Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv
Vaksinasjonsveilederen

1.08 Vaksinasjon i ulike livsfaser

De fleste vaksinene som gis til barn fører til langvarig beskyttelse og immunologisk hukommelse. Men for noen vaksiner trengs boosterdoser for å opprettholde beskyttelsen.

Hopp til innhold

1.8.1 Vaksinasjon av nyfødte og premature

Ved fødselen er spedbarnets immunsystem klar til å takle en stor mengde antigener. Allerede tidlig i fosterlivet er B- og T-lymfocytter med en mengde antigenspesifikke reseptorer til stede, og immunrespons kan induseres før fødselen [1;2]. Nyfødte barn har imidlertid langsom respons på de fleste antigener og danner sjelden høye . I hele første leveår er immunresponsen mot virus og bakterier svak [2].

I barnevaksinasjonsprogrammet er dosestørrelse, intervaller og antall doser tilpasset slik at det kompenserer for den relative umodenheten i spedbarnets immunsystem. Med unntak forav BCG krever alle vaksiner som gis i spedbarnsalder gjentatte doser for å gi god beskyttelse. Intervallet mellom dosene har betydning for alle aldersgrupper. For spedbarn har også alder ved siste dose betydning for effekten av vaksiner. Både for DTP- og Hib-vaksine er antistoffresponsen lavere etter tre doser ved alder 2, 3 og 4 måneder enn ved alder 2, 4 og 6 eller 3, 5 og 12 måneder. Antistoffrespons oppnådd før 12-månedersalder kan falle til under beskyttende nivå allerede etter 6-9 måneder. Studier av flere vaksiner har imidlertid vist god respons etter senere vaksinedose selv om primærvaksinasjonen ga dårlig respons. Dette kan være uttrykk for at barnet oppnådde god immunologisk hukommelse ved primærvaksinasjon [2].  

Hvor tidlig kan vaksiner gis?

Ved fødselen har fullbårne barn med seg en god del antistoffer som er overført fra moren. Det gir en viss beskyttelse mot infeksjoner de første levemånedene. De ulike antistoffene brytes ned med noe ulik hastighet. Om antistoffer overført fra mor er til stede, kan barnets egen respons på vaksiner hemmes.

Noen vaksiner er uvirksomme hvis de gis for tidlig i livet, og noen kan i tillegg gi varig nedsatt immunrespons ved gjentatt vaksinasjon eller infeksjon senere i livet (eksempel er pneumokokkpolysakkaridvaksiner).

Enkelte vaksiner gir økt risiko for komplikasjoner hos barn under en viss alder (eksempel er gulfebervaksine).

Effekt og sikkerhet hos de yngste barna er ikke undersøkt for alle vaksiner. For enkelte vaksiner trengs flere doser hvis vaksinasjon begynner i tidlig spedbarnsalder enn ved vaksinasjon senere (eksempler er Hib- og pneumokokkonjugatvaksiner).

De eneste vaksinene som anbefales i nyfødtperioden er BCG, hepatitt B- og poliovaksine [3]. Første dose DTP-IPV-Hib-vaksine kan gis så tidlig som ved alder 6 uker, men da blir antistoffresponsen lav og beskyttelsen etter første dose kortvarig. Vaksinasjonsstart før barnet er 8 uker forutsetter derfor kort intervall (men minst 4 uker) mellom de tre første dosene DTP-IPV-Hib-vaksine, og en fjerde dose som boosterdose. Fjerde dose gis vanligvis ett års tid eller mer etter tredje dose. Et slikt firedoseprogram gir langvarig beskyttelse tilsvarende det vanlige norske programmet med vaksinasjon ved 3-, 5- og 12-månedersalder. De vaksinene som vanligvis gis ved 3-månedersalder, er fullt tellende i norsk program hvis første  dose gis så tidlig som ved alder 8 uker og de anbefalte minimumsintervallene mellom dosene overholdes.

Også hvis intervallet mellom første og andre dose er under 8 uker, anbefales det å gå over til firedoseprogram (3 doser med minst 4 ukers intervall og fjerde dose 1-3 år etter tredje dose) for å få best mulig beskyttelse i første leveår.

Tabell 1: Laveste anbefalte alder for visse vaksiner

Vaksinetype

Laveste anbefalte alder

BCG

1. levedøgn

Hepatitt B

1. levedøgn

Polio (OPV og IPV)

6 uker (tre doser med minst fire ukers intervall og boosterdose senere)

8 uker i vanlig norsk program

Ikke-tellende dose kan gis 1. levedøgn.

Difteri-stivkrampe-kikhoste

6 uker (tre doser med minst fire ukers intervall og boosterdose etter minst ett år)

8 uker i vanlig norsk program

Haemophilus influenzae type b

6 uker (tre doser med minst fire ukers intervall og boosterdose etter ettårsalder)

8 uker i vanlig norsk program (antall doser avhenger av barnets alder)

Pneumokokk konjugat

6 uker (antall doser avhenger av barnets alder)

8 uker i vanlig norsk program

Rotavirus

6 uker

Meningokokk C konjugat

8 uker (antall doser avhenger av barnets alder)

Mesling-kusma-rubella (MMR)

9 måneder (bør gjentas ved alder 15 måneder)

Varicella

9 måneder

Influensa

6 måneder

Gulfeber

9 måneder

Hepatitt A

1 år

Meningokokk ACWY konjugat

6 uker (Nimenrix)

Skogflåttencefalitt

1 år

Rabies

Ingen nedre aldersgrense

Kolera

2 år

Pneumokokk polysakkarid 23-valent

2 år

Tyfoid polysakkarid

2 år

Tyfoid levende oral

5 år

Barn som er født for tidlig

Som en generell regel skal barn som er født for tidlig følge vanlig vaksinasjonsprogram med start til samme kronologiske alder som fullbårne barn [4;5]. De trenger den beskyttelsen vaksinene gir, siden infeksjonssykdommer hos premature kan ha alvorligere forløp enn hos fullbårne. Antistoffresponsen er generelt like god og forekomsten av uønskede hendelser er ikke høyere enn hos fullbårne som vaksineres ved samme alder [6;7].

  • Hepatitt B-vaksine til premature eller vekstretarderte nyfødte er et unntak.  Det har vist seg at barn med fødselsvekt under 2 kg eller svangerskapsalder under 37 uker responderer dårligere enn fullbårne barn på hepatitt B-vaksine ved fødselen [8;9]. Hvis mor tilhører en risikogruppe og det ikke kan utelukkes at hun er hepatitt B-smittebærer, skal hepatitt B-vaksine likevel gis ved fødselen sammen med spesifikt immunglobulin. Prematurt fødte barn som får første dose hepatitt B-vaksine ved fødselen skal fortsette hepatitt B-vaksinasjonen etter firedoseprogram også om det viser seg at mor likevel ikke var smitteførende, men i slike tilfeller kan intervallene være lengre og vaksinasjonen gjøres ved ordinære helsestasjonsbesøk. Hepatitt B-vaksinasjon på annen indikasjon kan begynne ved alder 2-3 måneder.

Premature barn født før uke 32

Barn som er født før svangerskapsalder 32 uker eller har fødselsvekt under 1500 gram trenger tidlig beskyttelse mot kikhoste og pneumokokksykdom. Kikhostesmitte kan i uheldige tilfeller skje straks barnet kommer hjem til familien. Allerede etter første vaksinedose reduseres risikoen for alvorlig forløp av kikhoste [10]. Dette er en av grunnene til at barn som er blitt gamle nok (minst 8 uker) bør få første dose difteri-stivkrampe-kikhoste-polio-Hib-vaksine (og samtidig pneumokokkonjugatvaksine) før utskriving fra sykehus.

Det har tidligere vært en viss tilbakeholdenhet med vaksinasjon av syke premature pga. rapporter om apnoe, bradykardi og fall i oksygenmetning 1- 3 døgn etter vaksinasjon [11].  Også derfor anbefales det at små og syke premature barn vaksineres før utskriving fra sykehus med mulighet for overvåkning. I barnevaksinasjonsprogrammet kan første dose gis så tidlig som ved 8-ukersalder uten at det er nødvendig å gi ekstra doser. Første vaksinasjon ved sykehus har betydning for å sikre at premature barn ikke forsinkes i sin videre vaksinasjon [12].

1.8.2 Kvinner, svangerskap og amming

Kvinner i fertil alder bør tilbys MMR-vaksine hvis de mangler dokumentasjon på vaksinasjon eller er seronegative for rubella [13]. Vaksinen kan også tilbys dem som ikke vet om de er immune mot meslinger. Det bør gå minst 1 måned fra vaksinasjon til svangerskap. Rubella- og MMR-vaksine er kontraindisert til gravide, selv om det ikke har vært rapportert fosterskade når rubellavaksine er gitt tidlig i graviditet [14;15].

Vaksinasjon av gravide

Svært få vaksiner er benyttet til gravide i større utstrekning. Kunnskap om mulig risiko for fosterskade er derfor begrenset. Ut fra teoretiske betraktninger kan det være risiko for at levende vaksiner kan gi fosterskade hvis den sykdommen det vaksineres mot medfører slik risiko. Teoretisk kan også en ikke-levende vaksine ha teratogen effekt. Eventuell vaksinasjon av gravide bør derfor som hovedregel ikke gjøres i svangerskapets første trimester. Unntak kan være aktuelt ved stor smitterisiko, siden sykdommen det kan vaksineres mot oftest medfører høyere risiko enn vaksinasjonen.   

Noen vaksiner vurderes som sikre i svangerskapet

For enkelte vaksiner har det vært gjort systematiske studier av barn etter vaksinasjon i svangerskapet. Det har vært i forbindelse med vaksinasjon av gravide i utbruddssituasjoner, vaksinasjon før svangerskap var erkjent og som oppfølging av vaksinasjonsprogram for gravide. Det har ikke vært funnet økt forekomst av fostermisdannelser etter noen av de undersøkte vaksinene.

Difteri-, tetanus- kikhoste- og poliovaksine er godt undersøkt hos gravide. Tetanusvaksine gis i program til gravide i en rekke land for å forebygge stivkrampe hos nyfødte [16]. Acellulær kikhostevaksine ansees som trygg i svangerskapet og er nå tatt inn i program til gravide i noen land [17;18]. Det er ingen holdepunkter for at noen av disse vaksinene skader fosteret.

Hepatitt B i svangerskapet er en svært alvorlig sykdom, både for mor og barn. Ved høy smitterisiko innebærer derfor vaksina­sjon mindre risiko enn å være uvaksinert.

Hepatitt A er også en sykdom som bør unngås i svangerskapet, selv om alvorlig forløp hos gravide ikke er vanlig. Erfaringen med bruk av hepatitt A-vaksine til gravide er økende. Det foreligger ingen mistanke om at vaksinen er teratogen. Risikoen for eventuell smitte bør veies mot den teoretiske risikoen ved vaksinasjon.

Influensavaksine anbefales til gravide i 2. og 3. trimester. Vaksinasjon i første trimester bør vurderes for gravide med grunnsykdom som utgjør indikasjon for influensavaksinasjon. Gravide har høyere risiko for influensa-relaterte sykehusinnleggelser enn ikke-gravide. Formålet med anbefalingene er både å beskytte mor og å beskytte barnet de første levemånedene [19].

Andre vaksiner

Meningokokkvaksiner er sjelden indisert til gravide. Ved stor smitte­fare (epidemisi­tuasjon) kan likevel vaksinasjon være aktuelt.

BCG-vaksine er sjelden indisert til gravide. Det er ikke rapportert fosterskader i forbindelse med BCG-vaksinasjon i svangerskap, men det kan tenkes at effekten er redusert. Under svangerskap er det økt sannsynlighet for falsk negativ tuberkulintest.

Levende virusvaksiner kan gi viremi hos mor og barn, og er derfor som hovedre­gel kontra­indisert. Det er imidlertid ikke beskrevet fosterskade etter MMR- eller rubellavaksine til gravide [20]. Rubella- eller MMR-vaksinasjon like før eller i begynnelsen av et svanger­skap er derfor ikke indikasjon for abort.

Gulfebervaksine er aktuelt til gravide som må oppholde seg i gulfeberområde. Det er få systematiske studier som kan være til hjelp for å vurdere om gulfebervaksinasjon i svangerskapet er trygt, men noen økt forekomst av misdannelser er ikke observert i de få studiene som er gjort [21-23]. Det er visse holdepunkter for redusert vaksinerespons hos gravide [24]. På teoretisk grunnlag bør vaksinasjon om mulig utsettes til etter første trimester.

Andre reisevaksiner (tyfoidvaksine, japansk encefalitt-vaksine m.fl.) bør som hovedregel unngås i svangerskapet. Ved stor smitte­fare kan vaksinasjon likevel være aktuelt. I hvert enkelt tilfelle bør den reelle smitterisikoen – og nødvendigheten av å reise - veies mot den teoretiske risikoen en vaksinasjon innebærer.

Vaksinasjon og amming

For de fleste vaksiner foreligger det lite dokumentasjon om overgang til morsmelk. Det er imidlertid svært vanskelig å tenke seg at små mengder vaksine i mors­melken skulle kunne skade barnet på noen måte. Et mulig unntak er gulfebervaksinasjon, se Gulfebervaksinasjon - veileder for helsepersonell. Som hovedregel er amming ikke kontraindikasjon mot noen vaksine til mor. Vaksinasjon av mor kan medføre noe økt antistoffnivå i morsmelken, men ikke nok til å beskytte barnet.

1.8.3 Vaksinasjon av voksne

Bortsett fra enkelte vaksiner til definerte risikogrupper er det verken vaksinasjonsprogram eller offentlig finansiering av vaksiner for personer over 18 år. Likevel er det ønskelig at alle aldersgrupper i befolkningen har beskyttelse mot de sykdommene det vaksineres mot i barnevaksinasjonsprogrammet.

Vaksinasjonsprogram gjennom tidene som grunnlag for å vurdere sannsynlig vaksinasjonsstatus for personer oppvokst i Norge.

  • Koppevaksinasjon (vanligvis i småbarnsalder) var påbudt fra 1810 til 1976. Eldre voksne som angir at de ble vaksinert som barn har vanligvis fått koppevaksine, og har vanligvis arr som er lette å finne.
  • BCG-vaksine i 14-årsalder ble innført i 1947 og var påbudt fram til 1995, deretter ble det frivillig til vaksinen ble tatt ut av det allmenne barnevaksinasjonsprogrammet i 2009. Vaksinasjonsdekningen har vært høy, slik at over 95 % av dem som er født i perioden 1933-1994 og vokst opp i Norge har fått BCG-vaksine. Vaksinen var i begrenset bruk lenge før den ble påbudt. Eldre voksne som angir at de ble vaksinert på skolen har vanligvis fått BCG.
  • Difteri-stivkrampe-kikhostevaksine ble innført i vaksinasjonsprogrammet på helsestasjonene fra 1952, men det tok flere år før alle kommuner i landet gjennomførte det i praksis. De tre enkeltvaksinene var tilgjengelige og ble brukt flere år tidligere, men bare i begrenset utstrekning. Difterivaksine ble brukt i betydelig utstrekning under 2. verdenskrig i forbindelse med epidemier i Norge. Tetanusvaksine har vært gitt til vernepliktige (skal være dokumentert i den enkeltes vernepliktsbok). Mange har dessuten fått tetanusvaksine i forbindelse med sårskader.
  • Poliovaksine har inngått i vaksinasjonsprogrammet til alle årskull født fra og med 1943 (de som gikk i folkeskolens 7. klasse vinteren 1956/57, da vaksinen ble tilgjengelig).
  • Rubellavaksine ble fra 1978 tilbudt alle jenter i 15-årsalder (født ca. 1964 eller senere). Det antas at ca. 90 % av dem som er født før 1965 har immunitet etter gjennomgått rubella.
  • Meslingvaksine ble tilgjengelig og anbefalt ved 1-årsalder fra 1969, men vaksinasjonsdekningen ble ikke høy før MMR ble innført.
  • MMR to doser (15 måneder og 13 år) har inngått i barnevaksinasjonsprogrammet fra 1983. Det innebærer at de fleste født i 1970 eller senere har fått minst 1 dose MMR. De fleste eldre er naturlig immune. Personer født i 1960-årene er dårligst beskyttet, fordi mange verken ble vaksinert eller rakk å gjennomgå sykdommene.

Disse opplysningene er ikke gyldige for personer med oppvekst i andre land enn Norge. 

Vaksinasjon av tidligere uvaksinerte voksne mot difteri, stivkrampe, kikhoste og polio

Generelt anbefales samme regime til basisvaksinasjon av voksne som til basisvaksinasjon av barn, men intervallene kan godt være lengre. Det er ikke alltid mulig å finne egnede vaksineprodukter som har markedsføringstillatelse. Enkelte vaksiner er godkjent bare for barn, bare enkelte anbefales til grunnvaksinasjon (høyt antigeninnhold), og enkelte har dokumentert effekt bare ved revaksinasjon (lavt antigeninnhold). Den legen som er ansvarlig for vaksinasjonen må velge vaksineprodukt(er). Vedlegg 6 er liste over tilgjengelige vaksiner. Preparatoversikt blir kontinuerlig oppdatert i prislisten på www.fhi.no. Se også preparatomtaler på www.legemiddelverket.no eller i Felleskatalogen.

Boostervaksinasjon av voksne

For flere av vaksinene som gis i barnevaksinasjonsprogrammet trengs det gjentatte boosterdoser i voksen alder for å opprettholde beskyttelsen mot sykdommene. Det er aktuelt med slik oppfriskningsvaksinasjon mot sykdommene difteri, stivkrampe kikhoste og polio når det er gått 10 år eller mer siden forrige vaksinedose. Det gjelder alle voksne, også personer som ikke har tenkt seg på utenlandsreise. På grunn av økt risiko for smitte og videre spredning av smitte til sårbare pasienter, er dette spesielt viktig for helsepersonell.

1.8.4  Vaksinasjon av personer 65 år og eldre

Fordi sykdommene hos eldre kan få alvorlig forløp og føre til død eller varig redusert funksjonsnivå, bør personer over 65 år få tilbud om

Immunforsvaret svekkes med alderen og eldre mennesker er mer utsatt for infeksjonssykdommer enn yngre. De kan få alvorligere sykdomsforløp og responderer ofte dårlig på behandling. Aldersbetingede endringer av immunsystemet medfører også redusert respons på nye vaksiner [25]. Men selv om antistoffresponsen på vaksiner er dårligere hos eldre enn hos yngre, er vaksinasjon av eldre likevel kostnadseffektivt [26;27].

Studier som omfatter bare friske personer i høy alder (fra 85 til over 100 år), har vist at den aldersbetingede immunsvekkelsen ikke er så alvorlig som tidligere antatt. Det har ført til en ny modell for forståelse av aldersforandringene i immunsystemet [28;29].  I stedet for å tolke aldersforandringene som passiv svekkelse, kan de tolkes som dynamisk tilpassing. De er resultat av kroppens kontinuerlige tilpasning til de utfordringene det er å bli utsatt for potente antigener som bakterier og virus, men også mat og andre antigener. Antigenene kan betraktes som stressfaktorer som kroppens ressurser hele tiden tilpasser seg. Denne tilpasningen til optimal funksjon fører til tap på noen områder og vinning på andre. Evnen til å respondere på nye antigener er til stede, men noe svekket. Tidligere ervervet immunitet svekkes, men det er vanligvis god respons på boosterdoser.

Eldre som skal på reise

Eldre utenlandsreisende er en stor og voksende gruppe. De bør tilbys reisevaksiner etter samme retningslinjer som befolkningen ellers (men se også Personer over 60 år i 2.3.2 Gulfebervaksinasjon - veileder for helsepersonell). I tillegg bør influensavaksine tilbys hvis sesongens vaksine er tilgjengelig.

Mange personer født før eller under 2. verdenskrig er naturlig immune mot hepatitt A. Anamnese på gjennomgått gulsott vil fange opp de fleste av dem. Dødeligheten av hepatitt A øker med alderen. Hepatitt A-vaksine bør derfor tilbys når reisemålet tilsier at det er indisert. 

1.8.5 Referanser

  1. Offit PA, Quarles J, Gerber MA, et al. Addressing parents' concerns: do multiple vaccines overwhelm or weaken the infant's immune system? Pediatrics 2002 Jan;109(1):124-9.
  2. Siegrist CA. Neonatal and early life vaccinology. Vaccine 2001 May 14;19(25-26):3331-46.
  3. Halsey N, Galazka A. The efficacy of DPT and oral poliomyelitis immunization schedules initiated from birth to 12 weeks of age. Bull World Health Organ 1985;63(6):1151-69.
  4. Nokleby H. Vaksinasjon av premature. Tidsskr Nor Laegeforen 1990 Nov 30;110(29):3781-2.
  5. Saari TN. Immunization of preterm and low birth weight infants. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases. Pediatrics 2003 Jul;112(1 Pt 1):193-8.
  6. Ramsay ME, Miller E, Ashworth LA, Coleman TJ, Rush M, Waight PA. Adverse events and antibody response to accelerated immunisation in term and preterm infants. Arch Dis Child 1995 Mar;72(3):230-2.
  7. D'Angio CT, Heyne RJ, O'Shea TM, et al. Heptavalent pneumococcal conjugate vaccine immunogenicity in very-low-birth-weight, premature infants. Pediatr Infect Dis J 2010 Jul;29(7):600-6.
  8. Lau YL, Tam AY, Ng KW, et al. Response of preterm infants to hepatitis B vaccine. J Pediatr 1992 Dec;121(6):962-5.
  9. Freitas da Motta MS, Mussi-Pinhata MM, Jorge SM, Tachibana Yoshida CF, Sandoval de Souza CB. Immunogenicity of hepatitis B vaccine in preterm and full term infants vaccinated within the first week of life. Vaccine 2002 Feb 22;20(11-12):1557-62.
  10. Nilsson L, Lepp T, von SK, Hallander H, Gustafsson L. Pertussis vaccination in infancy lowers the incidence of pertussis disease and the rate of hospitalisation after one and two doses: analyses of 10 years of pertussis surveillance. Vaccine 2012 May 2;30(21):3239-47.
  11. Pfister RE, Aeschbach V, Niksic-Stuber V, Martin BC, Siegrist CA. Safety of DTaP-based combined immunization in very-low-birth-weight premature infants: frequent but mostly benign cardiorespiratory events. J Pediatr 2004 Jul;145(1):58-66.
  12. Denizot S, Fleury J, Caillaux G, Rouger V, Roz+® JC, Guen CG-L. Hospital initiation of a vaccinal schedule improves the long-term vaccinal coverage of ex-preterm children. Vaccine 2011 Jan 10;29(3):382-6.
  13. Flugsrud L. Tilbud til voksne kvinner om immunitetstesting og vaksinasjon mot røde hunder (rubella) - Rundskriv nr. IK-3693 fra Helsedirektoratet. MSIS-rapport 1993 Sep 28;21(38).
  14. Castillo-Solórzano C, Reef SE, Morice A, et al. Rubella Vaccination of Unknowingly Pregnant Women During Mass Campaigns for Rubella and Congenital Rubella Syndrome Elimination, The Americas 2001-2008. J Infect Dis 2011 Sep 1;204(suppl 2):S713-S717.
  15. WHO position paper. Rubella vaccines. Wkly Epidemiol Rec 2011 Jul 15;86(29):301-16.
  16. Greenwood B. Maternal immunisation in developing countries. Vaccine 2003 Jul 28;21(24):3436-41.
  17. Billingsley M. Pregnant women in UK are offered whooping cough vaccine to protect newborns. BMJ 2012 Sep 28;345:e6594.
  18. Kuehn BM. ACIP: Give pertussis vaccine during every pregnancy. JAMA 2012 Nov 21;308(19):1960.
  19. Mak TK, Mangtani P, Leese J, Watson JM, Pfeifer D. Influenza vaccination in pregnancy: current evidence and selected national policies. The Lancet Infectious Diseases 2008 Jan;8(1):44-52.
  20. Hofmann J, Kortung M, Pustowoit B, Faber R, Piskazeck U, Liebert UG. Persistent fetal rubella vaccine virus infection following inadvertent vaccination during early pregnancy. J Med Virol 2000 May;61(1):155-8.
  21. Tsai TF, Paul R, Lynberg MC, Letson GW. Congenital yellow fever virus infection after immunization in pregnancy. J Infect Dis 1993 Dec;168(6):1520-3.
  22. Robert E, Vial T, Schaefer C, Arnon J, Reuvers M. Exposure to yellow fever vaccine in early pregnancy. Vaccine 1999 Jan 21;17(3):283-5.
  23. Nishioka SA, Nunes-Araujo FR, Pires WP, Silva FA, Costa HL. Yellow fever vaccination during pregnancy and spontaneous abortion: a case-control study. Trop Med Int Health 1998 Jan;3(1):29-33.
  24. Nasidi A, Monath TP, Vandenberg J, et al. Yellow fever vaccination and pregnancy: a four-year prospective study. Trans R Soc Trop Med Hyg 1993 May;87(3):337-9.
  25. Ginaldi L, Loreto MF, Corsi MP, Modesti M, De Martinis M. Immunosenescence and infectious diseases. Microbes Infect 2001 Aug;3(10):851-7.
  26. Örtqvist A, Jonsson B, Baltussen R, Ament A. Det lönar sig att vaccinera de äldre mot pneumokocksjukdom. Lakartidningen 2000 Nov 8;97(45):5120-5.
  27. Sisk JE, Moskowitz AJ, Whang W, et al. Cost-effectiveness of vaccination against pneumococcal bacteremia among elderly people. JAMA 1997 Oct 22;278(16):1333-9.
  28. Franceschi C, Monti D, Sansoni P, Cossarizza A. The immunology of exceptional individuals: the lesson of centenarians. Immunol Today 1995 Jan;16(1):12-6.
  29. Franceschi C, Bonafe M, Valensin S. Human immunosenescence: the prevailing of innate immunity, the failing of clonotypic immunity, and the filling of immunological space. Vaccine 2000 Feb 25;18(16):1717-20.