Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv

08 Karakteriser utbruddet

Publisert Oppdatert

Veiledere_liggende_Utbruddsveileder.png


Hovedpunkter

  • En sentral og kontinuerlig oppgave ved oppklaring av utbrudd er å beskrive hva som har skjedd så langt, når utbruddet startet og hvordan det utvikler seg, hvor utbruddet foregår, og hvem som er rammet (deskriptiv epidemiologi). Alle andre trinn i oppklaringsarbeidet er avhengig av denne beskrivelsen.
  • Utbruddet kan karakteriseres ved å kombinere de tre epidemiologiske standardparameterne tid, sted og person, blant annet pasientenes antall, alder, kjønn, geografiske fordeling, yrke og sykdomsdebut.
  • Fordelingen av pasientene på en tidsakse og hvordan utbruddet utvikler seg, kan beskrives ved hjelp av en epidemikurve.
  • Informasjonen fra karakterisering av utbruddet brukes til å formulere hypoteser om smittekilden.
  • På et tidlig stadium er det viktig å avgrense populasjonen der utbruddet foregår (utbruddspopulasjonen - "the population at risk"): Det er innen denne populasjonen årsaken må søkes, og det er her tiltak skal settes i verk.
  • Under oppklaring av utbrudd kan det være nødvendig å foreta aktiv oppsporing av pasienter som ikke allerede er oppdaget.
  • Alle opplysninger om personer, friske som syke, er strengt fortrolige og er underlagt lovbestemt og moralsk taushetsplikt.

Videoen gir en muntlig og grafisk fremstilling av innholdet i dette kapittelet.

8.1 Hvem, hva, hvor og når

En sentral og kontinuerlig oppgave ved oppklaring av utbrudd er å beskrive hva som har skjedd så langt, når utbruddet startet og hvordan det utvikler seg, hvor utbruddet foregår, og hvem som er rammet (deskriptiv epidemiologi)(figur 8.1). Alle andre trinn i oppklaringsarbeidet er avhengig av resultatene fra denne beskrivelsen. Utgangspunktet er at noen er blitt syke, og det er fastslått at det pågår er utbrudd (kapittel 4). Det er etablert en foreløpig eller etiologisk diagnose (kapittel 7) som beskriver hva som skjer og definerer hvilke pasienter som tilhører utbruddet.

Utbruddet kan karakteriseres ved å kombinere de tre epidemiologiske standardparameterne tid, sted og person, blant annet pasientenes antall, alder, kjønn, geografiske fordeling, yrke og sykdomsdebut. Hensikten er å:

  • Avgrense populasjonen der utbruddet foregår (utbruddspopulasjonen, avsnitt 8.2)
  • Kartlegge størrelsen og utbredelsen av utbruddet
  • Lage en kasusdefinisjon (kapittel 6).
  • Identifisere risikogrupper
  • Danne hypoteser om smittekilden.

 

utbruddsveilederen figur 9.png

 Figur 8.1. Karakterisering av utbruddet: Hvem, hva, hvor og når

  

Registrer pasientene fortløpende i en database - Lag tabeller, diagrammer, grafer og kart

For å gjøre informasjonen oversiktlig og dermed lette hypotesedannelsen bør pasientene registreres fortløpende i en database eller en tabell der hver rad inneholder opplysninger om én enkelt pasient, i den rekkefølgen de blir identifisert. Kolonnene inneholder personlige og demografiske data, symptomer og diagnose, samt informasjon om eksponeringer og antatte smittekilder (hvis dette finnes). Dette kalles en line listing.

Databasen må inneholde alle kriterier som inngår i kasusdefinisjonen, for å kunne avgjøre om pasientene er mulige, sannsynlige eller verifiserte kasus, blant annet om diagnosen er laboratorie-verifisert (avsnitt 6.3). Det kan være nyttig å lage en egen kolonne som spesifiserer hvilken kategori hver pasient tilhører. Dermed kan databasen raskt oppdateres straks et kasus blir verifisert.

En slik database gir en lett tilgjengelig oversikt over utbruddet og hvordan det forløper. Den bør brukes til å sammenstille opplysningene i form av tabeller, diagrammer eller kart (figur 8.2). Hensikten er å avdekke eventuelle trekk som er felles for pasientene, for eksempel vurdere om det er en opphopning av pasienter i visse aldersgrupper, kjønn, yrkesgrupper, andre demografiske grupper, geografiske områder, tidsrom o.l. Fordelingen av pasientene på en tidsakse og hvordan utbruddet utvikler seg, kan beskrives ved hjelp av en epidemikurve som omtalt i avsnitt 8.3. Geografisk utbredelse kan illustreres ved å plotte pasientene på et kart.

Denne veilederen inneholder et eksempel på en slik database, som kan tilpasses det aktuelle utbruddet:

Beregning av insidensrater

For å sammenligne forekomsten av sykdommen innen ulike grupper eller områder, kan det være nødvendig å beregne insidensrater. For eksempel kan en tilsynelatende opphopning av pasienter innen et spesielt område, aldersgruppe eller kjønn skyldes at det faktisk er flere personer innen denne gruppen eller området enn ellers (kapittel 3). 

Figur 8.2. Karakterisering av utbruddet ved variablene tid, person og sted:

TID: Epidemikurve

utbruddsveilederen figur 10-1.png

PERSON: Alders- og kjønnsfordeling av pasientene

utbruddsveilederen 10-2.png

STED: Geografisk fordeling av pasientene  

smittevernveilederen 10-3.png

 

8.2 Avgrens utbruddspopulasjonen

Utbruddspopulasjonen

Med utbruddspopulasjonen menes den gruppen mennesker der utbruddet foregår, og som pasientene i utbruddet tilhører.

Utbruddspopulasjonen består ikke bare av pasientene som faktisk er rammet, men også av alle andre i samme populasjon som står i fare for å bli eksponert for smittekilden, dersom den fremdeles er aktiv (”the population at risk”), eller som allerede kan ha vært eksponert.

Angivelse av utbruddspopulasjonen inngår som en del av kasusdefinisjonen, sammen med kliniske og diagnostiske kriterier (kapittel 6).

Det er viktig at utbruddspopulasjonen identifiseres på et tidlig stadium i etterforskningen:

  • Det er innenfor denne populasjonen årsakene til utbruddet må søkes. Hva er spesielt for denne gruppen? Har de spist eller gjort noe som skiller dem fra andre personer som ikke tilhører utbruddspopulasjonen? Har de for eksempel felles vannforsyning, eller har de vært på samme restaurant?
  • Det er her tiltak må settes i verk for å stanse eller begrense utbruddet og beskytte spesielt utsatte risikogrupper. For eksempel er det denne populasjonen som kan bli rådet til å koke vannet ved utbrudd der drikkevannet er den sannsynlige smittekilden, eller som kan bli bedt om å unngå visse matvarer under mistanke.
  • Det er fra denne populasjonen intervjuobjekter må hentes til analytisk epidemiologiske undersøkelser, både pasienter og kontrollpersoner (avsnitt 10.2).

Eksempler

Med utgangspunkt i eksemplene på kasusdefinisjoner i kapittel 6, vil de tilsvarende utbruddspopulasjonene være:

  • Alle gjester som deltok ved bryllupsmiddagen til Kari og Ola den 15. mai 1998.
  • Alle innbyggere i Hattfjelldal kommune.
  • Alle nordmenn.
  • Alle passasjerer som reiste med fergen mellom Oslo og Hirtshals i perioden 1. mai til 31. juni 1986.
  • Alle innbyggere i EU/EØS.

Utbrudd kan ha større utbredelse enn man først får inntrykk av

En tilsynelatende opphopning av diarétilfeller blant gjestene på en bestemt restaurant, for eksempel, kan senere vise seg å være en del av et større utbrudd som i virkeligheten omfattet en hel kommune, flere kommuner eller hele landet. Det er derfor viktig å danne seg et bilde av forekomsten også i befolkningen omkring. Slik informasjon kan innhentes fra Folkehelseinstituttets overvåkingssystemer og referanselaboratorier (se avsnitt 4.3), eller fra kommuneoverlegen, blant annet ved hjelp av opplysninger fra legene i kommunen, samt sykefraværsstatistikk i skoler, barnehager eller større arbeidsplasser. Det kan også foretas en aktiv oppsporing av pasienter, som beskrevet i avsnitt 8.5.

Det er viktig å varsle for å avdekke omfanget av et utbrudd

Ved mistanke om utbrudd er det viktig å varsle nasjonale myndigheter (kapittel 5), slik at Folkehelseinstituttet og Mattilsynets hovedkontor kan se utbruddet i nasjonal og internasjonal sammenheng. Slik varsling er en forutsetning for å kunne vurdere om flere kommuner er rammet eller står i fare for å bli rammet. Nasjonale myndigheter kan dessuten undersøke om utbruddet har forgreninger til andre land. Mattilsynet kan også ha mottatt informasjon om kontaminerte næringsmidler, som kan være relevant for oppklaringen av utbruddet (avsnitt 5.2).

8.3 Epidemikurven

Fordelingen av pasientene på en tidsakse og hvordan utbruddet utvikler seg, kan visualiseres ved hjelp av en epidemikurve. Epidemikurven er et histogram der hver enkelt pasient avmerkes på en tidsakse (X-aksen) ved hjelp av tidspunktet da sykdommen startet.

Skalaen på aksen avhenger av inkubasjonstiden for sykdommen og varigheten av utbruddet, og velges slik at epidemikurven gir mest mulig informasjon om forløpet. For infeksjoner er det vanlig å bruke dager eller uker som enhet, mens intoksikasjoner best illustreres når timer velges som enhet på aksen. Som en tommelfingerregel passer det ofte å bruke 1/3 - 1/4 av inkubasjonstiden.

For å illustrere sykdommens endemiske bakgrunnsnivå kan man la tidsaksen starte i god tid før utbruddet begynte og fortsette etter at det er avsluttet.

Resultater oppnådd under oppklaringen, implementering av tiltak, eller andre hendelser som kan ha betydning for utbruddet, kan med fordel også avmerkes på tidsaksen, for eksempel tidspunkt for servering av mistenkte matvarer, perioden matvarer var i salg, eller datoen da mistenkte næringsmidler ble trukket fra markedet (figur 8.3). Slik blir det lettere å få oversikt over hendelsesforløpet, danne hypoteser om årsakene og evaluere om tiltak har virket.

Hensikten med epidemikurven er å bidra til å:

  • Kartlegge utbruddets begynnelse, forløp og varighet
  • Dokumentere utbruddets størrelse og betydning
  • Evaluere om tiltak har virket
  • Avgjøre når utbruddet er avsluttet
  • Danne hypoteser om tidspunktet smitten mest sannsynlig fant sted
  • Danne hypoteser om årsaken til utbruddet og eventuelt om etiologien

 

smittevernveilederen 11.png

 Figur 8.3. Epidemikurve fra utbruddet av E. coli-infeksjon i 2006 (Modifisert etter Schimmer et al. BMC Infect Dis 2008; 8: 41).

 

Formen på epidemikurven kan indikere om utbruddet er forårsaket av en punktkilde, kontinuerlig kilde eller en intermitterende kilde (figur 8.4):

  • Punktkilde: Et punktkildeutbrudd skyldes en smittekilde som er virksom bare i et begrenset tidsrom, for eksempel ett enkelt måltid eller en matvare som omsettes og konsumeres i en kort periode. Nye pasienter vil derfor opptre over noen få dager (ved infeksjonssykdommer) eller noen få timer (ved intoksikasjoner).
  • Kontinuerlig kilde: Denne typen utbrudd skyldes en smittekilde som er virksom sammenhengende over lengre tid, for eksempel et kontaminert næringsmiddel som omsettes og konsumeres over en lengre periode. I slike utbrudd vil nye pasienter kunne identifiseres over flere dager, uker eller måneder, inntil smittekilden er eliminert eller smittekjeden brutt.
  • Intermitterende kilde: Dersom smittekilden ikke er virksom kontinuerlig, men ved flere adskilte tidspunkt eller perioder, vil epidemikurven ha to eller flere topper som tilsvarer periodene da smittekilden var aktiv. Et slikt forløp kan for eksempel skyldes et kontaminert næringsmiddel som omsettes eller serveres flere ganger med et opphold imellom.

Forekomsten av sekundærtilfeller kan skape problemer ved tolkning av epidemikurven, fordi smittekilden feilaktig kan se ut til ha vært virksom i lengre tid eller på andre tidspunkt enn det som er tilfelle (avsnitt 8.6).

 

smittevernveilederen 12.png

Figur 8.4. Skjematiske epidemikurver som viser utbrudd forårsaket av en punktkilde og en kontinuerlig kilde

 

Pasienter med avvikende sykdomsdebut

Ikke sjelden opptrer det pasienter med sykdomsdebut som er påfallende tidligere eller senere enn for de øvrige i utbruddet. Epidemikurven er spesielt egnet til å identifisere slike pasienter. Årsaken til avvikende sykdomsdebut kan være:

  • Pasientene er eksponert tidligere eller senere enn de andre i utbruddet. Intervju med slike pasienter kan gi verdifulle opplysninger i oppklaringen (se avsnitt 9.3).
  • De har hatt uvanlig kort eller lang inkubasjonsperiode.
  • De husker ikke når sykdommen startet og har oppgitt feil dato.
  • Opplysningene er registrert feil.
  • Pasientene representerer den endemiske forekomst av sykdommen og er ikke en del av utbruddet.
  • De har en annen sykdom som har lignende symptomer.
  • Ved sen sykdomsdebut: De er sekundærtilfeller smittet direkte eller indirekte av pasienter i utbruddet, og har ikke selv vært eksponert for smittekilden (avsnitt 9.3).

8.4 Avgrens smittetidspunktet ved punktkildeutbrudd

Ved punktkildeutbrudd (avsnitt 8.3) kan man ved hjelp av epidemikurven avgrense tidspunktet da smitten mest sannsynlig fant sted. Fremgangsmåten varierer avhengig av om diagnosen, og dermed inkubasjonsperioden, er kjent eller kan antas.

Diagnosen er kjent eller kan antas

Utbrudd som ikke er avsluttet

En metode som har vist seg velegnet i utbrudd som ennå ikke er avsluttet, er skissert i figur 8.5. Med utgangspunkt i medianverdien for pasientenes sykdomsdebut, avgrenses et intervall bakover i tid ved hjelp av maksimums- og minimums- verdiene for inkubasjonsperioden, slik disse er kjent fra faglitteraturen. Erfaringer viser at smittetidspunktet ofte vil ligge innenfor dette tidsintervallet. (Oversikt over inkubasjonsperiodene for aktuelle sykdommer finnes i bakgrunnsartikkelen "Næringsmiddelbårne sykdommer og zoonoser".)

Utbrudd som er avsluttet

Dersom utbruddet betraktes som avsluttet, kan man gå frem slik: Start med første pasient i utbruddet og gå bakover i tid et antall dager eller timer som tilsvarer minimumsverdien for inkubasjonsperioden. Gjør det samme for maksimumsverdien, med utgangspunkt i siste pasient (figur 8.6).

Diagnosen er ikke kjent

Beregn medianverdien for pasientenes sykdomsdebut. Start ved dette tidspunktet og gå bakover i tid et antall dager eller timer som tilsvarer intervallet mellom første og siste pasient.

smittevernveilederen 13.png

Figur 8.5. Avgrensning av smittetidspunktet i et punktkildeutbrudd som ikke er avsluttet

 

smittevernveilederen 14.png

 Figur 8.6. Avgrensning av smittetidspunktet i et punktkildeutbrudd som er avsluttet

 

8.5 Hvor mange er syke? Aktiv oppsporing av pasienter

Ikke alle syke blir identifisert

Pasientene som er identifisert, representerer ofte bare en liten andel av alle som er blitt syke under utbruddet. Dette skyldes særlig:

  • Ikke alle går til lege: Mange personer med næringsmiddelbårne sykdommer eller zoonoser oppsøker ikke lege, noe de fleste heller ikke har behov for.
  • Legene tar ikke alltid prøver: For flertallet næringsmiddelbårne infeksjoner og zoonoser er undersøkelse av pasientprøver nødvendig for å fastslå diagnosen og dermed avgjøre om pasienten tilhører utbruddet. Men, legene tar ikke alltid prøver til mikrobiologiske undersøkelser, hovedsakelig fordi en etiologisk diagnose sjelden er nødvendig for videre behandling av pasientene.
  • Laboratoriene påviser ikke alltid et kausalt agens: Resultatet avhenger av:
    • hvilke agens laboratoriet leter etter, for eksempel om det blir undersøkt med henblikk på virus og parasitter,
    • sensitiviteten og spesifisiteten av de metodene som blir brukt,
    • kriteriene for å utføre en gitt analyse, dersom den ikke er rutine, og
    • metoder for taking, forsendelse og oppbevaring av prøvene, noe som kan påvirke overlevelse av agens og dermed muligheten for å påvise dem.

For de fleste næringsmiddelbårne sykdommer og zoonoser er det først når diagnosen er fastslått ved laboratorieundersøkelse, og eventuelt også verifisert ved et referanselaboratorium, at pasientene registreres av MSIS. Konsekvensen er at mange pasienter i et utbrudd blir oversett.

Formålet med aktiv oppsporing av pasienter

Under oppklaring av utbrudd kan det være nødvendig å foreta aktiv oppsporing av pasienter som ikke allerede er oppdaget. Formålet er:

  • Oppnå et mer nøyaktig mål for utbruddets størrelse og utbredelse.
  • Avgrense utbruddspopulasjonen (avsnitt 8.2).
  • Komme i kontakt med flere pasienter for å rekruttere et tilstrekkelig antall personer til det videre oppklaringsarbeidet, for eksempel til intervju, både pilotintervjuer (avsnitt 9.3) og analytisk epidemiologiske undersøkelser (avsnitt 10.2).
  • Identifisere pasienter som trenger behandling.
  • Hindre smittespredning: Identifisere personer som i kraft av sitt yrke eller oppholdssted representerer en ekstra stor fare for smittespredning, eller der smittespredning kan få særlig alvorlige konsekvenser. Denne typen personer må ekskluderes fra situasjoner der de kan spre smitte, inntil de erklæres smittefrie (kapittel 12). Slike smittefaregrupper er beskrevet i Smittevernveilederen kapittel 19. Kontroll og oppfølging av pasienter med tarminfeksjoner - veileder for helsepersonell.

Aktiv oppsporing av pasienter kan skje ved:

  • Henvendelse til Folkehelseinstituttet med spørsmål om opplysninger fra MSIS, Vesuv og Nasjonalt referanselaboratorium for enteropatogene bakterier, eller andre referanselaboratorier i medisinsk mikrobiologi innenfor eller utenfor Folkehelseinstituttet (se avsnitt 4.3).
  • Henvendelse til kommuneoverleger, primærleger eller sykehusavdelinger, særlig medisinsk mikrobiologisk laboratorium, med spørsmål om pasienter med bestemte diagnoser eller spesielle symptomer aktuelle for utbruddet.
  • Spørsmål til registrerte pasienter om de kjenner til andre som har vært syke (avsnitt 4.7).
  • Henvendelse til medlemmer i utbruddspopulasjonen via brev, telefon, e-post eller SMS, ved hjelp av for eksempel gjestelister (fra selskaper, hoteller o.l.), deltakerlister (fra reiseselskaper, idrettsstevner, speiderleirer o.l.) eller kunderegistre.
  • Oppfordring om å melde seg gjennom presse, radio, Internett, andre massemedier, bedriftsaviser, bedriftsinterne datanettverk, sosiale medier o.l. (avsnitt 5.4).

Rett til å kreve opplysninger

Når det er nødvendig for iverksetting av tiltak eller for oversikt og kontroll i forbindelse med smittsomme sykdommer, herunder oppklaring av sykdomsutbrudd, kan kommuneoverlegen, fylkesmannen, Helsedirektoratet, Statens helsetilsyn og Folkehelseinstituttet kreve opplysninger fra offentlige kilder eller privat helse- og omsorgstjeneste uten hinder av lovbestemt taushetsplikt. Helsedirektoratet og Folkehelseinstituttet kan i en smittesituasjon behandle opplysningene i utbruddsregistre. Behandling av opplysninger skal være i tråd med bestemmelsene i helseregisterloven (jf. smittevernloven § 2-2).

Lovbestemt taushetsplikt

Alle opplysninger om personer, friske som syke, er strengt fortrolige og er underlagt lovbestemt taushetsplikt. Helsemyndighetene og Mattilsynet har begge et selvstendig ansvar for at opplysninger om personer og fortrolig informasjon om virksomheter blir registrert, oppbevart, distribuert og brukt i henhold til gjeldende bestemmelser.

8.6 Sekundærtilfeller

Under utbrudd av en del næringsmiddelbårne infeksjonssykdommer og zoonoser kan det opptre sekundærtilfeller. Dette er pasienter som tilfredsstiller kasusdefinisjonen, men som ikke har vært eksponert for smittekilden som forårsaket utbruddet. De er smittet sekundært av andre pasienter eksponert for den opprinnelige kilden.

Sekundær smitte kan skje direkte fra person til person, for eksempel via den fekal-orale smittevei, eller indirekte ved at pasienter sprer den ansvarlige mikroben til næringsmidler, gjenstander eller miljøet. Noen agens smitter lett fra person til person og gir derfor oftere opphav til sekundærtilfeller. Dette er særlig aktuelt for agens som har lav infeksjonsdose,som norovirus, EHEC, Salmonella Typhi og Shigella. Sekundær smitte er ikke aktuelt ved matbårne, mikrobielle intoksikasjoner (se bakgrunnsartikkelen "Næringsmiddelbårne sykdommer og zoonoser").

Sekundærtilfeller kan vanskeliggjøre tolkningen av epidemikurven, fordi smittekilden feilaktig ser ut til å ha vært virksom over lengre tid enn det som er tilfelle (avsnitt 8.3). De kan for eksempel opptre etter at den antatte smittekilden er fjernet fra markedet, og dermed gi et falskt inntrykk av at tiltaket ikke har virket, eller at feil kilde er identifisert.

Langt alvorligere er det at sekundærtilfeller kan forkludre identifikasjon av den opprinnelige smittekilden, fordi anamnesen fra slike pasienter vil være villedende. Dersom slike personer inkluderes i en analytisk epidemiologisk undersøkelse (avsnitt 10.2), vil de redusere muligheten for å finne en sammenheng mellom sykdommen og den aktuelle smittekilden, i verste fall kan smittekilden bli oversett eller feil kilde bli utpekt.

Eksklusjon av sekundærtilfeller

Personer som mistenkes for å være sekundærtilfeller, må ekskluderes fra den videre etter- forskningen.

I utbrudd der flere husholdninger er rammet, er det for eksempel en god regel å intervjue bare den første person fra hver husholdning som viste symptomer på sykdommen, og ekskludere personer som har en senere sykdomsdebut, siden man ikke kan vite om disse har vært eksponert for smittekilden eller representerer sekundær spredning innen husholdningen. Denne regelen gjelder imidlertid ikke dersom tilfellene debuterer med et tidsintervall som er kortere enn den minste inkubasjonsperioden for sykdommen, selv om man ikke skal utelukke fullstendig at enkelte kan være smittefarlige i selve inkubasjonstiden, slik at tidsintervallet mellom indeks- og sekundærtilfellet kan bli svært kort. Hvis for eksempel to eller flere tilfeller innen samme familie debuterer i løpet av noen få timer, er det lite sannsynlig at dette skyldes sekundærsmitte.