Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv

07 Etabler foreløpig og etiologisk diagnose

Publisert Oppdatert

Veiledere_liggende_Utbruddsveileder.png


Hovedpunkter

  • Den etiologiske diagnosen, som angir hvilket smittestoff som forårsaket utbruddet, er et viktig spor i etterforskningen.
  • Den etiologiske diagnosen gir informasjon om inkubasjonstiden for sykdommen. Det er innen dette tidsrommet smitten mest sannsynlig må ha funnet sted, og det er forhold i dette tidsrommet man må konsentrere den videre etterforskning om.
  • Kjennskap til etiologien kan bidra til å danne hypoteser om smittekilder og bakenforliggende årsaker, siden de fleste agens er knyttet til spesifikke reservoarer, smittekilder og hygienefeil. 
  • Etiologien gjør det også mulig å iverksette spesifikke, forebyggende tiltak tilpasset det aktuelle agens. 
  • Smittestoff isolert fra pasientene kan sammenlignes med mikrober påvist i mistenkte smittekilder for å bekrefte, sannsynliggjøre eller avkrefte en mulig årsakssammenheng. 
  • For å stille diagnosen er det nødvendig å ta prøver av pasienter som er representative for utbruddet.
  • I påvente av en etiologisk diagnose, kan man danne en foreløpig diagnose ved hjelp av kliniske opplysninger.

Videoen gir en muntlig og grafisk fremstilling av innholdet i dette kapittelet.

7.1 Etiologisk diagnose

Den etiologiske diagnosen forteller hvilket smittestoff som forårsaket sykdommen, og forutsetter at et slikt, kausalt agens eller spesifikke antistoffer er påvist ved laboratorieundersøkelser av prøver fra pasienter. For enkelte sykdommer er imidlertid de kliniske ytringsformene så karakteristiske at man på dette grunnlag med stor sannsynlighet kan fastslå etiologien.

Den etiologiske diagnosen er ikke alltid nødvendig for behandling av pasientene, men ved oppklaring av utbrudd har den vesentlig betydning av følgende grunner:

Etiologien gir informasjon om sykdommens inkubasjonstid:

Ulike agens har forskjellige inkubasjonstid. Når etiologien er kjent, kan man derfor ta utgangspunkt i tidspunktet sykdommen startet hos den enkelte pasient og avgrense en periode før sykdommen debuterte som tilsvarer inkubasjonstiden for den aktuelle sykdommen. Det er innen dette tidsrommet smitten mest sannsynlig må ha funnet sted, og det er forhold i dette tidsrommet man må konsentrere den videre etterforskning om. Oversikt over inkubasjonstid for aktuelle sykdommer finnes i en egen bakgrunnsartikkel i denne veilederen: "Næringsmiddelbårne sykdommer og zoonoser".

For lokale bakterielle og virale tarminfeksjoner er imidlertid verdien av denne informasjonen begrenset, fordi det er overlappende inkubasjonsperioder for nesten alle de aktuelle infeksjonene. Men, enkelte matbårne infeksjoner kan ha lengre inkubasjonstid enn de øvrige (f. eks. hepatitt A, tyfoidfeber og listeriose), mens mikrobielle intoksikasjoner på sin side er karakterisert ved svært kort inkubasjon.

Etiologien gir informasjon om aktuelle smittekilder:

Mange patogene mikrober er knyttet til spesielle reservoarer og risikofaktorer. Kjennskap til etiologien kan derfor bidra til å danne hypoteser om hvilke smittekilder, smittemåter, hygienefeil eller tilberednings- og omsetningsmåter som er involvert.Se bakgrunnsartikkelen "Reservoarer og risikofaktorer".

Mikrober fra pasienter og mistenkte smittekilder kan sammenlignes:

For mange matbårne sykdommer er det nødvendig for å kunne stille diagnosen, at agens er isolert fra pasientprøver. Dermed blir det mulig å sammenlikne agens fra pasienter med eventuelle agensisolater fra mistenkte smittekilder ved hjelp av mikrobenes fenotypiske og genotypiske egenskaper (epidemiologiske markøranalyser). På denne måten kan man bekrefte, sannsynliggjøre eller avkrefte en mulig årsakssammenheng (detaljer er beskrevet i avsnitt 10.1).

Kjennskap til etiologien gjør det mulig å lage en spesifikk kasusdefinisjon:

Ved hjelp av en spesifikk, laboratorie-basert kasusdefinisjon kan etterforskningen konsentreres om dem det gjelder (kapittel 6). Opplysninger fra disse personene er nøkkelen til å avsløre årsaken til utbruddet. Pasienter med lignende symptomer forårsaket av andre agens kan ekskluderes; opplysninger fra slike personer vil være villedende.

I en utbruddspopulasjon der det samtidig opptrer andre sykdommer med symptomer som ligner, kan det være aktuelt å ekskludere pasienter som ikke har en laboratorie-verifisert diagnose, fra videre undersøkelser (kapittel 6). For å oppnå dette kan det være nødvendig å innsnevre kasusdefinisjonen ytterligere ved å spesifisere DNA-profilen eller andre egenskaper ved agens, for å kunne skille mellom utbruddsstammen og endemiske stammer av mikroben.

Kjennskap til etiologien gjør det mulig å iverksette spesifikke tiltak for å hindre smittespredning:

Smittestoffene varierer betydelig når det gjelder evne til å overleve og vokse, for eksempel i næringsmidler, i en produksjonsvirksomhet eller kjøkkenmiljø. Det er også store variasjoner når det gjelder motstandsdyktighet mot desinfeksjonsmidler, samt evnen til overlevelse og formering ved forskjellige typer oppbevaring og tilberedning. Hvilke tiltak som iverksettes, og hvor inngripende disse tiltakene er, avhenger derfor av smittestoffet. Rutinene for å utelukke smittebærere fra arbeid, barnehage, eller andre situasjoner der de kan spre smitte, varierer også med hvilket agens som er involvert (kapittel 12). Dette er beskrevet i Smittevernveilederen (se omtale i avsnitt 7.4, nedenfor):

7.2 Ta prøver av utvalgte pasienter

De kliniske manifestasjonene av næringsmiddelbårne og zoonotiske sykdommer er sjelden så spesifikke at man på dette grunnlag kan avgjøre hvilket smittestoff som er årsaken, selv om symptomenes art, rekkefølge og varighet kan gjøre det mulig å danne hypoteser om etiologien.

For å kunne stille en etiologisk diagnose er det derfor nødvendig å ta prøver av utvalgte pasienter som er representative for utbruddet med hensyn til sykdomsdebut, kliniske manifestasjoner og demografiske parametere.

Prøvematerialet

Prøvematerialets art avhenger av hvilken etiologi som mistenkes. Smittevernveilederen fra Folkehelseinstituttet inneholder blant annet opplysninger om hva slags prøver som er aktuelle for hver enkelt sykdom. (se avsnitt 7.4, nedenfor). Det lokale medisinsk mikrobiologiske laboratoriet kan også kontaktes.

For langt de fleste sykdommene denne utbruddsveilederen omhandler, vil det være aktuelt å ta avføringsprøver. Ved mistanke om botulisme er blodprøver aktuelt, og ved systemiske infeksjoner er det aktuelt å anlegge blodkulturer. Blodprøver er også nødvendig for å påvise antistoffer mot en del zoonotiske og næringsmiddelbårne agens, for eksempel Hepatitt A-virus.

Laboratorier

Undersøkelse av pasientprøver utføres ved de medisinsk mikrobiologiske laboratoriene, med unntak av undersøkelse for botulinum-toksin som utføres ved Norges miljø- og biovitenskapelige universitet, Institutt for mattrygghet og infeksjonsbiologi (Veterinærhøgskolen NMBU).

Det lokale laboratoriet kan gi opplysninger om hvordan prøver til mikrobiologiske undersøkelser skal tas og hvor prøvene skal sendes. Prøvetaking av pasienter skal skje i helsevesenets regi, men under kommunelegens veiledning og ansvar kan Mattilsynet dele ut emballasje til avføringsprøver og foreta innsamling og innsending av prøvene, for eksempel når Mattilsynet er hjemme hos en pasient for å gjennomføre et pilotintervju og for å ta prøver av mat, vann og dyr (se Retningslinjer for samarbeidet mellom Mattilsynet og kommunen).

Analyse av prøvene

Bakteriologisk avføringsundersøkelse omfatter rutinemessig analyse av en rekke tarmpatogene bakterier som Salmonella, Campylobacter, Shigella, Yersinia og Vibrio. Analyse av tarmpatogene E. coli er ikke rutine og må rekvireres spesielt; analysene utføres bare ved kliniske eller epidemiologiske indikasjoner.

Undersøkelse av avføringsprøver med hensyn på virus eller parasitter er heller ikke alltid rutine ved medisinske laboratorier. Slike analyser må derfor rekvireres spesielt og krever egne prøveemballasjer. Dette gjelder blant annet parasittene Giarida og Cryptosporidium. For tiden utføres analyser av de mest aktuelle virus ved utbrudd av gastroenteritt (norovirus) ved flere medisinske laboratorier. Det lokale laboratoriet og Folkehelseinstituttet kan gi nærmere beskjed om hvor slike analyser utføres.

Ved næringsmiddelbårne intoksikasjoner som skyldes toksiner produsert av mikroorganismer, er påvisning av mikrober eller toksiner i avføringsprøver ofte vanskelig, og eventuelle funn kan være problematiske å tolke. Dyrkning av avføringsprøver for sporedannende bakterier (Bacillus cereus og Clostridium perfringens) eller Staphylococcus aureus, utføres derfor bare unntaksvis. Diagnosen kan imidlertid sannsynliggjøres ved påvisning av bakteriene, deres sporer eller toksiner i matvarer pasientene har spist. Det kan uansett være aktuelt å ta avføringsprøver fra pasienter hvor en slik etiologi mistenkes, for å kunne utelukke andre agens.

7.3 Foreløpig diagnose

Laboratorieundersøkelse av prøver fra pasienter vil ofte kreve mange dager. Verifisering og detaljkarakterisering av smittestoffet ved et referanselaboratorium kan ta ytterligere tid. For at ikke oppklaringsarbeidet skal forsinkes, er det nødvendig å danne hypoteser om etiologien ved hjelp av kliniske opplysninger, i påvente av laboratorieresultatene, se oversikt over symptomer, varighet og inkubasjonstid for aktuelle Næringsmiddelbårne sykdommer og zoonoser.

En slik foreløpig diagnose kan også støttes av anamnestiske opplysninger, for eksempel konsum av en spesiell type mat, bruk av en spesiell tilberedningsmåte eller kontakt med dyr, som erfaringsmessig kan være knyttet til et bestemt agens, se Reservoarer og risikofaktorer.

På dette stadiet kan man i beste fall skille mellom følgende sykdomsgrupper. Gruppene er beskrevet detaljert i bakgrunnsartikkelen"Næringsmiddelbårne sykdommer og zoonoser":

Bakterielle intoksikasjoner  (Gruppe 1)

Sykdommer med kort inkubasjonstid (≤ 8 timer) og kort varighet (inntil 2 døgn). Vanligvis karakterisert ved oppkast som initialt dominerende symptom, sjelden med feber. Siden inkubasjonstiden er kort, vil alle pasienter i et punktkildeutbrudd (avsnitt 8.3) bli syke i løpet av få timer. Et slikt debutmønster er derfor en indikasjon på at denne typen sykdom foreligger.

Agens: Staphylococcus aureus, Bacillus cereus (emetisk type). Botulisme skiller seg ut ved karakteristiske nevrologiske manifestasjoner og lengre inkubasjonstid (≥ 12 timer).

Lokale tarminfeksjoner   (Gruppe 2-4 )

Sykdommer med moderat til lang inkubasjonstid, som regel av flere døgns varighet. Vanligvis karakterisert ved diaré som dominerende symptom, ikke sjelden med feber.

Eksempler på agens: Salmonella, Campylobacter og Yersinia enterocolitica. Infeksjoner med Bacillus cereus (diaré-typen) og Clostridium perfringens er karakterisert ved kortere varighet (≤ 48 timer, unntaksvis lenger) og kortere inkubasjonstid (6-24 timer) enn de øvrige.

Viral gastroenteritt: Norovirus er det virus som hyppigst smitter via næringsmidler, blant annet drikkevann. Inkubasjonstiden for sykdommen er vanligvis 12-48 timer. Varigheten er 1-3 døgn. I tillegg til diaré forekommer ofte oppkast, særlig hos barn, og moderat eller ingen feber. Sekundærtilfeller er svært vanlig.

Systemiske infeksjoner  (Gruppe 5 og 6)

Sykdommer karakterisert ved sterkt redusert allmenntilstand, ofte med cerebral påvirkning og høy feber. Agens: Salmonella Typhi, Salmonella Paratyphi og Listeria monocytogenes. Hepatitt A skiller seg ut ved typiske hepatologiske manifestasjoner (ikterus).

Spesielle forgiftninger  (Gruppe 8)

Mistanke om slike sykdommer kan ofte oppstå hvis pasienten har spist en spesiell type mat, for eksempel giftig sopp, skjell eller skombroide fisker (makrell, makrellstørje o.l., som kan gi histaminforgiftning).

Vær oppmerksom på at klassiske bakterielle intoksikasjoner, og infeksjoner med Clostridium perfringens, diarétypen av Bacillus cereus og norovirus, har overlappende inkubasjonstid og varighet.

7.4 Smittevernveilederen

Den nettbaserte Smittevernveilederen (Smittevernboka) er et lett tilgjengelig oppslagsverk om forebygging og kontroll av smittsomme sykdommer, inkludert zoonoser, næringsmiddelbårne infeksjoner og mikrobielle intoksikasjoner, med relevans for norske forhold. Her finnes informasjon om smittemåte og smittekilder, minste infektive dose, inkubasjonstid, symptomer og forløp, diagnostikk, behandling, forebyggende tiltak, tiltak ved enkelttilfeller og utbrudd, samt meldings- og varslingsplikt. Smittevernveilederen kan blant annet være et nyttig hjelpemiddel for å stille diagnosen og bidra til å danne hypoteser om smittekilden.

Veilederen inneholder opplysninger om forekomsten av sykdommene i befolkningen i form av diagrammer og tabeller som bygger på MSIS-data. (Enhver kan selv finne daglig oppdatert statistikk om forekomsten på www.msis.no  (avsnitt 4.3)).

Smittevernveilederen inneholder også en rekke temakapitler; flere av disse er aktuelle for dem som arbeider med næringsmiddelbårne sykdommer og zoonoser:

  • Smittevernarbeidet i Norge
  • Internasjonalt smittevernsamarbeid
  • Lovverk og smittevern
  • Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS)
  • Varsling av smittsomme sykdommer og andre smittevernsituasjoner
  • Utbrudd av smittsomme sykdommer
  • Medisinsk mikrobiologi
  • Vannhygiene
  • Basale smittevernrutiner i helsetjenesten
  • Barnehager og smittevern
  • Utenlandsreiser og smittevern
  • Innvandrere og smittevern
  • Menn som har sex med menn og smittevern
  • Injiserende stoffmisbrukere og smittevern
  • Smitteoppsporing ved seksuelt overførbare infeksjoner
  • Stikkuhell på sprøyter – posteksponeringsprofylakse
  • Posteksponeringsprofylakse mot hiv
  • Kontroll og oppfølging av pasienter med tarminfeksjoner
  • Oppfølging og kontroll av smittsomme sykdommer hos personell som håndterer næringsmidler
  • Barn på gårdsbesøk og smittevern
  • Bittskader og infeksjoner
  • Skadedyr
  • Smittevernberedskap

Et annet hjelpemiddel er håndboken Control of Communicable Diseases Manual, 19. utgave (Heymann DL, red. American Public Health Association, 2008).