Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv
Vaksinasjonsveilederen

Hepatitt A-vaksine og normalt immunglobulin- veileder for helsepersonell

Hopp til innhold

Hepatitt A-sykdom

Hepatitt A-virus (HAV) forårsaker akutt leverbetennelse. Sykdommen ble tidligere kalt epidemisk gulsott eller infeksiøs hepatitt. Mennesket er eneste reservoar for viruset. Smittemåten er vanligvis fekal-oral. Smitte skjer vanligvis via forurenset drikkevann eller mat (salater, frukt, annen rå mat) eller ved indirekte kontakt. Det er også mulighet for blodsmitte i den perioden virus kan påvises i blodet (fra 3-4 uker før, til 4-5 uker etter sykdomsdebut) [1], og seksuell smitte kan forekomme. Inkubasjonstiden er 15 til 50 dager, vanligvis omkring 4 uker.

Før og under 2. verdenskrig var hepatitt A vanlig i Norge. Forekomsten av hepatitt A er nå spesielt høy i Afrika, Sør-Amerika, Midtøsten og store deler av Asia [2]. Der er det vanlig å gjennomgå hepatitt A i tidlig barnealder. Sykdommen begynner med milde allmenn­symptomer, fulgt av en ikterisk fase med mørk urin, lys avføring, apetittløshet og tydelig gul pasient. Virusutskillelsen er høyest siste uke før den ikteriske fasen og faller fort de første ukene etter sykdomsdebut. Barn under ca. 7 år får sjelden ikterus og oftest kortvarig sykdomsforløp med milde eller moderate symptomer, eller asymptomatisk infeksjon. Større barn og voksne får oftere uttalt sykdom og må regne med en rekonvalesensperiode på flere uker til måneder. Dødeligheten er lav, men stiger noe med høyere alder og ved samtidig leversykdom av annen årsak [3]. Infeksjonen fører ikke til kronisk sykdom eller bærertilstand. Gjennom­gått infeksjon gir livsvarig immunitet.

Les mer om Hepatitt A - veileder for helsepersonell.

Hepatitt A-vaksiner

Vaksine mot hepatitt A har vært tilgjengelig i Norge siden 1992 og ble de første årene gitt i et tredoseprogram. Fra ca. 1996 ble dosestørrelsen doblet og todoseprogram innført. I Norge er nå to vaksineprodukter tilgjengelig (Havrix og Vaqta). Begge inneholder hepatitt A-virus dyrket i cellekultur av humane, diploide celler (MRC-5), inaktivert med formalin og bundet til adjuvans. Antigeninnholdet er angitt i ulike måleenheter for de to vaksinene. Begge vaksinene gir minst  95 % beskyt­telse mot sykdom.

I Kina produseres levende, svekket hepatitt A-vaksine som også er tilgjengelig i flere andre land [4]. Den levende svekkede vaksinen er ikke tilgjengelig i vår del av verden. 

Hepatitt A-vaksinene har ATC-kode J07BC02 og SYSVAK-kode HEP02. Fullstendig preparatomtale (SPC) finnes ved søk på vaksinens produktnavn eller ATC-kode på www.legemiddelsok.no

Indikasjoner

Hepatitt A-vaksine kan gis fra alder 1 år.

  • Reise til områder der hepatitt A er endemisk
  • Særlig smitteutsatte personer (stoffmisbrukere) [5]
  • Visse sykdommer eller tilstander som medfører økt risiko for hepatitt A eller dens konsekvenser [5] (se Bestilling og utlevering av hepatitt A-vaksine og normalt immunglobulin nedenfor)
  • Særlig smitteutsatte personer ved større utbrudd i Norge [5]
  • Smitteeksponering i løpet av de siste 7 dager [5] (se avsnittet Posteksponeringsprofylakse for personer 1-40 år).

Utenlandsreiser er den vanligste indikasjonen. Vaksinasjon er særlig indisert for personer som skal oppholde seg i endemisk område i mer enn et par uker eller besøke endemisk område gjentatte ganger.

Selv om små barn ofte får kortvarig og lett sykdom, anbefales det å beskytte dem mot hepatitt A. Det er særlig viktig ved kortvarige utenlandsreiser til høyendemiske områder, fordi de kan få subklinisk hepatitt A-infeksjon og bli smittekilder i nærmiljøet etter hjemkomst.  Barn under 1 år kan ikke få denne vaksinen, derfor bør barnas reisefølge og kanskje også øvrige familie vaksineres.  

Kontraindikasjoner

  • Kjent allergi mot innholdsstoffer i vaksinen
  • Alvorlig reaksjon på tidligere vaksinedose
  • Akutt infeksjonssykdom med feber over 38 °C
  • Alder under 1 år fordi sikkerhet og effekt ikke er dokumentert hos så små barn

Graviditet

Det er ikke holdepunkter for at vaksinen er skadelig for gravide kvinner eller ufødte barn, men det er ikke gjort systematiske studier av hepatitt A-vaksine til gravide. Gravide bør unngå sykdommen. Inaktivert hepatitt A-vaksine bør vurderes for gravide med risiko å smittes med hepatitt A [4]. Se også 1.8.2 Kvinner, svangerskap og amming.

Bivirkninger til hepatitt A-vaksine

Bivirkninger til ikke-levende vaksiner pleier å begynne i løpet av 1-2 døgn etter vaksinasjon.

  • Rødhet, ømhet og hevelse på injeksjonsstedet (hos mindre enn 10 %)
  • Hodepine, uvelhetsfølelse, slapphet, feber, kvalme og manglende appetitt (hos mindre enn 10 %). Slike bivirkninger er kortvarige. 

Anbefalt vaksinasjonsregime

For beskyttelse mot hepatitt A trengs én dose ren hepatitt A-vaksine. Vaksinen settes intramuskulært.  Dosestørrelse for alder varierer mellom vaksineproduktene, se pakningsvedlegg. Bare for det ene vaksineproduktet er barnedose tilgjengelig i Norge. For begge vaksinene er barnedose halvdelen av en voksendose.

Den første dosen er basisvaksinasjon og gir beskyttelse minst et års tid. For å sikre langvarig beskyttel­se gis andre dose (boosterdose) tidligst etter 6 måneder. HIV-positive personer vil vanligvis respondere bra på vaksinen, og de bør få neste dose etter 6 måneder.

Grunnimmunisering med én av vaksinene kan etterfølges av boosterdose med en annen [4]. Det er ikke etablert noe maksimumsintervall mellom 1. og 2. dose [6;7]. Noen studier har vist god boostereffekt av neste dose selv ved intervall på mer enn 10 år mellom 1. og 2. dose ren hepatitt A-vaksine [4]. Ingen av vaksinene er godkjent for bruk til barn under 1 år. 

Varighet av beskyttelsen av hepatitt A-vaksine og behov for boosterdoser

Beskyttelse oppnås hos ca. 95 % av de vaksinerte innen 2-4 uker etter basisvaksinasjon med én dose hepatitt A-vaksine. De fleste studiene er gjort med friske deltakere i alderen 18 - 40 år, og det er lite data for personer over 60 år.  Laveste beskyttende antistoffnivå er ikke kjent [3]. Grunnimmunisering med én av vaksinene kan etterfølges av boosterdose med en annen [4]. Etter fullvaksinering med 2 doser hepatitt A-vaksine varer beskyttelsen i flere tiår [4]. Det er foreløpig ikke avklart om det kan være behov for boosterdose etter noen tiår eller om beskyttelsen er livsvarig [4;8].

Hepatitt A+B-vaksine

Kombinasjonsvaksine mot hepatitt A+B ble tilgjengelig i 1999. Antigeninnholdet i en dose hepatitt A+B-vaksine tilsvarer ½  dose hepatitt A-vaksine og 1 dose hepatitt B-vaksine.

Hepatitt A+B-vaksine har ATC-kode J07BC20. SYSVAK-koden er HEP20. Fullstendig preparatomtale (SPC) finnes ved søk på vaksinens produktnavn eller ATC-kode på www.legemiddelsok.no

Indikasjoner

Hepatitt A+B-vaksine kan gis fra alder 1 år.

  • Reise til områder der både hepatitt A og hepatitt B er endemisk (se også 2.6.2 Hepatitt B-vaksine)
  • Særlig smitteutsatte personer som har behov for både hepatitt A- og hepatitt B-vaksine [5]
  • Visse sykdommer eller tilstander som medfører økt risiko for både hepatitt A og hepatitt B eller alvorlige konsekvenser av sykdommene i tilfelle smitte [5] (se Bestilling og utlevering av hepatitt A-vaksine og normalt immunglobulin)

Kontraindikasjoner

  • Kjent allergi mot innholdsstoffer i vaksinen
  • Alvorlig reaksjon på tidligere vaksinedose
  • Akutt infeksjonssykdom med feber over 38 °C
  • Alder under 1 år fordi sikkerhet og effekt ikke er dokumentert hos så små barn

HIV-positive personer vil vanligvis respondere på vaksinen.

Graviditet

Hvis en gravid kvinne skulle ha behov for vaksinasjon mot både hepatitt A- og hepatitt B, blir vurderingen den samme som for hver av enkeltvaksinene. Se kapitlene om enkeltvaksinene og 1.8.2 Kvinner, svangerskap og amming.

Anbefalt vaksinasjonsregime

Fullvaksinasjon består av 3 doser intramuskulært. Minimumsintervall mellom 1. og 2. dose er 4 uker, minimumsintervall mellom 2. og 3. dose er 5 måneder. Beskyttelse mot hepatitt A inntrer ikke før 1-2 uker etter 2. dose av kombinasjonsvaksinen. Det har sammenheng med lavere dose hepatitt A-antigen i kombinasjonsvaksine enn i ren hepatitt A-vaksine. Dose nr. 3 sikrer langtidsbeskyttelse. I sjeldne tilfeller med tidsnød når det gjelder hepatitt B-vaksinekomponenten, kan det være aktuelt med tre doser (dag 0, 7 og 21). Det gir like god antistoffrespons som to doser med 4 ukers intervall, og responsen kommer raskere, men det kreves en fjerde dose etter ett års tid.

Varighet av beskyttelsen etter hepatitt A+B-vaksinasjon og behov for boosterdoser

Beskyttelse oppnås hos mer enn 95 % av de vaksinerte 1-2 uker etter basisvaksinasjon med to doser hepatitt A+B kombinasjonsvaksine. Etter fullvaksinering med 3 doser hepatitt A+B-vaksine varer beskyttelsen mot hepatitt A i flere tiår [4]. 

Normalt immunglobulin

Normalt immunglobulin (gammaglobulin) med høyt innhold av hepatitt A-antistoff var tdligere det eneste tilgjengelige profylak­tiske legemidlet mot hepatitt A. Immunglobulinet produseres av humant plasma. Hver plasmaenhet er testet og funnet fri for indikatorer på hepatitt B-virus, hepatitt C-virus og hiv.

Preeksponeringsprofylakse med immunglobulin

Normalt immunglobulin gir beskyttelse mot hepatitt A i et begren­set tidsrom og kan være et alternativ for reisende som ikke ventes å ha effekt av hepatitt A-vaksine eller som skal besøke høy­ende­misk område en eneste gang i livet. Hepatitt A-vaksine anbefales som et bedre alternativ i de aller fleste tilfeller. Standarddose immunglobulin på 0,02 ml/per kg legemsvekt (2 ml til voksne) gir vanligvis tilfredsstillende beskyttelse i 1-2 måneder. Ved dobbel dose varer beskyttelsen noe lenger. [4]. Normalt immunglobulin bør gis kort tid før avreise.

Indikasjoner for hepatitt A-profylakse med normalt immunglobulin

  • Sykdom eller tilstand som medfører manglende effekt av vaksine

Kontraindikasjoner mot normalt immunglobulin

  • Ingen

Graviditet utgjør ikke kontraindikasjon mot immunglobuliner.

Bivirkninger til normalt immunglobulin

  • Rødhet, ømhet og hevelse på injeksjonsstedet
  • Feber og frysninger første døgn etter vaksinasjon (sjelden)
  • Eksantem, kløe og anafylaktisk sjokk (meget sjelden)

Administrasjon av immunglobuliner til pasienter med alvorlig hypogammaglobulinemi eller IgA-mangel bør skje under god allergiberedskap. Anafy­laktiske reaksjoner er rapportert hos slike pasienter, spesielt når alvorlig hypogam­maglobulinemi opptrer sammen med pernisiøs anemi.

Posteksponeringsprofylakse

Posteksponeringsvaksinasjon for personer 1-40 år innen 1 uke etter eksponering

For eksponerte i aldersgruppen 1- 40 år kan én dose monovalent hepatitt-A vaksine benyttes første uke etter eksponering [4;9-11]. Også den andre uken etter smitteeksponering har posteksponeringsvaksinasjon effekt, men den avtar gradvis. Vellykket posteksponeringsprofylakse med vaksine gir langvarig beskyttelse mot sykdommen.

Dette alternativet bør ikke benyttes til personer som er immunsupprimerte, personer med kronisk leversykdom  eller med andre tilstander som gjør dem mer utsatt for alvorlig forløp av hepatitt A. Det bør heller ikke benyttes til personer over 40 år, siden respons på vaksinen er mer usikker etter den alderen.  Eksponerte personer i disse gruppene skal gis normalt immunglobulin, se neste avsnitt. 

Posteksponeringsprofylakse med normalt immunglobulin

Normalt immunglobulin gir beskyttelse mot hepatitt A i løpet av få timer etter at det er injisert og hindrer sykdom i ca. 80 % av tilfellene hvis det injiseres innen 14 dager etter smitteeksponering [4]. Inkubasjonstiden for hepatitt A er 15-50 dager. Beskyttelsen er høyere jo tidligere i inkubasjonsfasen normalt immunglobulin gis. Sent i inkubasjonsfasen vil normalt immunglobulin ofte bare mildne sykdomsforløpet.  Dersom eksponering har foregått over lengre tid, kan normalt immunglobulin gis til smittekontaktene inntil to uker etter at indekspasienten ble syk. Dersom det har gått mer enn 2 uker siden siste kontakt med den smitteførende personen, er det ikke sannsynlig at immunglobulin kan forhindre infeksjon og sykdom.

Anbefalt dosering av immunglobulin som profylakse mot hepatitt A til nærkontakt ved sykdomstilfelle: 0,02-0,04 ml/kg injiseres intramuskulært.

Bestilling og utlevering av hepatitt A-vaksine og normalt immunglobulin

Normalt immunglobulin med høyt innhold av hepatitt A-antistoff har ikke markedsføringstillatelse i Norge, og må derfor bestilles på spesielt godkjenningsfritak.

Hepatitt A-vaksine på visse indikasjoner og normalt immunglobulin til nærkontakter ved sykdomstilfeller refunderes av Folketrygden [5].

Tabell: Betalingsordning for hepatitt A-vaksine på visse indikasjoner
IndikasjonBetalingsordning

Reise til områder der hepatitt A er endemisk

 

Ingen refusjonsordning. Betales av den enkelte

Særlig smitteutsatte personer (stoffmisbrukere)

Blå resept § 4 [5]

Personer med visse sykdommer eller tilstander som gjør dem mer utsatt for hepatitt A eller dens konsekvenser 

  • personer med økt blødningstendens som krever hyppig behandling med blod eller blodprodukter
  • personer med kronisk leversykdom

Blå resept § 4 [5]

Særlig smitteutsatte personer ved større utbrudd i Norge. Målgruppe for vaksinasjon bestemmes av smittevernansvarlig kommunelege i samarbeid med Folkehelseinstituttet.

Blå resept § 4 [5]

Etter smitteeksponering i løpet av de siste 7 dager (gjelder bare immunfriske eksponerte i aldersgruppen 1- 40 år)

Blå resept § 4 [5]

Vaksine og immunglobulin på blå resept rekvireres fra og utleveres av Folkehelseinstituttet, som foretar en nærmere vurdering av om indikasjonen i det enkelte tilfelle er i samsvar med regelverket. Det er ingen refusjonsordning for andre.

Preparater og priser blir kontinuerlig oppdatert i Vaksinepreparater og priser

Referanser

  1. Grinde B, Stene-Johansen K, Sharma B, Hoel T, Jensenius M, Skaug K. Characterisation of an epidemic of hepatitis A virus involving intravenous drug abusers--infection by needle sharing? J Med Virol 1997 Sep;53(1):69-75.
  2. WHO. Vaccine-preventable diseases and vaccines. International travel and health. 2012 ed. Geneve, World Health Organization, 2012: p. 82-143.
  3. Shouval D. The immunological basis for immunization. Hepatitis A. www who int 2011 February(Module 18)Available from: URL: http://www.who.int/immunization/documents/immunological_basis_series/en/index.html
  4. WHO position paper. Hepatitis A vaccines - June 2012. Wkly Epidemiol Rec 2012 July 1387(28-29):261-276. Available from: URL: http://www.who.int/wer/2012/wer8728_29.pdf
  5. Helse- og omsorgsdepartementet. Retningslinljer for immunisering mot hepatitt A og B som refunderes av Folketrygden, rundskriv I-2/2011. http://www.regjeringen.no
  6. 2011 June 6 [cited 2012 Jul 16];(I-2/2011)Available from: URL: http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/dok/rundskriv/2011/i-22011-endrede-retningslinljer-for-immu.html?id=647468
  7. Iwarson S, Lindh M, Widerstrom L. Excellent booster response 4-6 y after a single primary dose of an inactivated hepatitis A vaccine. Scand J Infect Dis 2002;34(2):110-1.
  8. Van Herck K, Van Damme P, Lievens M, Stoffel M. Hepatitis A vaccine: indirect evidence of immune memory 12 years after the primary course. J Med Virol 2004 Feb;72(2):194-6.
  9. Van Damme P, Banatvala J, Fay O, et al. Hepatitis A booster vaccination: is there a need? Lancet 2003 Sep 27;362(9389):1065-71.
  10. Taliani G, Gaeta GB. Hepatitis A: post-exposure prophylaxis. Vaccine 2003 Jun 2;21(19-20):2234-7.
  11. Victor JC, Monto AS, Surdina TY, et al. Hepatitis A Vaccine versus Immune Globulin for Postexposure Prophylaxis. N Engl J Med 2007 Oct 25;357(17):1685-94.
  12. Whelan J, Sonder GJ, Bovee L, Speksnijder A, van den Hoek A. Evaluation of hepatitis a vaccine in post-exposure prophylaxis, the Netherlands, 2004-2012. PLoS ONE 2013;8(10):e78914.Hepatitt A-sykdom