Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv
Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell

03. Kunsten å vaksinere

Hopp til innhold

3.1 Informasjon og samtykke

Vaksinasjon er frivillig i Norge. Den som vaksineres eller foreldrene/foresatte må samtykke før en vaksine gis [1]. Når foreldre bringer barna sine til helsestasjonen for å vaksineres, må det antas at de ønsker vaksinasjon. Likevel må vaksinatøren sikre at de har fått nødvendig informasjon om vaksinene, har fått anledning til å stille spørsmål og har fått skikkelige svar på spørsmålene. Noen ganger er det nødvendig å trekke helsestasjonslege eller smittevernlege inn i samtalen.

Det er tilstrekkelig at den ene av foreldrene eller andre med foreldreansvar samtykker til vaksinasjon som inngår i barnevaksinasjonsprogrammet, fordi det regnes som ledd i den daglige og ordinære omsorgen for barnet (2, 3). Dersom helsepersonell får kjennskap til at den av foreldrene som ikke er tilstede og samtykker er skeptisk til eller motsetter seg vaksinasjon, bør det likevel vurderes å ta en samtale med vedkommende. For vaksinasjon utenfor programmet og annen helsehjelp til barnet, er hovedregelen at begge foreldrene eller andre med foreldreansvar skal samtykke.

Skriftlig samtykke kreves ikke ved vaksinasjon, men kan være det mest praktiske ved vaksinasjon av skolebarn. I noen kommuner innhentes et generelt skriftlig samtykke ved skolestart. Det er et dokument som kan arkiveres, og innebærer at foreldrene har sagt seg enige i at barnet skal vaksineres etter programmet. Likevel kan det oppstå kontraindikasjoner eller grunner til å utsette vaksinasjon, derfor må foresattes samtykke – skriftlig eller muntlig – innhentes kort tid før vaksinen skal gis.

Også ved vaksinasjon utenom programmet bør den som vaksineres delta i beslutningen om hvilke vaksiner som skal tas. Det er særlig aktuelt hvis bestillingen er ”alt som trengs” i forbindelse med en reise, siden det i noen tilfeller er stor forskjell mellom hva som kreves eller er nødvendig og hva som kan være ”kjekt å ha”.

3.2 Vaksinasjonsrutiner og injeksjonsteknikk

Dosestørrelse, intervaller, administrasjonsmåte og grad av beskyttelse varierer mellom ulike vaksinetyper og produkter. Beskyttelsen etter fullvaksinasjon varierer fra over 99 % for de beste vaksinene til under 70 % for enkelte reisevaksiner. De fleste levende vaksiner gir langvarig beskyttelse etter en enkelt dose, mens de fleste ikke-levende vaksiner krever flere doser med fastsatte minimumsintervaller før langvarig beskyttelse oppnås.

For enkelte vaksiner kreves annen dosestørrelse og for enkelte kreves flere doser i spedbarnsalder enn senere i livet. Injeksjon av dobbel vaksinedose medfører sjelden noen økt risiko for bivirkning, mens halvering av den anbefalte dosen medfører betydelig risiko for at vaksinen ikke induserer noen antistoffrespons.

Riktig vaksine i riktig dose til riktig person til rett tid

Det anbefales å ha rutiner for å kontrollere sitt eget arbeid. Det må som selvfølgelig rutine kontrolleres

  • hvem personen er
  • at riktig journal er tatt fram
  • hvilken vaksine som skal gis.

Vaksinatøren må forsikre seg om at

  • vaksinen er indisert
  • ingen kontraindikasjon foreligger 
  • intervall etter tidligere gitte vaksiner er riktig

og deretter finne fram riktig vaksine, kontrollere at holdbarhetsdato ikke er passert, klargjøre vaksinen, injisere den korrekt og journalføre det som er gjort. De ulike komponentene i en vaksine som skal blandes kan ha ulik holdbarhet, så alle komponentene må sjekkes.

Når en vaksine er trukket opp i sprøyte, er det vanskelig å se hvilken vaksine det er. For å sikre seg mot forveksling av personer og forveksling av vaksiner, anbefales det at samme person snakker med den som vaksineres, trekker opp og injiserer vaksinen, og fører vaksinasjonen i journalen.

Viktigheten av korrekt injeksjonsteknikk

De fleste vaksinene skal injiseres. Injeksjon er en aseptisk prosedyre, derfor kreves sterilt utstyr. Det er ikke dokumentert at desinfeksjon før subkutane og intramuskulære injeksjoner reduserer infeksjonsrisikoen. Hvis huden desinfiseres før selve injeksjonen, anbefales det å bruke 70% alkohol. Etter  desinfeksjon må huden få tid til å bli helt tørr før det stikkes. Levende vaksiner kan inaktiveres av desinfeksjonsmidlet, derfor er det spesielt viktig at huden er helt tørr før levende vaksiner injiseres

Korrekt injeksjonsteknikk kan være avgjørende for at vaksinen skal ha den ønskede effekt. Vaksiner som skal gis intracutant (i.c.) eller intramuskulært (i.m.), kan miste mye av effekten hvis de injiseres subkutant (s.c.). Dessuten kan lokale bivirkninger bli mer uttalt ved feil injeksjonsdybde. Spesielt hvis det skulle oppstå en uønsket hendelse etter vaksinasjon, er det godt å kunne vise til at korrekte prosedyrer er fulgt.

Vaksiner bør ha værelsestemperatur før de injiseres. Ved å rulle hetteglasset/sprøyten (helst horisontalt) mellom hendene tempereres vaksinen raskt, samtidig som den blir godt ristet uten skumdannelse. Det frarådes å la vaksinepakninger stå utenfor kjøleskap i lengre tid.

De vaksinene som består av tørrstoff og oppløsningsvæske skal blandes like før bruk. Oppbevaring av vaksine opptrukket i plastsprøyte medfører risiko for at aktivt stoff fester seg til plasten og ikke blir injisert. I kombinasjonsvaksiner kan komponenter som skal blandes like før bruk få nedsatt effekt hvis de blandes for tidlig.

Ingen vaksiner skal injiseres i blodårer. Det anbefales likevel ikke å aspirere før intramuskulær- og subkutan vaksineinjeksjon forutsatt at vaksinen settes på riktig sted [4;5].

Ferdigfylte sprøyter inneholder en luftboble for å hindre at vaksine renner ut under transport og lagring. Det har vært hevdet at injeksjon av en luftboble fører til mindre siving av blod og blåmerker, men studier har ikke vist at det er tilfelle [6]. Anbefalt prosedyre er å tømme sprøyten for luft før injeksjon. Sprøytene er kalibrert til å levere riktig mengde når de er korrekt fylt. 

Forholdsvis langsom injeksjon (f. eks. 10 sekunder) gir vanligvis mindre smerte enn rask injeksjon. For urolige småbarn bør imidlertid injeksjonen gjøres så raskt at ikke barnet spreller og nålen forskyver seg eller glir ut før vaksinen er inne. Bevegelse av kanylespissen i vevet kan gi bloduttredelser og kan være mer ubehagelig enn rask injeksjon. Blodsiving reduseres med et fast trykk med en bomullsdott på stikkstedet når nålen er trukket ut. Det har liten hensikt å massere stikkstedet etterpå.

Etter injeksjon bør all videre håndtering av skarpt utstyr gjøres med én-håndsteknikk [7].

Valg av kanyle

Til intramuskulær injeksjon er det viktig at kanylen er lang nok, slik at vaksinen ikke settes subkutant [8;9]. Det er ikke vesentlig vondere å bli stukket gjennom huden med en tykkere kanyle enn en tynnere, for alle injeksjonskanyler er skarpe. Med tynnere kanyle blir det høyere trykk på vaksinestrålen. Det kan øke både smerten under injiseringen og mikrotraumatiseringen i vevet.

Vaksinatøren må velge en kanyle som er lang nok til å sikre at vaksinen kommer dit den skal. Det kan være enklere å styre en kanyle som ikke er stukket inn i hele sin lengde enn en som er stukket inn til ansatsen. Til intramuskulær og subkutan injeksjon er det tre aktuelle kanylestørrelser: 0,8 x 40 mm (grønn), 0,6 x 25 mm (blå) og 0,5 x 25 mm  (orange). Kanyle velges ut fra størrelsen og kroppsvekten til den som skal vaksineres.

Det anbefales å injisere alle aluminiumsholdige vaksiner intramuskulært for å redusere risikoen for store lokalreaksjoner [9;10]. Også tendensen til granulomdannelse er høyere i subkutant fettvev enn i muskelvev [11]. Det er sjelden nødvendig å skifte fra opptrekkskanyle til injeksjonskanyle (unntatt for intrakutane injeksjoner, der kanylen er for tynn til å brukes som opptrekkskanyle). Skifte av kanyle påvirker ikke forekomsten av lokalreaksjoner.

vaksinasjonsboka figur 1.jpg

Figur 1. Injeksjonsdybde (ill. Kari C. Toverud CMI (sertifisert medisinsk illustratør))

Injeksjonssted – hvor på kroppen og hvor dypt

De vanlig brukte stikkstedene er valgt med tanke på minst mulig risiko for å skade større nerver og blodkar under injeksjonen, minst mulig smerte ved stikket (ikke for god innervasjon) og minst mulig irritasjon på stikkstedet etterpå (utenfor bleieområdet for småbarn, lite bevegelse og friksjon). Riktig stikksted har større betydning for intramuskulære injeksjoner enn for subkutane.

 
Vaksineboka figur 2a.jpg

 

Illustrasjoner: Kari C. Toverud CMI (sertifisert medisinsk illustratør).

vaksineboka figur 2b.jpg

 

Figur 2. Injeksjonssted for intramuskulære injeksjoner for barn og voksne

 
  • Intramuskulære vaksineinjeksjo­ner settes vanligvis i deltoidmuskelen (personer over 1-2 år) eller på lårets for- eller lateral­side (barn under 1-2 år). Deltoidmuskelen er for liten til å være egnet injeksjonssted for de minste barna, men pleier å være grei for barn over 12-18 måneder. Selv hos voksne har ikke muskelen plass til større vaksinevolum enn ca 1 ml per stikksted, derfor injiseres vanligvis ikke immunglobuliner, antibiotika etc. i deltoidmuskelen. Det er viktig å holde seg til riktig område for å unngå å treffe nerver, blodkar eller sener. Likevel kan gjentatte injeksjoner på samme sted føre til langvarige smerter. Til intramuskulære injeksjoner for barn under 1-2 år anbefales midtre tredjedel av lårets lateralside. Det er plass til stort vaksinevolum i muskelen som går langs hele lårets lengde lateralt. Det har aldri vært rapportert nerveskade i forbindelse med dette stikkstedet, og det er ingen store nerver eller blodkar i nærheten. Selv for uerfarne vaksinatører er det teknisk enkelt å stikke der. Det er vanskelig å gjøre noe galt så lenge nålen ikke stikkes forbi femur. Selv hos 3-4-åringer er det observert mindre lokalreaksjoner til DTP-vaksine injisert i låret enn i deltoidmuskelen [12]. På grunn av en viss risiko for smertefull lokalreaksjon etter enhver vaksine, anbefales det likevel ikke å injisere vaksine i underekstremiteter hos barn som er så store at de er avhengige av å gå selv. Det frarådes å injisere vaksine i glutealre­gionen fordi det gir dårligere immunrespons og dessuten medfører en viss risiko for nerveskade hos små barn.
  • Subkutan injeksjon kan settes mange ulike steder på kroppen. For vaksiner er det vanlig å velge overarm for alle aldersgrupper.
  • Intrakutan injeksjon er mest aktuelt for BCG og PPD tuberkulin. Injeksjonsstedet for PPD er dorsalsiden av overarm. BCG skal injiseres omtrent midt på overarmen, ved festet for deltoidmuskelen. Hvis intrakutan injeksjon av andre vaksiner er aktuelt, anbefales vanligvis deltoidområdet. Til intrakutan injeksjon brukes fingradert sprøyte (1 ml sprøyte inndelt i hundredels ml) og kanyle på 0,5 x 16 mm eller mindre. Det anbefales å bruke grovere opptrekkskanyle. For å få fylt kanylen og dødrommet i sprøyten må det trekkes opp minst 0,05 ml ekstra av injeksjonsvæsken. Kanylen legges i 10-15 graders vinkel mot huden med kanyleåpningen opp (for å unngå at vaksinen sprer seg ned i underhuden) og stikkes inn i øverste hudlag, så grunt at kanylespissen kan skimtes gjennom huden. Hele dosen injiseres. Ved korrekt intrakutan injeksjon dannes en 8-10 mm stor papel. Papelen bør ikke klemmes eller masseres, men en bomullsdott kan legges på uten trykk hvis det siver blod. Papelen forsvinner etter 5-10 minutter.  Se også Tuberkuloseveilederen (www.fhi.no): Kap. 07.4 BCG-vaksinasjon.

Overflatebedøvelse anbefales generelt ikke

Overflatebedøvelse kan brukes i forbindelse med vaksinasjon for barn eller voksne som gruer seg eller har ”sprøyteskrekk”. Ved bruk av lokalbedøvende legemidler som lidokain krem eller lidocain-prilocain plaster eller krem må hensikten med det vurderes mot risikoen for bivirkninger og manglende effekt av vaksinen. Virkestoffene har antibakteriell og antiviral effekt som i uheldige tilfeller kan redusere effekten av levende vaksiner. Ved BCG-vaksinasjon intrakutant er det teoretisk risiko for interaksjon mellom vaksinen og bedøvelsesmiddelet. Overflatebedøvelse tar ikke bort smerte dypt i vevet, det er vanskelig å applisere det på riktig sted, og plaster kan være vondt å ta av. Lidocain-prilocain-plaster skal sitte på lenge og fører til at huden blir oppbløtt, men virkningen varer også lenge [13] og det kan brukes til spedbarn [14]. For større barn og voksne er kuldespray et alternativ [15;16].

Observasjon

Observasjon 20-30 minutter er vanlig rutine etter injeksjoner. Det gjelder for alle typer injeksjonspreparater, også vaksiner, uansett hvilken dose som er gitt og hvilken injeksjonsmåte som er brukt. Hensikten med observasjonstiden er at den nyvaksinerte er i nærheten av et ansvarlig menneske som vet hvem som skal varsles og hvordan førstehjelp skal gis hvis en allergisk eller vasovagal reaksjon skulle oppstå.

I noen tilfeller foregår observasjonen under den videre konsultasjonen inne hos helsesøster eller lege. Slik ekstra tett observasjon er særlig hensiktsmessig for personer som har hatt, eller mistenkes for å ha hatt, reaksjon kort tid etter tidligere vaksinasjon. Det er vanligere at den nyvaksinerte får sitte på venterommet med beskjed om å si fra hvis noe er galt. Ved vaksinasjon av skoleelever kan observasjonen skje enten i klasserommet eller ved helsesøsters kontor, avhengig av romplassering og andre praktiske forhold. Ved vaksinasjon av person som tidligere har hatt uønsket reaksjon på vaksine, anbefales det å legge inn forlenget observasjonstid som ekstra sikkerhet. Personer med allergi har økt risiko for å reagere allergisk på et nytt antigen, derfor anbefales minst 30 minutters observasjonstid etter vaksinasjon. Se også 1.4 Uønskede hendelser etter vaksinasjon.

Kvalitetssikring og egenkontroll

Det er viktig å ha rutiner som sikrer god arbeidsflyt og hensiktsmessig plassering av utstyr. Gode rutiner forebygger stikkskader [5] og hindrer forveksling av vaksiner og forveksling av personer eller journaler. Se også 1.2.2  Bestilling og håndtering av vaksiner.

3.3  Dokumentasjon

Journalføring

Alle vaksinasjoner skal journalføres [17-19]. Fullstendige opplysninger er vaksinasjonsdato, vaksinetype, vaksinens navn, fullstendig batchnummer/lotnummer, produsent, evt. styrke og dosestørrelse.

Hvis vaksinasjonen skal føres i internasjonalt vaksinasjonskort, må datoen skrives slik at den ikke kan misforstås og dermed gi problemer for den som reiser. Dato skrives som dag, måned med bokstaver (skriv på engelsk, og evt. forkortet), og fullt årstall. Eksempel: 3 Aug 2004.

Vaksinens batch- eller lotnummer har stor betydning i de sjeldne tilfellene en batch blir tilbakekalt og det skal iverksettes spesielle tiltak for de personene som er vaksinert med tilbakekalt batch [20].

Det kan være hensiktsmessig å føre journalen mens den vaksinerte er inne. Det sikrer noen minutters tett observasjon, og reduserer risikoen for å forveksle journaler eller glemme å skrive.

Hvis foresatte avslår tilbudet om en programvaksine for sitt barn, skal også det journalføres.  

Registrering

Alle vaksinasjoner i barnevaksinasjonsprogrammet skal registreres i SYSVAK. Vaksinatøren skal opplyse om at det ikke er anledning til å reservere seg mot registrering av programvaksinene. Helsepersonell skal melde alle andre vaksinasjonsopplysninger til SYSVAK når den vaksinerte samtykker til det. Muntlig samtykke dokumentert i journalen er tilstrekkelig.

3.4  Intervaller mellom vaksinedoser

Intervaller mellom flere doser av samme vaksine

Mange av vaksinene må gis to eller flere ganger med et visst minsteintervall for å gi tilstrekkelig immunitet. Det er derfor viktig at angitt minimumsintervall overholdes. For nesten alle vaksinene er alle doser gyldige hvis minimumsintervallet er overholdt. Noen få vaksiner kan også få svekket effekt ved for lange doseintervaller, i slike tilfeller er maksimumsintervallet spesielt presisert (se kapitlene om de enkelte vaksinene). For de fleste vaksinene vil antistoffresponsen bli høyere når intervallene mellom dosene er lengre. I praksis er det likevel lite å vinne ved å forlenge intervallene utover det som er anbefalt. Forlengede intervaller kan dessuten medføre unødig lang tid uten full beskyttelse.

Tabell 1 oppgir anbefalte intervaller for en del vaksiner. Intervallene kan være ulike for vaksiner av forskjellig fabrikat mot samme sykdom. Kontroller derfor også mot pakningsvedlegget, Felleskatalogen eller preparatomtaler på www.legemiddelverket.no

Tabell 1: Anbefalte doseintervaller for noen vaksiner

Vaksine

Mellom doser

Anbefalt intervall

Minimumsintervall

DTP

1. og 2.

2 md *

4 uker **

DTP

2. og 3.

6 – 7 md *

4 uker **

Polio (IPV)

1. og 2.

2 md.

4 uker

Polio (IPV)

2. og 3.

6 - 12 md.

4 uker **

Hib

1. og 2.

2 md.

4 uker

Hib

2. og 3.

3. dose ved alder 12 md*

4 uker **

Hepatitt B

1. og 2.

1 md

4 uker ***

Hepatitt B

2. og 3.

5 - 6 md

5 md ***

Hepatitt A

1. og 2.

6 - 12 md

6 md

HPV

1. og 2.

6 md*

5 md*

Pneumokokkonjugat,

1. og 2.

2 md*

4 uker**

Pneumokokkonjugat

2. og 3.

6 md*

4 uker**

Rotavirus (bare spedbarn)

alle doser

4 uker

4 uker

*I det norske barnevaksinasjonsprogrammet
** Det anbefales å gå over til firedosers program hvis intervallene er blitt kortere enn 8 uker mellom 1. og 2. dose eller  6 måneder mellom 2. og 3. dose, eller 1. dose er gitt før alder 8 uker.
*** Barn av HBsAg-positiv mor skal ha firedoseprogram, se kapittelet  Hepatitt B-vaksinasjon.

Intervaller mellom forskjellige vaksiner

Tidligere var det lagt vekt på at det kreves et visst intervall mellom forskjellige vaksiner, hvis de ikke gis samtidig. Dette har vist seg å ikke ha betydning for effekten av inaktivert (ikke-levende) vaksine. Hvis vaksinene ikke gis samtidig, er det likevel rent praktisk en fordel å gi vaksinene med så langt intervall at en eventuell reaksjon etter første vaksinasjon er over før neste vaksine gis. Ofte kan intervall på 7 dager være hensiktsmessig.

Levende virusvaksiner til injeksjon og BCG påvirker immunsystemet slik at responsen på en annen levende vaksine injisert etter kort tid kan bli dårlig. Derfor må det gå flere uker mellom levende vaksiner hvis de ikke injiseres samtidig.

Det ble tidligere frarådet å gi gulfebervaksine samtidig med vaksine mot kolera eller tyfoidfeber, da det kunne svekke effekten av gulfebervaksinen. Det gjaldt imidlertid de gamle helcellevaksinene mot kolera og tyfoidfeber, ikke de vaksinene som nå er tilgjengelige.

Reglene kan oppsummeres slik:

  • Nesten alle vaksiner kan gis samtidig forutsatt forskjellig injeksjonssted. For nyere vaksiner er ikke nødvendigvis alle kombinasjoner prøvd ut, se kapitlene om de enkelte vaksinene.
  • Intervall mellom inaktiverte vaksiner som ikke gis samtidig, har ikke betydning for effekten. Likevel anbefales som vanlig rutine et intervall på minst en uke for at eventuelle bivirkninger skal kunne vurderes. Det samme gjelder mellom inaktiverte og levende injeksjonsvaksiner.
  • Mellom to levende virusvaksiner til injeksjon bør det gå minst fire uker hvis de ikke settes samtidig.
  • Fra en levende virusvaksine som injiseres, bør det gå minst fire uker til BCG-vaksine hvis de ikke settes samtidig, men vær oppmerksom på at det anbefales intervall på minst 6 uker fra MMR- eller meslingvaksine til tuberkulintest med PPD.
  • Fra BCG-vaksine til en levende virusvaksine som injiseres bør det gå minst seks uker hvis de ikke settes samtidig.

Intervall til boosterdose

Mange vaksiner induserer boosterrespons når en enkelt dose gis mange år etter basisvaksinasjonen. For noen av de vanligst brukte vaksinene inngår én eller flere boosterdoser i barnevaksinasjonsprogrammet. Boosterrespons på vaksinen oppnås bare når intervallet fra forrige dose til boosterdosen er langt nok, vanligvis minst et halvt års tid (jfr. barnevaksinasjonsprogrammet). Forsinkelse av en boosterdose kan medføre at personen mangler vaksineindusert beskyttelse i lengre tid, men full effekt og antistoffstigning kan påregnes selv om det har gått årtier siden forrige dose av samme vaksine.

For enkelte vaksiner har det i årenes løp kommet ny kunnskap som medfører lengre anbefalte intervaller mellom boosterdoser (ett eksempel er rabiesvaksine).

3.5 Kontraindikasjoner og vurdering av kontraindikasjoner

Gjennom de årene vaksiner har vært i bruk, har produsentene lagt stor vekt på å utvikle renere vaksiner ved å fjerne komponenter som ikke har betydning for utviklingen av beskyttende immunitet. Det har ført til at kraftige vaksinereaksjoner er blitt sjeld­nere. Erfaring har også vist at det er svært få sykdommer eller tilstander som øker risikoen for uønskede vaksinereaksjoner, derfor har listen over kontrain­dika­sjo­ner blitt kortere.

Grunner til å la være å vaksinere kan deles i tre grupper:

  • Vaksinasjon kan være skadelig.
  • Vaksinasjon forventes ikke å ha effekt.
  • Sykdom kan mistolkes som vaksinereaksjoner. Det kan føre til «falsk kontraindikasjon» for personen, og vaksinen kan komme i vanry.

Kontraindikasjoner er tilstander som medfører begrunnet risiko for at vaksinen kan gjøre skade. Kontraindikasjoner kan være varige (f. eks. immunsvikttilstand) eller forbigå­ende (f. eks. graviditet). Tilstander som kan gi nedsatt vaksineeffekt og sykdommer som kan mistolkes som vaksinereak­sjoner, er ofte forbigående. I slike tilfeller kan det være grunn til å utsette vaksina­sjonen, men sjelden til å utelate den.

Nødvendig kunnskap om den personen som skal vaksineres

For å kunne vurdere om en vaksine er kontraindisert for en person, må vaksinatøren vite noe om helsetilstanden til den personen som skal vaksineres. Følgende spørsmål bør være besvart:

  • Er personen frisk? Mild sykdom er ikke kontraindikasjon mot vaksinasjon og det er ingen holdepunkter for at akutt sykdom reduserer effekten av vaksine eller øker risikoen for bivirkninger. Likevel bør vaksinasjon vanligvis utsettes hvis personen føler seg syk og er medtatt. Antibiotikabruk er vanligvis ikke grunn til å utsette vaksinasjon, unntatt for levende bakterievaksiner.
  • Har personen reagert allergisk på legemidler, vaksiner eller noe annet? Personer som noen gang har hatt en alvorlig straksallergisk reaksjon, har høyere risiko enn andre for å reagere allergisk på noe annet, og bør vaksineres under god beredskap og med forlenget observasjonstid. Se også 1.9.7 Vaksinasjon og allergi. Alvorlig straksallergisk reaksjon (astma, sirkulatorisk kollaps med sjokk, utbredt og langvarig urtikaria) på tidligere vaksinedose utgjør vanligvis kontraindikasjon mot gjentatt dose av samme vaksine. I spesielle tilfeller kan behandlende lege likevel velge å vaksinere under utvidet beredskap.  Matallergi er vanligvis ikke kontraindikasjon mot noen vaksine, men en person som får alvorlig straksallergisk reaksjon av å spise egg bør vanligvis ikke få vaksine som er dyrket på befruktede hønseegg.
  • Har personen kreft, leukemi, AIDS eller annen sykdom som påvirker immunsystemet? Levende vaksiner er vanligvis kontraindisert ved immunsvikttilstander. Det er visse unntak. MMR anbefales for hivpositive som ikke har utviklet alvorlig immunsvikt, se 1.9.6 Vaksinasjon og medfødt eller ervervet immunsvikt.
  • Bruker personen kortison, prednison, andre steroider, cellegift, eller andre legemidler som påvirker immunsystemet, eller er personen under strålebehandling? Levende vaksiner bør utsettes, se 1.9.6 Vaksinasjon og  medfødt eller ervervet immunsvikt.
  • Spedbarn: Har mor brukt immunsuppressiver eller andre immunmodulerende legemidler under svangerskap eller amming? Det må vurderes om levende vaksiner skal utsettes, se 1.9.6 Vaksinasjon og medfødt eller ervervet immunsvikt.
  • Har personen noen blødningstilstand eller bruker personen blodfortynnende midler? Se 1.9.3 Vaksinasjon og langvarig sykdom og 1.9.2 Vaksinasjon og samtidig bruk av andre legemidler.
  • Har personen fått blodtransfusjon eller immunglobuliner de siste månedene? I så fall er det aktuelt å utsette vaksinasjon med levende virusvaksiner som MMR og vannkoppevaksine, se kapitlene om de enkelte vaksinene.
  • Er personen gravid eller planlegger å bli det? Ingen vaksiner bør gis til gravide hvis ikke fordelen oppveier den teoretiske risikoen.  Levende vaksiner skal vanligvis heller ikke gis den siste måneden før svangerskap, se 1.8.2 Kvinner, svangerskap og amming.
  • Har personen fått noen annen vaksine de siste 4 ukene? To levende vaksiner som ikke gis samtidig bør skilles med minst 4 uker. For de fleste vaksinene som gis i flere doser er minimumsintervallet mellom to doser 4 uker eller mer.

Kontraindikasjoner

  • Kjent allergi mot innholdsstoffer i vaksinen
  • Alvorlig reaksjon på tidligere dose av samme vaksi­ne
  • Medfødt eller ervervet immunsvikt er kontraindikasjon mot levende vaksiner

Selv om det foreligger kontraindikasjoner, kan det likevel i visse tilfeller være behov for å vurdere vaksinasjon. Hvis sykdommen er alvorlig og smittefaren betydelig, kan vaksinasjon innebære en mindre risiko enn det å være uvaksinert. Se også kapitlene om de enkelte vaksinene.

Grunner til å utsette vaksinasjon

  • Akutt infeksjonssykdom med feber over 38 °C
  • Nevrologisk sykdom som ikke er utredet, spesielt hvis det er mistanke om progre­dierende lidelse. Eventuell vaksinasjon bør utsettes til utredning er fullført.
  • Graviditet; i mange tilfeller må det vurderes hva som er mest risikabelt, å vaksinere eller å la det være (se 1.8.2 Kvinner, svangerskap og amming).
  • Nylig fått gammaglobulin (normalt immunglobulin) eller andre antistoffholdige blodprodukter. Det bør i så fall gå tre måneder til vaksinasjon med de fleste levende virusvaksiner, fordi blodproduktene inneholder antistoffer som kan inaktivere virus i vaksinen. Hvis vaksinen likevel gis, anbefales enten antistoffmåling eller gjentatt vaksinasjon etter minst 3 måneder. 

Se også kapitlene om de enkelte vaksinene.

Tilstander som IKKE bør hindre vaksine­ring

Hos barn med kroniske tilstander – eller banale luftveisinfeksjoner – utsettes kanskje vaksinasjon ”for sikkerhets skyld” uten at det egentlig er noen grunn til utsettelse. Mange barn besøker helsestasjonen gjentatte ganger uten å bli vaksinert. Vanlige tilstander som ikke bør hindre vaksinering er

  • lett infeksjonssykdom med temperatur under 38 °C hos ellers friskt barn
  • antibiotikabehandling (unntatt for levende bakterievaksiner)
  • allergi mot stoffer som ikke finnes i vaksinen
  • eksem, bleiedermatitt
  • de fleste kroniske sykdommer. Ved tvil rådspørres behand­lende lege
  • stabile nevrologiske tilstander (f.eks cerebral parese)
  • alvorlig vaksinereaksjon hos familiemedlem
  • gulsott i nyfødtperioden
  • prematuritet, dysmaturitet
  • underernæring. Utredning for mulig bakenforlig­gende sykdom kan være grunnlag for å utsette vaksinasjon til utredningen er fullført.
  • gjennomgått en sykdom det vaksineres mot
  • mistanke om at den som skal vaksineres er i inkubasjonsfasen av en sykdom.

3.6 Allergiberedskap

Mulige allergener i forbindelse med vaksinasjon er selve vaksineantigenet, sporstoffer fra dyrkingsmedier, sporstoffer fra produksjonen, fargestoffer, adjuvans (oftest aluminium), stabilisator (f. eks. gelatin), konserveringsmiddel (kvikksølvsalt, fenoxyetanol, annet), latex som kan finnes i emballasjen, og dessuten vaskemiddel (spesielt klorheksidin) og plaster. Det skal også ha forekommet allergi mot metall i sprøytespissen. 

I de sjeldne tilfellene av alvorlige allergiske vaksinereaksjoner er det viktig å ha beredskap for rask behandling. Straksallergiske reaksjoner begynner raskt etter kontakt med allergenet, og de alvorlige reaksjonene debuterer i de aller fleste tilfellene innen 30 minutter. Observasjonstiden etter vaksinasjon bør derfor være minst 30 minutter for personer med økt risiko for allergisk reaksjon.

Ha alltid adrenalin i beredskap ved vaksinasjon [21-23].

Ved mistanke om alvorlig straksallergisk reaksjon:

  • Gi straks adrenalin (1 mg/ml)  i dose fra 0,1 ml (spedbarn) til 0,5 - 1,0 ml (voksne). Tommelfingerregel: 0,1 ml/10 kg kroppsvekt. (EpiPen jr. skal ikke brukes til barn under 15 kg). Det er ikke skadelig å gi adrenalin ved en ikke-allergisk reaksjon, og ved en generell allergisk reaksjon er det livsviktig å komme fort til. Adrenalindosen kan gjentas etter 10 minutter hvis pasienten ikke blir bedre, eller får økende symptomer etter forbigående bedring. Unngå for høy dosering hos personer med hypertensjon eller hjertesykdom. Høye doser øker blodtrykket og øker risikoen for hjertearytmier.
  • Sørg for frie luftveier hos bevisstløs pasient.
  • Tilkall hjelp, men la ikke pasienten være alene.
  • Gi surstoff hvis det er tilgjengelig.
  • Videre behandling avhenger av symptomer.

Den legen som er ansvarlig for vaksinasjonsvirksomheten har også ansvar for at det foreligger en lokal instruks for tiltak ved straksallergisk reaksjon. Instruksen skal beskrive hva som skal gjøres og hvem som har ansvar for videre observasjon, medikamentell behandling når det trengs, og for eventuell henvisning til neste nivå.

Hva som ellers skal stå i instruksen, vil variere avhengig av forhold som avstand til lege, annet tilgjengelig personell, avstand til sykehus, og legens vurdering av hvordan det er hensiktsmessig å fordele oppgavene. Der det er lang vei fra vaksinasjonskontoret til lege eller sykehus, må det i forbindelse med instruksen besluttes om utstyr til intravenøs infusjon og medikamenter for videre behandling (anti­histamin og hydrokortison til injeksjon) skal være tilgjengelig.

Det kan være vanskelig å skille mellom en anafylaktisk reaksjon og en vasovagal reaksjon i begynnelsesfasen, men det avklares vanligvis i forløpet videre. Hvis det virkelig er en anafylaktisk reaksjon med sirkulatorisk eller respiratorisk påvirkning, skal pasienten holdes under observasjon, også hvis det er god effekt av adrenalin, og spesielt hvis andre legemidler som antihistamin eller kortikostroider er gitt. Symptomene kan blusse opp igjen når medikamentvirkningen avtar. Hvis forløpet bekrefter mistanken om alvorlig straksallergisk reaksjon, bør pasien­ten innleg­ges i sykehus til observasjon.

Vær ikke redd for å gi adrenalin - men bedring etter adrenalininjeksjon er ikke ensbetydende med at det har vært en straksallergisk reaksjon! 

3.7 Referanser

  1. Lov om pasientrettigheter (LOV 1999-07-02 nr. 63): Helse- og omsorgsdepartementet; 1999.
  2. Vaksinering av barn – samtykke fra foreldre: https://helsedirektoratet.no/Documents/Lovfortolkninger/Pasient-%20og%20brukerrettighetsloven/Nettsak%20-%20Vaksinasjon.pdf (tilgang 10. november 2015 (10.11.2015 2015).
  3. Samtykkke fra foreldre ved vaksinasjon av barn: http://www.fhi.no/dokumenter/10e03befe8.pdf (17/11/2015.
  4. Petousis-Harris H. Vaccine injection technique and reactogenicity - Evidence for practice. Vaccine 2008; 26: 6299-304.
  5. Taddio A, Ilersich AL, Ipp M, et al. Physical interventions and injection techniques for reducing injection pain during routine childhood immunizations: Systematic review of randomized controlled trials and quasi-randomized controlled trials. Clinical Therapeutics 2009; 31, Supplement 2: S48-S76.
  6. Holm S. Subcutane injeksjoner. Sykepleien 1998: 50-2.
  7. Statens helsetilsyn. Forebygging av blodsmitte i helsevesenet. Veileder til smittevernloven. IS-2552: Sosial- og helsedirektoratet; 1997.
  8. Groswasser J, Kahn A, Bouche B, et al. Needle length and injection technique for efficient intramuscular vaccine delivery in infants and children evaluated through an ultrasonographic determination of subcutaneous and muscle layer thickness. Pediatrics 1997; 100: 400-3.
  9. Hick JF, Charboneau JW, Brakke DM, et al. Optimum needle length for diphtheria-tetanus-pertussis inoculation of infants. Pediatrics 1989; 84: 136-7.
  10. Diggle L, Deeks J. Effect of needle length on incidence of local reactions to routine immunisation in infants aged 4 months: randomised controlled trial. BMJ 2000; 321: 931-3.
  11. Haramati N, Lorans R, Lutwin M, et al. Injection granulomas. Intramuscle or intrafat? ArchFamMed 1994; 3: 146-8.
  12. Warngard O, Nilsson L, Fahraeus C, et al. Catch-up primary vaccination with acellular pertussis vaccines in 3-4-year-old children--reactogenicity and serological response. Vaccine 1998; 16: 480-4.
  13. Bjerring P, Arendt-Nielsen L. Depth and durationof skin analgesia to needle insertion after topical application of Emla Cream. British Journal of Anaesthesia 1990; 64: 173-7.
  14. Halperin BA, Halperin SA, McGrath P, et al. Use of lidocaine-prilocaine patch to decrease intramuscular injection pain does not adversely affect the antibody response to diphtheria-tetanus-acellular pertussis-inactivated poliovirus-Haemophilus influenzae type b conjugate and hepatitis B vaccines in infants from birth to six months of age. PediatrInfect Dis J 2002; 21: 399-405.
  15. Cohen Reis E, Holubkov R. Vapocoolant Spray Is Equally Effective as EMLA Cream in Reducing Immunization Pain in School-aged Children. Pediatrics 1997; 100: e5-e.
  16. Taddio A, Lord A, Hogan ME, et al. A randomized controlled trial of analgesia during vaccination in adults. Vaccine 2010; 28: 5365-9.
  17. Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) (LOV 1999-07-02 nr. 64): Helse- og omsorgsdepartementet; 1999.
  18. Forskrift om pasientjournal (FOR 2000-12-21 nr. 1395): Helse- og omsorgsdepartementet; 2000.
  19. Veiledning i journalføring (dokumentasjon) i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. IS-2700: Sosial- og helsedirektoratet; 2004.
  20. Rabiesvaksine tilbakekalt. MSIS-rapport 2004; 32.
  21. Simons FE, Ardusso LRF, Bil+¦ MB, et al. 2012 Update: World Allergy Organization Guidelines for the assessment and management of anaphylaxis. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2012; 12.
  22. De Bisschop MB, Bellou A. Anaphylaxis. CurrOpinCrit Care 2012; 18: 308-17.
    23. Cheng A. Emergency treatment of anaphylaxis in infants and children. PaediatrChild Health 2011; 16: 35-40.