Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv
Vaksinasjonsveilederen

Rabiesvaksine (hundegalskap) og rabiesimmunglobulin - veileder for helsepersonell

Hopp til innhold

Sykdommen

Rabies (hundegalskap) skyldes et Lyssavirus av familien Rhabdoviridae. Sykdommen forekommer primært hos pattedyr men kan smitte fra dyr til mennesker.  Rabies gir encefalomyelitt og har alltid dødelig utgang. Sykdommen forekommer i alle verdensdeler med unntak av Antarktis. Rabies hos flaggermus ble første gang påvist i Norge i oktober 2015.

Les mer i kapittel om Rabies  i Smittevernveilederen- veileder for helsepersonell.

Rabiesvaksine

Den første rabiesvaksinen til humant bruk ble framstilt av Louis Pasteur i 1885. Vaksinen var enkel å produsere, men hadde varierende effekt og ga mye bivirkninger. Denne vaksinen er nå erstattet med en cellekulturvaksine i de aller fleste land.

Den første cellekulturvaksinen fikk godkjenning i Europa i 1976, og ble raskt tilgjengelig i Norge. Vaksinen er en frysetørret oppløsning av inaktivert rabiesvirus. De rabiesvaksinene som nå er tilgjengelige i Norge, består av virus dyrket på humane diploide celler (embryonale fibroblaster), kyllingfosterceller eller apenyreceller i kultur. I andre land kan tilgjengelige rabiesvaksiner være dyrket på andre animale cellekulturer. De moderne cellekulturvaksinene består av ganske like virusstammer og har samme effekt og gir lite bivirkninger (1). De ulike rabiesvaksinene som er tilgjengelige kan brukes om hverandre, både når det gjelder preeksponeringsvaksinasjon og posteksponeringsprofylakse.

Rabiesvaksine har ATC-kode J07BG0 og SYSVAK-kode RAB01. Fullstendig preparatomtale (SPC) for rabiesvaksine med markedsføringstillatelse i Norge finnes på www.legemiddelsok.no.

Bivirkninger

  • Rødhet, hevelse og smerte på stikkstedet i opptil 2 døgn etter vaksinasjon (opptil 1 av 10 vaksinerte)
  • Feber, hodepine, muskelsmerter, kvalme og brekninger (opptil 1 av 10 vaksinerte)
  • Allergiske reaksjoner (oftest milde, alvorlige reaksjoner er sjeldne)
  • Serumsykeliknende reaksjoner er rapportert (sjelden og nesten bare ved revaksinasjon)
  • Polyradikulitt av type Guillain-Barré (meget sjelden)

Preeksponeringsvaksinasjon

Hvem er preeksponeringsvaksinasjon (vaksinasjon før smitteeksponering) aktuelt for?

  • Laboratoriepersonell som risikerer å håndtere prøvemateriale fra rabies smittede pattedyr eller mennesker
  • Personer som i sitt arbeid har hyppig/langvarig/nær kontakt med importerte pattedyr
  • Personer som hyppig håndterer og kommer i nær kontakt med flaggermus med risiko for bitt hvor som helst i verden – også i Norge
  • Personer som skal besøke flaggermushuler med høy tetthet av flaggermus og risiko for å inhalere støv fra flaggermusekskrementer
  • Besøkende og fastboende på Svalbard som kan komme i direkte kontakt med ville pattedyr
  • Personer med risiko for kontakt med rabide pattedyr under arbeid eller studier i utlandet (for eksempel veterinærer, zoologer, fangstmenn)
  • Personer som skal bo eller reise i rabiesendemiske områder hvor medisinsk behandling ikke er raskt tilgjengelig, kan vurdere å vaksinere seg før de reiser
  • Barn som skal bo eller reise i rabiesendemiske områder hvor de kan komme i kontakt med smitteførende pattedyrdyr uten at foreldrene får kjennskap til det
  • Helsepersonell som kommer i nær kontakt med rabiespasienter
  • Personell som i jobbsammenheng er stasjonert i rabiesendemiske områder.

Kontraindikasjoner mot preeksponeringsvaksinasjon

  • Alvorlig reaksjon på tidligere dose av samme vaksine. Det kan likevel være aktuelt å gi vaksinen under utvidet beredskap
  • Kjent allergi mot innholdsstoffer i vaksinen
  • Akutt infeksjonssykdom med feber over 38 °C

Graviditet

Preeksponeringsvaksinasjon av gravide bør bare utføres etter en nøye nytte/risikovurdering (2). Som hovedregel frarådes vaksinasjon i 1. trimester hvis utsettelse vurderes som forsvarlig, men det er vist at gravide respondere godt på rabiesvaksine (3). Se også 1.08 Vaksinasjon i ulike livsfaser.

Anbefalt regime for preeksponeringsvaksinasjon

Vaksinasjonen består av tre doser med intervall på minst 1 uke mellom første og andre dose og helst 3 uker eller mer mellom andre og tredje dose. Absolutt minimumsintervall mellom andre og tredje dose er 14 dager. Det er samme dosestørrelse for alle aldersgrupper. Vaksinen settes i.m. i deltoidregionen (anterolateralt i låret hos barn under 1-2 år). Injeksjon i glutealregionen kan resultere i dårligere antistoffrespons.

Ved intrakutan injeksjon av 0,1 ml vaksine etter samme tidsskjema er det oppnådd tilfredsstillende respons, men lavere antistoffnivåer enn når vaksinen gis intramuskulært. Responsen på rabiesvaksine gitt intrakutant kan reduseres til under beskyttende nivå ved samtidig bruk av klorokin (3) eller hvis vaksinen ved en feil settes subkutant. Intrakutan vaksinasjon kan derfor bare anbefales vaksinatører med betydelig praktisk erfaring. Det kan være aktuelt hvis flere personer vaksineres samtidig (anbrutt hetteglass/sprøyte må brukes samme dag). Hvis intrakutan vaksinasjon velges, anbefales antistoffmåling 1–2 måneder etter siste dose.

Ulike doseringsregimer har vært og er i bruk i ulike deler av verden. WHO anbefaler at alle cellekulturvaksiner før godkjenning bør ha dokumentert beskyttende effekt og gi langtidsbeskyttelse etter preeksponeringsvaksinasjon med fulle vaksinedoser på dag 0, 7 og 21–28.

Varighet av beskyttelse og behov for boosterdoser

Preeksponeringsvaksinasjon gir delvis beskyttelse mot sykdom i mange år (4). Likevel må den alltid følges opp med tilleggsdoser etter smitteeksponering. Korrekt utført posteksponeringsvaksinasjon som begynner det døgnet eksponering skjer, gir full beskyttelse mot sykdommen (5, 6). Forsinket start av posteksponeringsprofylakse kan medføre manglende effekt.

Etter fullført grunnvaksinering mot rabies med tre doser av en cellekulturvaksine er det ikke nødvendig med kontroll av antistoffnivå eller boosterdose for de som tilhører eksponeringskategori 3 (Tabell 1) Boosterdoser anbefales imidlertid for personer som tilhører eksponeringskategori 1 og 2 (Tabell 1). For å unngå bivirkninger som resultat av overvaksinering, anbefales i slike tilfeller antistoffundersøkelse henholdsvis 6 måneder eller 2 år etter basisvaksinasjon avhengig av eksponeringskategori (Tabell 1). En enkelt boosterdose anbefales når antistofftiteret er under 0,5 IU/ml, som er grensen for sikkert beskyttende nivå. Senere kan intervallene for antistoffundersøkelse og boosterdose forlenges etter individuell vurdering. 

Antistoffundersøkelser utføres ved Folkhälsomyndigheten i Sverige:

Tabell 1: Rabies preeksponeringsvaksinasjon

Eksponerings-
kategori

Hva
innebærer risikoen?

Eksempler
på personer som kan ha økt risiko

Anbefalt
preeksponeringsvaksinasjon

1

Kontinuerlig risiko for smitteeksponering, som vanligvis ikke kan oppdages under vanlig arbeid i laboratoriet.

  • Forskere som jobber med rabies i laboratorium

  • Grunnvaksinering

  • Serologisk testing hver 6. måned, intervallene kan senere forlenges etter individuell vurdering

  • Boostervaksinering hvis antistoff nivå er under 0,5 IU/ml

2

Eksponering skjer vanligvis tilfeldig, og kilden er vanligvis kjent.

  • Arbeidstakere i BSL3 laboratorier hvor rabiesmistenkte pattedyr/mennesker obduseres (patologer, ingeniører, forskere, rengjøringspersonale)

  • Fangstfolk på Svalbard

  • Veterinærer eller andre som regelmessig håndterer pattedyr som kan ha høyere risiko for å være smittet med rabies (karantenestasjoner, flaggermus)

  • Grunnvaksinering

  • Serologisk testing hvert 2. år, intervallene kan senere forlenges etter individuell vurdering

  • Boostervaksinering hvis antistoffnivå er under 0,5 IU/ml

3

Tilfeldig
eksponering og kjent kilde.

  • Veterinærer, veterinærstudenter og personer som regelmessig håndterer pattedyr (unntatt de som allerede er inkludert i kategori 2) som kan være smittet med rabies i områder hvor rabies er uvanlig (fastlands-Norge)

  • Opphold eller reise i rabies-endemiske områder med begrenset tilgang til medisinsk hjelp og immunglobulin

  • Grunnvaksinering

  • Ingen rutinemessig serologi eller booster vaksinasjon

 

Spesifikt rabiesimmunglobulin

Humant rabiesimmunglobulin (HRIG) er produsert av plasma fra blodgivere som er im­munisert med rabiesvaksine. Hver plasmaenhet er testet og funnet fri for indikato­rer på hepatitt B-virus, hepatitt C-virus og hiv. Rabies immunglobulin doseres etter kroppsvekt. Det gis kort tid etter rabiessmitte, først og fremst for å nøytralisere rabiesvirus som kan være deponert i vevet ved eksponering (3), men også for å gi beskyt­telse den første uken inntil vaksinen gir effekt. Immunglobulin kan gis inntil 5-7 dager etter første vaksinasjon, men da blir effekten dårligere (7).

Indikasjoner for rabiesimmunglobulin

  • Etter mulig rabieseksponering hos uvaksinert person
  • Etter mulig rabieseksponering hos vaksinerte personer med betydelig svekket immunrespons
  • Bruk av immunglobulin er særlig viktig ved skader som gir kort inkubasjonstid (hode, hals, hender og hos små barn).
  • Generelt anbefales det å gi HRIG samtidig med første vaksinedose selv om posteksponeringsprofylaksen begynner forsinket

Kontraindikasjoner mot rabiesimmunglobulin

  • Ingen, da preparatet gis fordi personen antas å være smittet med et dødelig virus

Graviditet

  • Graviditet utgjør ingen kontraindikasjon mot immunglobulin

Bivirkninger

  • Smerter på stikkstedet
  • Feber og uvelfølelse (sjelden)

Posteksponeringsprofylakse

Hovedbudskap

Mulig eksponering for rabiessmitte er en nødssituasjon og behandlingen må påbegynnes snarest mulig og uten forsinkelse.

  • Sårbehandling og posteksponeringsprofylaksen må ikke forsinkes av at det mistenkte rabide dyret skal observeres eller at laboratoriediagnose ikke er klar.
  • Graviditet eller alder er aldri kontraindikasjoner mot posteksponeringsprofylakse eller bruk av immunglobulin.
  • Bruk av immunglobulin er særlig viktig ved skader som gir kort inkubasjonstid (hode, hals, hender).
  • Ikke utsett første vaksinasjon i påvente av immunglobulin dersom immunglobulin ikke er umiddelbart tilgjengelig. Immunglobulin kan gis etter første vaksinasjon
  • Det er viktig å skaffe mest mulig informasjon om det aktuelle dyret, om mulig fange det og enten holde det under observasjon eller avlive dyret og sende hodet til veterinærpatologisk undersøkelse.
  • Rabiesinfiserte hunder og katter dør få dager etter utvikling av symptomer. Dersom hunden eller katten ikke har vist symptomer på rabies innen 10 dager etter mistenkt smitteoverføring, kan vaksinasjonen avbrytes.
  • Rabies kan ha en svært lang inkubasjonstid (opptil et år eller mer) og det er derfor indisert å behandle med rabiesimmunglobulin og vaksine selv om det er gått måneder etter et bitt.

Bruk av immunglobulin og vaksine som posteksponeringsprofylakse skal vurderes, godkjennes og utleveres av Folkehelseinstituttet (7), se avsnittet «Bestilling og utlevering av rabiesvaksine og rabiesimmunglobulin.»

Indikasjoner for posteksponeringsprofylakse (behandling etter mulig smitte)

  • Bitt, klor eller slikk på slimhinne eller skadet hud av potensielt smitteførende pattedyr i områder der rabies forekommer.
  • Bitt, klor eller slikk på slimhinne eller skadet hud ved kontakt med flaggermus hvor som helst i verden, også i Norge.

Berøring eller mating av dyret eller slikk fra dyret på hel hud vurderes ikke som eksponering. Det er ikke nødvendig å igangsette posteksponeringsprofylakse mot rabies etter bitt av hund eller andre pattedyr i områder hvor rabies ikke er rapportert hos pattedyr de senere årene (se oppdatert tabell over land og områder hvor det IKKE er risiko for rabiessmitte). Det er imidlertid alltid viktig å vurdere potensiell risiko dersom hunden nylig er importert fra et område hvor rabies er endemisk.

Det har aldri vært vist overføring av rabies fra en rabiessyk person til helsearbeidere eller nærkontakter. Likevel kan det i enkelte tilfeller være indisert å gi posteksponeringsprofylakse til helsearbeidere eller andre som har hatt svært nær kontakt med en mistenkt rabiessyk.  

Anbefalt regime for posteksponeringsprofylakse

Sårbehandling

  • Såret rengjøres grundig og så raskt som mulig (helst i løpet av minutter) med såpe og rikelig, helst rennende, vann. Obs: Bruk ikke desinfeksjonsmiddel og såpe samtidig, de kan inaktivere hverandre.

Lokalt helsevesen kontaktes snarest for å vurdere og evt. igangsettes posteksponeringsprofylakse. Behandling med vaksine og eventuelt spesifikt immunglobulin (avhengig av tidligere vaksinasjonsstatus) påbegynnes så fort som mulig, helst umiddelbart (1, 5, 6)

Posteksponeringsprofylakse av tidligere uvaksinerte:

  • Én dose rabiesvaksine i.m. i deltoidmuskelen på dag 0, 3, 7, 14 og 30 (i alt fem doser), samme dosestørrelse for alle aldersgrupper. Vaksinen settes i.m. i deltoidregionen (anterolateralt i låret hos barn under 1-2 år). Injeksjon i glutealregionen kan resultere i dårligere antistoffrespons.
  • Humant rabiesimmunglobulin settes samtidig med første vaksinedose (se Spesifikt rabiesimmunglobulin). Dersom rabies immunglobulin ikke er tilgjengelig når første vaksinedose gis, kan immunglobulin gis senere.
  • Etter 7 dager har rabiesimmunglobulin ingen tilleggseffekt hos immunfriske personer som har fulgt anbefalt vaksinasjonsregime for posteksponeringsprofylakse.

Anbefalt doseringsregime for rabiesimmunglobulin

Humant rabiesimmunglobulin gis så snart som mulig etter smitteeksponering, fortrinnsvis samme dag og samtidig med første vaksinedose (7). Anbefalt dose er 20 I.E. pr. kg kroppsvekt, se for øvrig pakningsvedlegget. Minst halvparten av den beregnede dosen infiltreres i og rundt såret/sårene. Hvis tilstrekkelig infiltrasjon rundt sårene ikke kan oppnås med den aktuelle dosen, kan immunglobulin blandes med saltvann for å oppnå effektiv infiltrasjon rundt sårene (5, 8, 9)(6, 9, 10). Det som evt. er igjen av dosen, settes intramuskulært i en annen ekstremitet enn der vaksinen ble injisert.

Posteksponeringsprofylakse av tidligere grunnvaksinerte:

  • Én dose rabiesvaksine i.m. i deltoidmuskelen på dag 0 og 3 (i alt to doser).
  • Immunglobulin er ikke indisert for personer med normal immunitet.
  • Ved betydelig svekket immunrespons bør antall vaksinedoser og eventuelt behov for immunglobulin vurderes individuelt, eventuelt etter kontakt med Folkehelseinstituttet. Her kan det være aktuelt med flere doser vaksine og immunglobulin avhengig av grad av immunsvikt.

Tabell 2: Rabies posteksponeringsprofylakse 

Vaksinasjons- status

Intervensjon

Regime

Kommentarer

Uvaksinert

Rengjøring av såret

Så raskt som mulig (helst i løpet av minutter).

Bruk såpe og rikelig rennende vann.

Vaksine

Én dose på dag 0, 3, 7, 14 og 30 (i alt fem doser).

I.m. i deltoidmuskelen hos person over 1-2 år, anterolateralt i låret på barn under 1-2 år.

Humant rabies-immunglobulin (HRIG)

Så snart som mulig etter smitteeksponering, fortrinnsvis samme dag og samtidig med første vaksinedose.

Dersom rabies immunglobulin ikke er tilgjengelig når første vaksinedose gis, kan immunglobulin fortsatt gis inntil det har gått syv dager etter første vaksinedose.

Anbefalt dose er 20 I.E. pr. kg kroppsvekt, se for øvrig pakningsvedlegget. Minst halvparten av den beregnede dosen infiltreres i og rundt såret/sårene.

Det som evt. er igjen av dosen, settes intramuskulært i en annen ekstremitet enn der vaksinen ble injisert.

Tidligere grunn-vaksinert

Rengjøring av såret

Så raskt som mulig (helst i løpet av minutter).

Såpe og rikelig med rennende vann.

Vaksine

Én dose på dag 0 og 3 (i alt to doser), individuell vurdering til personer med betydelig nedsatt immunrespons.

I.m. i deltoidmuskelen hos person over 1-2 år, anterolateralt i låret på barn under 1-2 år.

Humant rabies-immunglobulin (HRIG)

Ikke indisert hos personer med normal immunrespons. Individuell vurdering til personer med betydelig nedsatt immunrespons.

 

Bestilling og utlevering av rabiesvaksine og rabiesimmunglobulin

Vaksine og immunglobulin til posteksponeringsprofylakse bør rekvireres per telefon, se 1.02 Om vaksinasjonsvirksomhet.

  • Kontakt Folkehelseinstituttet på 21 07 70 00 i åpningstiden, si at det gjelder øyeblikkelig hjelp og posteksponeringsprofylakse. Be om å få snakke med farmasøyt ved avdeling for vaksine, eller
  • Smittevernvakta for helsepersonell på 21 07 63 48 utenfor Folkehelseinstituttets åpningstid.

Rabiesvaksine og rabiesimmunglobulin til posteksponeringsprofylakse dekkes av Folketrygden etter bestemmelsene i Forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr § 4, punkt 3, og utleveres på blå resept. Det er ingen refusjonsordning for rabiesvaksine gitt som preeksponeringsprofylakse.

Preparater og priser blir kontinuerlig oppdatert i Vaksinepreparater og priser .

Referanser

1.WHO position paper. Rabies vaccines. Weekly Epidemiological Record. 2010;85(32):309-20.

2. Chutivongse S, Wilde H, Benjavongkulchai M, Chomchey P, Punthawong S. Postexposure rabies vaccination during pregnancy: effect on 202 women and their infants. ClinInfectDis. 1995;20(4):818-20.

3. Briggs DJ. The immunological basis for immunization. Rabies. wwwwhoint [Internet]. 2011 5/2/2013. Available from: http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501088_eng.pdf

http://www.who.int/immunization/documents/immunological_basis_series/en/index.html.

4. Kositprapa C, Limsuwun K, Wilde H, Jaijaroensup W, Saikasem A, Khawplod P, et al. Immune response to simulated postexposure rabies booster vaccinations in volunteers who received preexposure vaccinations. ClinInfectDis. 1997;25(3):614-6.

5. Wilde H, Choomkasien P, Hemachudha T, Supich C, Chutivongse S. Failure of rabies postexposure treatment in Thailand. Vaccine. 1989;7(1):49-52.

6. Wilde H, Sirikawin S, Sabcharoen A, Kingnate D, Tantawichien T, Harischandra PA, et al. Failure of postexposure treatment of rabies in children. ClinInfectDis. 1996;22(2):228-32.

7. Khawplod P, Wilde H, Chomchey P, Benjavongkulchai M, Yenmuang W, Chaiyabutr N, et al. What is an acceptable delay in rabies immune globulin administration when vaccine alone had been given previously? Vaccine. 1996;14(5):389-91.

8. Chomchay P, Khawplod P, Wilde H. Neutralizing antibodies to rabies following injection of rabies immune globulin into gluteal fat or deltoid muscle. JTravelMed. 2000;7(4):187-8.

9. Wilde H, Khawplot P, Benjavongkulchai M, Sitprija V. Method of administration of rabies immune globulin. Vaccine. 1994;12(12):1150-1.

Relaterte saker

Eksterne lenker