. 2004;22(21-22):2743-9.

Relaterte saker