Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv
Vaksinasjonsveilederen

10. Vaksinasjon og sykdom

Vanligvis inkluderes bare helt friske deltakere i kliniske utprøvinger av vaksiner, derfor er det begrenset kunnskap om vaksinerespons under sykdom.

Hopp til innhold

Når det er spørsmål om å gi eller ikke gi en vaksine til en person som ikke er helt frisk, må følgende spørsmål vurderes:

  • Kan vaksinen være skadelig for pasienten nå?
  • Kan vaksinen gi dårligere respons enn ellers?
  • Kan en eventuell vaksinebivirkning representere for stor belastning i tillegg til sykdommen?
  • Har pasienten ekstra stort behov for den beskyttelsen en vaksine kan gi?
  • Kan det være risikabelt å utsette vaksinasjon?
  • Kan sykdomsforløpet føre til at vaksinen kommer i vanry fordi svingninger i sykdomsforløpet mistolkes som vaksinebivirkning?

10.1 Vaksinasjon under akutt sykdom

Det er vist at banale virusinfeksjoner ikke hemmer effekten av MMR [1;2]. Likevel anbefales det å vanligvis å utsette vaksinasjon ved akutt sykdom med feber over 38 °C. Men feber er ikke noen absolutt kontraindikasjon mot vaksinasjon.

10.2 Vaksinasjon og samtidig bruk av andre legemidler

Det er få legemidler som interfererer med vaksiner, men det er viktig å være oppmerksom på de legemiddelgruppene som kan hindre effekt av vaksinen eller som medfører risiko for generalisert infeksjon med levende virus eller bakterier i vaksinen.

Antibiotika og kjemoterapeutika kan inaktivere levende bakterievaksiner. I praksis gjelder det nesten bare oral tyfoidvaksine, som kan inaktiveres av en rekke antibiotika og malariamidler. BCG inaktiveres av legemidler som virker mot tuberkulose.

Blodprodukter (blodtransfusjon, koagulasjonsfaktorinfusjon, immunglobuliner) kan nøytralisere levende virusvaksiner. Immunglobuliner bør derfor ikke gis samtidig med levende virusvaksiner som injiseres. Det bør gå minst tre måneder fra tilførsel av antistoffholdige blodprodukter til injeksjon med levende virusvaksine. Dette gjelder ikke for monoklonale antistoffer (som Synagis). Det gjelder heller ikke for rotavirusvaksinen som gis i munnen. Etter vaksinasjon med levende virusvaksine som injiseres bør det gå tre uker før tilførsel av normalt immunglobulin eller andre blodprodukter, hvis en slik utsettelse er medisinsk forsvarlig. Hvis det vurderes som nødvendig å gi en levende virusvaksine mindre enn 3 måneder etter et blodprodukt, anbefales det å gjenta vaksinasjonen senere, eller evt. undersøke serumantistoffnivået. I praksis er det ikke noe problem for gulfebervaksine, fordi blodgivere i vår del av verden har lave gulfeberantistoffnivåer.

Antikoagulasjonsmidler (warfarin) er studert i forbindelse med influensavaksinasjon for å dokumentere at vaksinasjon er effektivt og ufarlig. Det er ikke funnet noen forskjell i immunrespons eller forekomst av lokalreaksjoner på stikkstedet når s.c. og i.m. vaksinasjon sammenlignes [3]. Imidlertid er det i noen studier funnet litt endret antikoagulasjonseffekt første måneden etter influensavaksinasjon, noe som antyder at hyppigere INR-måling kan være gunstig i forbindelse med influensavaksinasjon [4;5].

Legemidler som påvirker immunsystemet (kortikosteroider, cytostatika og andre immunmodulerende legemidler) kan ha betydning for alle levende vaksiner, i det risikoen for generalisert vaksine(virus)infeksjon øker når immunsystemet svekkes. Det anbefales at vaksinasjon med levende vaksiner i størst mulig utstrekning fullføres i god tid før immunsupprimerende behandling påbegynnes. Kortikosteroider brukes til behandling av astma, reumatiske lidelser o.a. Immunforsvaret påvirkes ikke av lokale steroider, inhalasjonssterioder i moderat dose, systemiske steroider i fysiologisk dose (substitusjonsbehandling) eller systemisk behandling i mindre enn 2 uker. Immunforsvaret påvirkes av systemisk dose ≥ 2 mg/kg eller 20 mg/dag i 2 ukers tid eller mer, og av inhalasjonssterioder tilsvarende ≥ 800 µg kortison/dag. Hver pasient må vurderes individuelt.

Immunmodulerende legemidler kan også påvirke immunresponsen. Pasienter som bruker moderate steroiddoser responderer tilfredsstillende på de fleste vaksiner. Det er holdepunkter for at høyere doser kortikosteroider, cytostatika og biologiske legemidler kan føre til dårlig respons på vaksiner, men kunnskapen om det er begrenset [6-8]. Mistanke om risiko for dårlig vaksinerespons utgjør ikke kontraindikasjon mot en vaksine som er indisert.

10.3 Vaksinasjon og langvarig sykdom eller kronisk tilstand

Kroniske sykdommer med svingende forløp

Vanligvis er ikke en kronisk sykdom eller tilstand i seg selv grunn til å være tilbakeholdende med vaksiner som er indisert. Legemiddelbruk kan imidlertid utgjøre kontraindikasjon eller utsettelsesgrunn i enkelte tilfeller, se ovenfor. Ved svingende sykdomsforløp er det vanligvis pasientens behandlende lege som best kan vurdere tidspunktet for vaksinasjon i forhold til sykdomsaktiviteten.

Blødersykdom (hemofili)

Som hovedregel bør ikke vaksiner injiseres intramuskulært, fordi det medfører risiko for store blødninger i muskulatur. For hepatittvaksiner og rabiesvaksine, som kan ha dårlig effekt ved s.c. injeksjon, anbefales serumantistoffundersøkelse minst 4 uker etter fullført vaksinasjon for å vurdere behovet for ekstra vaksinedoser. Hepatitt A-vaksine, hepatitt B-vaksine og hepatitt A+B kombinasjonsvaksine dekkes av Folketrygden til pasienter med tilstander som gir økt blødningstendens og som hyppig krever behandling med blod eller blodprodukter. Vaksinene rekvireres fra Folkehelseinstituttet på blå resept.

Nevrologisk sykdom som ikke er ferdig utredet

Spesielt hvis det er mistanke om progredierende lidelse kan det være hensiktsmessig å utsette vaksinasjon til tilstanden er bedre kartlagt. Det er helsestasjonslegen som har ansvar for å vurdere om barnevaksiner skal gis etter vanlig program eller utsettes. Det er uhyre sjelden aktuelt å utelate en vaksine eller vaksinekomponent som inngår i det anbefalte barnevaksinasjonsprogrammet.

Nyresvikt

Hepatitt B-vaksine er indisert pga. økt smitterisiko i forbindelse med hemodialyse. Fordi personer med nyresvikt vanligvis responderer dårlig på vaksiner, anbefales firedoseregime, og det kan være aktuelt med dobbel dosestørrelse, se preparatomtaler på www.legemiddelverket.no eller i Felleskatalogen. For personer 15 år og eldre med nyresvikt anbefales vaksinen Fendrix i firedoseregime. Hepatitt B-vaksine dekkes av Folketrygden og rekvireres fra Folkehelseinstituttet på blå resept for denne pasientgruppen. Pasienter med nyresvikt anbefales influensa- og pneumokokkvaksinasjon.

Kronisk leversykdom

Ved kronisk leversykdom bør hepatitter unngås. Både enkeltkomponentvaksinene og kombinasjonsvaksine mot hepatitt A og B dekkes av Folketrygden og rekvireres fra Folkehelseinstituttet på blå resept.

Reumatiske sykdommer

Alle ikke-levende vaksiner kan gis på vanlig måte. Influensavaksine og pneumokokkvaksine bør tilbys. Det anbefales å være tilbakeholdende med å gi levende vaksine når sykdommen er i aktiv fase, uavhengig av om pasienten bruker immunsupprimerende medikamenter. Levende vaksiner bør ikke gis før tidligst 6 uker etter avsluttet immunsuppresiv behandling. De fleste tilfeller av barneleddgikt går i remisjon. Levende vaksiner, som i barnevaksinasjonsprogrammet er MMR og BCG, kan derfor vanligvis gis på et senere tidspunkt. Hvis det er stor risiko for tuberkulosesmitte kan det likevel vurderes å vaksinere et barn i aktiv sykdomsfase. Avgjørelsen må tas i samråd med barnets behandlende lege [9]. Barn som ikke har antistoffer mot vannkopper bør vaksineres hvis tilstanden tillater det [7]. Pneumokokkvaksine bør tilbys, unntatt hvis den immunsupprimerende behandlingen antas å være kortvarig (inntil 6 måneder) [7]. Se også Pneumokokkvaksinasjon - veileder for helsepersonell.

10.4 Vaksinasjon og kromosomavvik

Trisomi 21

Personer med Down syndrom har en egenskap ved sitt immunsystem som medfører en livslang høy risiko for å bli kroniske smittebærere hvis de smittes med hepatitt B. De bør derfor tilbys forebyggende vaksinasjon. Vaksinen dekkes av Folketrygden og rekvireres fra Folkehelseinstituttet på blå resept. Personer med trisomi 21 anbefales influensa- og pneumokokkvaksinasjon hvis de i tillegg har tilstander som plasserer dem i risikogruppe, for eksempel hjerte- eller lungesykdom eller immunsvikttilstand.

diGeorge syndrom

diGeorge syndrom skyldes også en kromosomfeil. Personer med syndromet kan ha mer eller mindre alvorlig immunsvikt, men mange har normalt fungerende immunsystem. Levende vaksiner bør ikke gis til dem som har påvist immunsvikt.

10.5 Vaksinasjon og manglende miltfunksjon

Personer som mangler miltfunksjon har betydelig økt risiko for alvorlige invasive infeksjoner med kapselkledde bakterier [10]. Streptococcus pneumoniae (pneumokokker) forårsaker 50-90 % av disse infeksjonene [10]. For denne pasientgruppen anbefales vaksinasjon med både 13-valent konjugatvaksine og 23-valent polysakkarid vaksine mot pneumokokker.

Forekomsten av meningokokksykdom hos disse pasientene er vesentlig lavere, under 10 % [11]. Det finnes ingen studier som estimerer nøyaktig risiko for invasiv meningokokksykdom hos denne pasientgruppen, og det finnes heller ikke data som sikkert viser beskyttende effekt av vaksinasjon. Folkehelseinstituttet anbefaler, slik som andre vestlige land, at personer uten miltfunksjon vaksineres med både en kombinert konjugatvaksine mot meningokokk A, C, W og Y og en proteinvaksine mot meningokokk B.

Sannsynligvis har personer uten miltfunksjon også noe økt risiko for infeksjon med andre kapselkledde bakterier som Haemophilus influenzae type b (Hib), men forekomsten av Hib er for tiden lav i Norge, og Hib-vaksinasjon for denne gruppen har lav prioritet.

Andre vaksiner, inkludert levende vaksiner, bør tilbys etter vanlig program.

Pneumokokkvaksine og vaksiner mot meningokokk A, B, C, W og Y dekkes på blå resept for denne pasientgruppen. Hib-vaksine dekkes ikke under blåreseptforskriften.

Ved planlagt splenektomi bør vaksinasjonen foregå før operasjon. For anbefalt rekkefølge for vaksinasjon - se figur 1 og 2.

Vaksinasjon av pasienter med nedsatt/ manglende miltfunksjon

Figur 1_Vaksinasjon_pneumokokk og meningokokk_pasienter med manglende el nedsatt miltfunksjon.png
Vaksinasjon_pneumokokk og meningokokk_pasienter med manglende el nedsatt miltfunksjonny.png

For mer informasjon om de ulike vaksinene - se følgende kapitler:

Pneumokokkvaksine - veileder for helsepersonell
Meningokokkvaksine - veileder for helsepersonell
Hib-vaksine (Haemophilus influenzae type B)- veileder for helsepersonell

10.6 Vaksinasjon og medfødt eller ervervet immunsvikt

Graden av immunsvikt er avgjørende for hvordan personen responderer på vaksiner, men responsen varierer også avhengig av årsaken til nedsatt immunforsvar [12]. Responsen mot difteri-, tetanus- og inaktivert poliovaksine er ofte god. Responsen på influensavaksine, Hib-vaksine, hepatitt B vaksine og pneumokokkvaksine er langt mer usikker og ofte dårlig. I noen tilfeller kan konjugert pneumokokkvaksine være aktuelt i tillegg til polysakkaridvaksine [13], se Pneumokokkvaksinasjon - veileder for helsepersonell.

Det må vurderes både om den immunsupprimerte personen har ekstra stort behov for den beskyttelsen en vaksine kan gi, om vaksinen kan skade personen og om vaksinen vil ha effekt hos den spesielle personen. Inaktiverte (ikke-levende) vaksiner innebærer ikke noen økt risiko for pasienter med nedsatt immunforsvar. Det kan imidlertid være behov for flere doser og/eller høyere dosering. Levende bakterie- eller virusvaksiner kan i uheldige tilfeller gi alvorlig infeksjon hos pasienter med nedsatt immunforsvar og er derfor som hovedregel kontraindisert. I praksis vil sykdommene være farligere enn vaksinen, og dette må veies mot risikoen ved vaksinasjon hvis smitterisikoen er stor.

  •  MMR-vaksine: Siden risikoen for å smittes med meslinger, kusma og røde hunder er liten i Norge, skal pasienter med nedsatt immunforsvar som hovedregel ikke ha MMR-vaksine. Vaksinasjon av personer i nærmiljøet (søsken) er imidlertid ekstra viktig. Det er aldri registrert smitte med vaksinevirus fra mesling-, kusma- eller rubellavaksinerte til husstandsmedlemmer. Vaksinasjonsbehovet bør revurderes før opphold i land der meslinger er vanligere (deler av Europa, Asia og Afrika).
  • Gulfebervaksine må vurderes hvis pasienten skal reise til et sted der risikoen for smitte er betydelig. Hvis det bare er behov for et sertifikat om gulfebervaksinasjon for å kunne krysse landegrenser uten at reell smitterisiko foreligger, kan personen heller får en erklæring om at det foreligger medisinsk kontraindikasjon mot gulfebervaksine, se 2.3 Gulfeber.
  • BCG-vaksine anbefales ikke til personer med alvorlig nedsatt immunforsvar. Barn av hivpositive mødre skal heller ikke ha BCG-vaksine før det er klart at barnet ikke er smittet. Immunsuppresiver brukt av mor under svangerskap eller amming kan føre til langvarig immunsvikt hos barnet.
  • Rotavirusvaksine anbefales ikke til personer med alvorlig nedsatt immunforsvar. Immunsuppresiver brukt av mor under svangerskap eller amming kan føre til langvarig immunsvikt hos barnet.
  • Vaksine mot vannkopper ble primært utprøvd på pasienter (mest barn) under behandling for forskjellige maligne lidelser. Vaksinen kan gis til pasienter som har vært i remisjon i et halvt år og har mulighet for å ta korte opphold i behandlingen med immunsupprimerende legemidler, se 2.24.2 Varicellavaksine.
  • Influensavaksine bør hvert år tilbys pasienter med immunsvikttilstander, inkludert legemiddelindusert immunsvikt.
  • Oral poliovaksine (OPV) er kontraindisert ved alle immunsvikttilstander. OPV er ikke tilgjengelig i Norge.
  • Meningokokkvaksine bør tilbys personer med medfødt eller ervervet komplementdefekt.

Alvorlig kombinert immunsvikttilstand (Severe combined imunnodeficiency - SCID)

Levende bakterie- eller virusvaksiner kan i uheldige tilfeller gi alvorlig infeksjon hos pasienter med SCID og er derfor som hovedregel kontraindisert.

Medfødt eller ervervet komplementdefekt

Personer som har arvelige mangler i noen deler av komplementsystemet (defekter i TCC (C5, C6, C7, C8, C9), properdin, faktor D, faktor H og C3) har økt risiko for meningokokksykdom. Dette gjelder også personer som behandles med legemidler somspesifikt hemmer komplementsystemet. Spesielt eculizumab (Soliris®), et rekombinert humanisert monoklonalt IgG-antistoff, binder spesifikt til C5 og hindrer dannelse av det terminale komplementkomplekset (TCC).

Personer som tilhører disse gruppene bør tilbys vaksinasjon med meningokokkvaksine.

Hiv-infeksjon

Hivpositive personer bør følge vanlig barnevaksinasjonsprogram (unntatt BCG-vaksine) og i tillegg få tilbud om vaksine mot influensa og pneumokokksykdom. Pneumokokkvaksinen dekkes av Folketrygden og rekvireres fra Folkehelseinstituttet på blå resept. Det er vist at MMR-vaksine og vaksine mot rotavirus tåles godt, også av personer med symptomer på immunsvikt. Det frarådes imidlertid å gi andre levende vaksiner (BCG, gulfeber, peroral tyfoidvaksine, vannkoppevak­sine). Hepatitt B-smitte kan gi meget alvorlig sykdom, og vaksine er derfor viktig for hivpositive.

Høydosebehandling med stamcellestøtte (benmargstransplantasjon / stamcelletransplantasjon)

Etter fullført behandling har mange stamcelletransplanterte pasienter målbare antistoffer mot difteri, tetanus og polio, men antistoffene forsvinner vanligvis i løpet av det første året. Stamcelletransplanterte pasienter bør derfor tilbys ny, fullstendig basisvaksinasjon med fulldosevaksine mot difteri, tetanus og poliomyelitt med oppstart flere måneder etter avsluttet behandling. Videre bør pasientene tilbys vaksinasjon mot hepatitt B og HPV, uavhengig av tidligere vaksinasjon. Pasientene bør også tilbys pneumokokkvaksine, selv om effekten kan være varierende [14]. Influensavaksine bør tilbys før hver sesong. Hib-vaksinasjon er også anbefalt for denne spesielle pasientgruppen [12].

Dersom pasienten ikke har kronisk graft versus host disease (GVH) eller får immunsuppresiv behandling, kan behandlende lege vurdere å gi levende vaksiner 24 måneder etter stamcelletransplantasjonen [15]. Både MMR-vaksine og varicellavaksine ser ut til å være effektive og ufarlige for pasienter uten kronisk GVH-sykdom eller immunsupprimerende behandling [12], og det samme gjelder gulfebervaksine. De fleste vaksinene som anbefales for denne pasientgruppen, dekkes på blå resept § 4 [16].

Organtransplantasjon

Etter organtransplantasjon forventes livslang immunsupprimerende behandling. Det medfører dårligere immunrespons på vaksiner. Oppdatering av programvaksinene og andre aktuelle vaksiner (f. eks. hepatitt A-, hepatitt B- og pneumokokkvaksine) bør derfor gjøres før transplantasjon. Varicella-zoster seronegative bør om mulig få varicellavaksine i god tid før transplantasjonen, siden levende vaksiner er kontraindisert etter transplantasjon. Varicellavaksine bør også vurderes for seronegative familiemedlemmer. Pneumokokkvaksine bør tilbys før behandling med immunsupprimerende legemidler begynner hvis pasientens tilstand tillater det. Hvis ikke, bør det tilbys mens behandlingen pågår. Personer med nyresvikt responderer dårlig på vaksiner både før og etter transplantasjon, mens pasienter med leversvikt har bra respons på noen vaksiner. Influensavaksine bør tilbys før hver sesong.

Leukemi og lymfom

Levende vaksiner som er indisert kan gis under remisjon og minst 3 måneder uten immunsupprimerende behandling. Pasienter under behandling for leukemi har dårligere vaksinerespons enn pasienter som behandles for solide svulster [17].

Andre kreftformer

Kreftpasienter som ikke har fått immunsupprimerende behandling på noen uker, responderer tilfredsstillende på de fleste vaksiner.

10.7 Vaksinasjon og allergi

Enhver injeksjon av fremmede stoffer kan føre til allergiske reaksjoner. Personer som tidligere har hatt allergisk reaksjon på noe som helst, kan ha økt risiko for å reagere allergisk på et nytt stoff. Likevel er allergiske reaksjoner på vaksine sjelden. De fleste personer med allergi reagerer ikke på stoffer som finnes i noen av vaksinene, men på pollen, dyreepitel, muggsopp og matvarer. Hovedregelen er derfor at personer med allergi kan og bør vaksineres på samme måte som alle andre. (Se også 1.04 Uønskede hendelser etter vaksinasjon).

Kjent allergi mot innholdsstoffer i vaksinen eller emballasjen

Mer detaljert vurdering må gjøres for personer som tidligere har reagert allergisk på noe som finnes i vaksinen. De aktuelle stoffene er

  • Eggproteiner. Noen virusvaksiner er framstilt ved dyrkning av virus på befruktede hønseegg (vaksine mot influensa, gulfeber og skogflåttencefalitt). I disse vaksinene forekommer spormengder av proteiner fra egg. Det dreier seg om så små mengder at det er uten betydning for personer med mindre alvorlig allergi mot egg (forverrelse av eksem, tarmsymptomer, positiv prikktest eller RAST på egg o.s.v.). Men det kan være av betydning for de få som ved inntak av egg får alvorlige straksallergiske reaksjoner (generell urtikaria, astma eller annet pustebesvær, anafylaktiske reaksjoner). I slike tilfeller må det gjøres en risikoavveining. Ingen av komponentene i MMR-vaksine er dyrket på egg. Det må understrekes at de aller fleste kan og bør vaksineres på helt vanlig måte [18-21].
  • Antibiotika (oftest neomycin) tilsettes enkelte virusvaksiner for å hindre bakterievekst. Allergi mot aktuelle antibiotika er nesten alltid kontaktallergi, og har ikke betydning i vaksinesammenheng. Vaksiner er aldri tilsatt midler som benyttes til systemisk behandling av mennesker i vår del av verden.
  • Formalin benyttes til inaktivering av bakterier eller virus i forbindelse med vaksineproduksjon. Spormengder kan være igjen selv om det aller meste er fjernet i flere renseprosesser. Allergi mot formalin er nesten alltid kontaktallergi og medfører ikke kontraindikasjon mot bruk av vaksinen.
  • Tiomersal er en kvikksølvforbindelse som har vært tilsatt vaksiner for å hindre bakterievekst, enten under produksjonsprosessen eller senere. Tiomersalallergi forekommer, men risikoen for alvorlige vaksinereaksjoner synes ikke å være større hos personer med tiomersalallergi enn hos andre [22]. Det er ingen vaksiner med markedsføringstillatelse i Norge nå som inneholder tiomersal.
  • Aluminiumsalter er tilsatt som adjuvans i flere vaksiner. Allergi mot aluminium forekommer, og antas i mange tilfeller å skyldes injeksjon av aluminiumholdige vaksiner eller hyposensibiliseringsekstrakter. Den allergiske reaksjonen viser seg som kløende granulomer på injeksjonsstedet [23]. Systemiske reaksjoner er ikke beskrevet. I Norge har det alltid vært anbefalt å sette aluminiumholdige vaksiner intramuskulært, og det reduserer risikoen for allergiutvikling.
  • Lateks kan finnes i propper på hetteglass, sprøytestempler, beskyttelseshetter på nåler etc. Før vaksinasjon av personer med lateksallergi kan vaksinatør ta kontakt med Folkehelseinstituttet som vil bringe spørsmålet om lateksinnhold i primæremballasjen videre til vaksineprodusenten. For å sikre en helt lateksfri injeksjon er det ikke nok at primæremballasjen til vaksinen er lateksfri. Også annet utstyr som er i kontakt med vaksinen (sprøyter, beskyttelseshetter for nåler etc.) må være lateksfritt.

Hvis en person tidligere har opplevd alvorlige vaksinereaksjoner og er redd for gjentakelser, må nytten ved vaksinasjon i det konkrete tilfellet vurderes mot risikoen for en alvorlig allergisk reaksjon. Ofte vil forlenget observasjonstid og økt anafylaksiberedskap på legekontoret eller helsestasjonen være nok til at det er forsvarlig å vaksinere.

10.8 Referanser

1. Dennehy PH, Saracen CL, Peter G. Seroconversion rates to combined measles-mumps-rubella-varicella vaccine of children with upper respiratory tract infection. Pediatrics 1994;94(4 Pt 1):514-6.

2. King GE, Markowitz LE, Heath J, Redd SC, Coleman S, Bellini WJ, et al. Antibody response to measles-mumps-rubella vaccine of children with mild illness at the time of vaccination. JAMA 1996;275(9):704-7.

3. Delafuente JC, Davis JA, Meuleman JR, Jones RA. Influenza vaccination and warfarin anticoagulation: a comparison of subcutaneous and intramuscular routes of administration in elderly men. Pharmacotherapy 1998;18(3):631-6.

4. Poli D, Chiarugi L, Capanni M, Antonucci E, Abbate R, Gensini GF, et al. Need of more frequent International Normalized Ratio monitoring in elderly patients on long-term anticoagulant therapy after influenza vaccination. Blood CoagulFibrinolysis 2002;13(4):297-300.

5. Kuo AM, Brown JN, Clinard V. Effect of influenza vaccination on international normalized ratio during chronic warfarin therapy. J Clin Pharm Ther 2012;37(5):505-9.

6. Ring A, Marx G, Steer C, Harper P. Influenza vaccination and chemotherapy: a shot in the dark? SupportCare Cancer 2002;10(6):462-5.

7. Immunisation of the Immunocompromised Child. London: Royal College of Paediatrics and Child Health; 2002.

8. Nokleby H. Vaksinasjon av pasienter med nedsatt immunforsvar. TidsskrNor Laegeforen 2002;122(28):2711-2.

9. Sandbu S. Vaksinasjon av barn med reumatoid artritt. MSIS-rapport 1991;19(19).

10. Kuchar E, Miskiewicz K, Karlikowska M. A review of guidance on immunization in persons with defective or deficient splenic function. British journal of haematology 2015;171(5):683-94.

11. Holdsworth RJ, Irving AD, Cuschieri A. Postsplenectomy sepsis and its mortality rate: actual versus perceived risks. The British journal of surgery 1991;78(9):1031-8.

12. Ljungman P. Vaccination of immunocompromised patients. Clinical Microbiology and Infection 2012;18(Suppl 5):93-9.

13. Jackson LA, Janoff EN. Vaccines: Pneumococcal Vaccination of Elderly Adults: New Paradigms for Protection. Clinical Infectious Diseases 2008;47(10):1328-38.

14. Nordoy T, Husebekk A, Aaberge IS, Jenum PA, Samdal HH, Flugsrud LB, et al. Humoral immunity to viral and bacterial antigens in lymphoma patients 4-10 years after high-dose therapy with ABMT. Serological responses to revaccinations according to EBMT guidelines. Bone Marrow Transplant 2001;28(7):681-7.

15. Tomblyn M, Chiller T, Einsele H, Gress R, Sepkowitz K, Storek J, et al. Guidelines for Preventing Infectious Complications among Hematopoietic Cell Transplantation Recipients: A Global Perspective. Biology of Blood and Marrow Transplantation 2009;15(10):1143-238.

16. Forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler mv. (blåreseptforskriften), FOR 2007-06-28-814. FOR 2007-06-28 nr 814. Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2007-06-28-814

17. Ridgway D, Wolff LJ. Active immunization of children with leukemia and other malignancies. LeukLymphoma 1993;9(3):177-92.

18. Herman JJ, Radin R, Schneiderman R. Allergic reactions to measles (rubeola) vaccine in patients hypersensitive to egg protein. J Pediatr 1983;102(2):196-9.

19. Patja A, Makinen-Kiljunen S, Davidkin I, Paunio M, Peltola H. Allergic reactions to measles-mumps-rubella vaccination. Pediatrics 2001;107(2):E27.

20. Aickin R, Hill D, Kemp A. Measles immunisation in children with allergy to egg. BMJ 1994;309(6949):223-5.

21. Khakoo GA, Lack G. Recommendations for using MMR vaccine in children allergic to eggs. BMJ 2000;320(7239):929-32.

22. Aberer W. Vaccination despite thimerosal sensitivity. Contact Dermatitis 1991;24(1):6-10.

23. Bergfors E, Trollfors B. Sixty-four children with persistent itching nodules and contact allergy to aluminium after vaccination with aluminium-adsorbed vaccines-prognosis and outcome after booster vaccination. EurJPediatr 2012.