Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv

04 Avgjør om det foreligger et utbrudd

Publisert Oppdatert



Hovedpunkter

  • Mistanke om utbrudd kan oppstå dersom det er en uvanlig økning i antall tilfeller av en sykdom innenfor et område i et bestemt tidsrom.
  • Mistanken kan oppstå på lokalt, regionalt eller nasjonalt nivå.
  • Mistanken bekreftes eller avkreftes ved å undersøke om den observerte økningen overskrider det man skulle forvente sammenlignet med tidligere forekomst av sykdommen (det endemiske bakgrunnsnivået),
  • Andre mulige årsaker til økningen ekskluderes (pseudo-utbrudd).
  • Faktorer som bør vurderes for å avgjør om et utbrudd skal etterforskes nærmere, er tilgjengelige ressurser, prioriteringer, og utbruddets alvorlighet og konsekvenser.
  • Det er laget et spørreskjema med brukerveiledning som Mattilsynet kan bruke når de blir kontakter av personer som mener de er blitt syke av maten (primærintervjuet).

Videoen gir en muntlig og grafisk fremstilling av innholdet i dette kapitlet.

4.1 Definisjon av utbrudd

Med utbrudd menes her:

  • to eller flere tilfeller av samme sykdom som mistenkes å ha felles kilde, eller
  • et antall tilfeller som klart overskrider det man ville forvente (det endemiske nivået - det normale bakgrunnsnivået av sykdommen) innenfor et område i et gitt tidsrom.

4.2 Mistanke om utbrudd

Tilsynelatende enkeltstående tilfeller kan i virkeligheten representere et utbrudd der flere er involvert (avsnitt 4.7). Ved å sammenligne opplysninger om enkelttilfeller kan man oppdage fellestrekk som fører til at mistanken om utbrudd vekkes. Slike trekk kan for eksempel være felles opptreden i tid eller sted, felles eksponering, samme symptomer eller påvisning av samme smittestoff.

Mistanke om utbrudd kan oppstå på lokalt, regionalt eller sentralt nivå (figur 4.1):

utbruddsveilederen figur 3.jpg

 

Figur 4.1. Mistanke om utbrudd kan oppstå på lokalt, regionalt eller sentralt nivå.

 

Lokalt nivå

De fleste utbrudd er små og blir oppdaget på lokalt nivå:

  • Blant folk flest, for eksempel ved at flere blir syke etter et selskap, et restaurantbesøk, utenlandsopphold o.l., etter å ha spist samme matvare, eller etter kontakt med dyr.
  • I primærhelsetjenesten, for eksempel hos leger som blir kontaktet av flere pasienter med samme symptomer eller samme anamnese i løpet av et begrenset tidsrom
  • Ved institusjoner under kommunalt ansvar (sykehjem, aldershjem, barnehager etc.).
  • Hos kommuneoverlegen etter henvendelse fra primærleger, annet helsepersonell, Mattilsynet eller folk i kommunen.
  • Ved restauranter eller andre virksomheter etter klager fra kundene.
  • Ved Mattilsynets lokale avdeling etter henvendelse fra én eller flere personer (avsnitt 4.7), helsevesenet, restauranter, hoteller, matvareforretninger, andre virksomheter, reiseselskap o.l.
  • Gjennom nettbaserte diskusjonsgrupper, sosiale medier eller rykter i massemedier.

Regionalt nivå

I en del utbrudd som omfatter flere kommuner, er antallet tilfeller i hver kommune for lavt til at det registreres som et problem av lokale myndigheter. Andre utbrudd blir ikke oppdaget lokalt, til tross for at antall tilfeller burde ha gjort det mulig. Mistanken kan uansett oppstå på regionalt nivå:

  • Ved de medisinsk mikrobiologiske laboratoriene, ved at disse mottar et påfallende høyt antall avføringsprøver eller andre prøver i løpet av et begrenset tidsrom, eller ved at samme smittestoff påvises i en uvanlig høy andel av prøvene. Laboratoriene mottar prøver fra flere kommuner og er derfor ofte første instans der utbrudd kan oppdages. De medisinsk mikrobiologiske laboratorienes rolle ved oppklaring av utbrudd av næringsmiddelbårne sykdommer og zoonoser er omtalt i et eget bakgrunnskapittel i denne veilederen.
  • Ved sykehusenes medisinske avdelinger eller barneavdelinger ved at det legges inn flere pasienter enn vanlig med næringsmiddelbåren eller zoonotisk sykdom.
  • Ved Mattilsynets regionkontorer etter opplysninger fra de lokale avdelingene.

Sentralt nivå

Mistanke om utbrudd oppstår i mange tilfeller først på sentralt nivå:

  • Ved at samtlige meldinger om en smittsom sykdom sammenfattes av Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS), som overvåker forekomsten av smittsomme sykdommer i befolkningen ved hjelp av obligatoriske meldinger fra laboratorier og leger.
  • Ved at referanselaboratoriet i medisinsk mikrobiologi med nasjonalt ansvar for å overvåke det aktuelle smittestoffet i befolkningen, registrerer en opphopning av én enkelt stamme med spesielle egenskaper. Mange utbrudd er blitt oppdaget ved Nasjonalt referanselaboratorium for enteropatogene bakterier ved Folkehelseinstituttet, fordi laboratoriet mottar bakterier fra alle landets mikrobiologiske laboratorier og dermed kan oppdage økning av en særegen variant, selv om det totale antall sykdomstilfeller ikke er uvanlig høyt. Se bakgrunnsartikkelen "Nasjonalt referanselaboratorium for enteropatogene bakterier: Bidrag til å oppdage og oppklare utbrudd".
  • Ved Sykdomspulsen, et system for syndrombasert overvåking av smittsomme sykdommer som bygger på daglig høsting av anonym informasjon fra legenes journalsystemer.
  • Ved Mattilsynets hovedkontor på bakgrunn av meldinger fra regionene om sykdom der samme næringsmiddel, dyr eller samme virksomhet mistenkes for å være årsaken.
  • Gjennom henvendelse fra internasjonale varslingssystemer som Folkehelseinstituttet og Mattilsynets hovedkontor er tilknyttet.

4.3 Utbrudd eller pseudo-utbrudd?

Når mistanke om utbrudd er vakt, er neste skritt å undersøke om den observerte økningen i antall tilfeller overskrider det man skulle forvente på bakgrunn av tidligere forekomst av sykdommen (det endemiske bakgrunnsnivået). Følgende trinn kan skisseres (Figur 4.2):

  • Lag først en foreløpig kasusdefinisjon (kapittel 6)
  • Identifiser og tell opp pasienter som tilfredsstiller kasusdefinisjonen, om nødvendig ved aktiv oppsporing av pasienter (avsnitt 8.5)
  • Sammenlign antall observerte tilfeller med forventet antall ved hjelp av opplysninger fra Folkehelseinstituttet om tidligere forekomst av den aktuelle sykdommen i samme populasjon til samme tid (se avsnittet "Folkehelseinstituttet kan gi informasjon om forekomst av sykdommen" nedenfor).
  • Dersom antall observerte tilfeller er tydelig høyere enn det man skulle forvente, er neste skritt å avgjøre om det kan være andre årsaker til økningen enn utbrudd (pseudo-utbrudd).

 

utbruddsveilederen figur 4.png

 

Figur 4.2. Skjematisk fremgangsmåte for å avgjøre om det foreligger et utbrudd

 

Folkehelseinstituttet kan gi informasjon om forekomst av sykdommen

Ved mistanke om utbrudd kan Folkehelseinstituttet bidra med opplysninger om forekomsten av den aktuelle sykdommen, nå og tidligere, i hver enkelt kommune, i hvert fylke og i landet som helhet, ved hjelp av data fra Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS) og fra instituttets referanselaboratorier:

MSIS-data på Internett:

Daglig oppdatert kopi av deler av MSIS-databasen. Her kan enhver selv lage tabeller over aktuelle og historiske data.

Følgende variabler er tilgjengelige: Måned og år da pasientene ble syke, pasientenes kjønn, aldersgruppe, bosted (fylke og kommune), samt smittested (i utlandet, i Norge, ukjent). Innen hver enkelt kommune er bare det totale antall syke tilgjengelig, for at ikke enkeltpersoner skal kunne identifiseres.

Direkte kontakt med Folkehelseinstituttet:

Detaljert informasjon kan innhentes ved direkte henvendelse til MSIS på telefon 21 07 66 43 i arbeidstiden, eller per e-post til msis@fhi.no. Utenom arbeidstid og i helgene kan instituttets døgnåpne Smittevernvakt kontaktes, på telefon: 21 07 63 48.

Ekskluder andre årsaker til økningen

  • Pasientene har ikke samme diagnose: Selv om symptomene er like, er den etiologiske diagnosen forskjellig; pasientene har ikke samme sykdom. Undersøk om det samtidig foregår et annet utbrudd i området, for eksempel med norovirus. Verifiser diagnosen og tell opp på nytt.
  • Forskjellige varianter av samme agens: Smittestoff isolert fra ulike pasienter i det antatte utbruddet har klart forskjellige fenotypiske eller genotypiske egenskaper, for eksempel ulike serotyper av Salmonella eller forskjellige DNA-profiler. I så fall dreier det seg sannsynligvis ikke om et utbrudd med felles kilde, hvis ikke tilsvarende variasjon kan påvises blant smittestoffer fra den mistenkte kilden. I mange tilfeller kan imidlertid mistanken om utbrudd avkreftes på dette grunnlag (avsnitt 10.1). Kontakt Folkehelseinstituttet som innhenter opplysninger fra det aktuelle referanselaboratoriet i medisinsk mikrobiologi.
  • Populasjonen har økt: Økningen skyldes at populasjonen har økt vesentlig i det siste, for eksempel i en universitetsby når semesteret starter, et skisenter i påskeferien, eller i forbindelse med en festival eller et stevne. Regn ut insidensraten og sammenlign med tidligere perioder. Kontakt Folkehelseinstituttet.
  • Vanlig sesongvariasjon: Økningen er uttrykk for en vanlig sesongvariasjon. Sammenlign med antall tilfeller i samme periode tidligere år. Kontakt Folkehelseinstituttet.
  • Tilfeldig variasjon: Økningen kan forklares ved tilfeldige variasjoner i forekomsten av syk- dommen. Undersøk hvordan forekomsten varierer. Kontakt Folkehelseinstituttet.
  • Økt oppmerksomhet: Folk går oftere til lege enn ellers, eller legene er mer tilbøyelige til å ta prøver, for eksempel fordi det har vært økt oppmerksomhet om denne typen sykdommer i massemedia, kanskje i forbindelse med et annet utbrudd. Undersøk om det har vært stor legesøkning i det siste, eller om laboratoriet har mottatt flere prøver enn vanlig, og om dette kan skyldes andre årsaker enn det utbruddet du mistenker. Sammenlign insidensrater i forhold til antall innsendte prøver.
  • Mer sensitiv laboratoriemetode er innført: Laboratoriet har tatt i bruk en mer sensitiv analysemetode som gjør at antall positive prøver er høyere nå enn tidligere. Spør laboratoriet om det har forandret praksis, og når dette skjedde.
  • Laboratoriefeil: Økningen skyldes en feil gjort ved laboratoriet, enten ved at prøver som var negative i utgangpunktet, er blitt kontaminert med patogene mikrober, eller ved feil registrering av resultatene.
  • Nye meldingskriterier: Meldingssystemet er forandret, for eksempel ved at nye meldingskriterier er blitt innført, slik at antallet meldte tilfeller har økt selv om det ikke foreligger et utbrudd. Kontakt Folkehelseinstituttet dersom det er tvil om dette.
  • Forskningsprosjekt: Økningen skyldes økt prøvetaking eller bruk av mer sensitive analysemetoder i forbindelse med et forskningsprosjekt.

Eksempel

Under et omfattende utbrudd av giardiasis i Bergen i 2004, registrerte det lokale laboratoriet en markert økning i forekomsten av campylobacteriose i kommunen. Mistanken om at det samtidig foregikk et felleskildeutbrudd også av denne sykdommen, kunne imidlertid avkreftes etter nærmere undersøkelser:

  • Intervjuer med utvalgte pasienter avslørte ingen feller eksponeringer som kunne forklare økningen.
  • Pasientisolatene av Campylobacter viste seg å ha tydelig forskjellige DNA-profiler. En slik variasjon var aldri tidligere påvist i kjente utbrudd av campylobacteriose i vårt land.
  • Det viste seg at antall avføringsprøver sendt til bakteriologisk undersøkelse ved laboratoriet, hadde økt kraftig, sannsynligvis som følge av stor oppmerksomhet om diarésykdommer generelt i kjølvannet av giardiasis-utbruddet. Den mest sannsynlige årsaken til økningen av campylobacteriose var derfor økt prøvetaking i forbindelse med et utbrudd forårsaket av et annet smittestoff.

4.4 Skal utbruddet utredes nærmere?

Dersom det i henhold til definisjonen (avsnitt 4.1) foreligger et utbrudd, og andre årsaker til økningen kan ekskluderes (avsnitt 4.3), er neste spørsmål om utbruddet bør undersøkes nærmere.

Ideelt sett burde alle utbrudd av sykdom som kan skyldes smitte fra næringsmidler eller dyr, bli utredet. Dette gjelder også enkeltstående tilfeller av spesielt alvorlige sykdommer (avsnitt 4.5). Fordi ressursene er begrenset, er det imidlertid nødvendig å foreta en prioritering. Størst oppmerksomhet fortjener utbrudd og enkelttilfeller som utgjør alvorlige helsetrusler i befolkningen, eller der det er nødvendig å sette i verk tiltak straks for å forhindre at store helsemessige problemer oppstår.

Utbrudd som bør prioriteres:

  • Utbrudd av alvorlige, livstruende sykdommer (for eksempel botulisme og EHEC-infeksjon)
  • Utbrudd der et stort antall personer er rammet eller står i fare for å bli rammet
  • Utbrudd i en institusjon der sykdommen kan ha alvorlige konsekvenser, for eksempel barnehager, sykehus, aldershjem eller sykehjem
  • Utbrudd der det er mistanke om smitte fra et kommersielt produkt som mange kan ha kjøpt
  • Utbrudd knyttet til en virksomhet som produserer næringsmidler eller husdyr, eller en virksomhet som videreforedler, tilbereder eller omsetter næringsmidler.

4.5 Oppklaring av enkeltstående sykdomstilfeller

Et enkeltstående (sporadisk) sykdomstilfelle er en pasient som ikke umiddelbart kan knyttes til et kjent sykdomsutbrudd. Forsøk på å finne årsaken til enkelttilfeller kan gjøre det mulig å hindre at utbrudd oppstår, og å avsløre uheldige forhold som kan få vidtrekkende konsekvenser, hvis de ikke blir korrigert.

Selv ett enkelt sykdomstilfelle kan være tilstrekkelig til at oppklaringsarbeid bør iverksettes dersom:

  • Sykdommen er ikke endemisk i Norge (for eksempel kolera hos personer smittet innenlands)
  • Det endemiske nivå er svært lavt (for eksempel botulisme eller HUS)
  • Sykdommen er alvorlig, og det er avgjørende å finne smittekilden for å hindre at flere blir syke (for eksempel botulisme)
  • Det er mistanke om at pasienten representerer et uoppdaget utbrudd som på grunn av sitt mulige omfang eller sykdommens alvorlighet, vil kunne få betydelige konsekvenser
  • Andre forhold av stor helsemessig, forvaltningsmessig, økonomisk, juridisk eller prinsipiell betydning taler for at oppklaring bør iverksettes.

4.6 Er det grunnlag for å mistenke næringsmidler eller dyr?

Mistanke om at et utbrudd skyldes konsum av næringsmidler eller kontakt med dyr, og ikke andre årsaker, kan oppstå på bakgrunn av kliniske opplysninger, anamnestiske opplysninger eller laboratoriefunn:

Kliniske opplysninger

  • Akutt gastroenteritt hos personer som ikke har andre kjente sykdommer (allergi, matintoleranse, kroniske mage-tarm-sykdommer etc.) eller andre eksponeringer (medisiner, alkohol, stress) som kan forklare tilstanden
  • Symptomer som er karakteristiske for enkelte næringsmiddelbårne sykdommer (for eksempel botulisme) eller zoonoser.  Les om symptomer i bakgrunnsartikkelen Næringsmiddelbårne sykdommer og zoonoser.

Anamnestiske opplysninger

Opplysninger om at alle eller flertallet av pasientene i utbruddet har:

  • Spist samme mat, deltatt i samme måltid, er tilknyttet samme vannverk o.l.
  • Besøkt samme gård, vært i kontakt med samme husdyrbesetning, samme type ville dyr (for eksempel matet småfugl eller piggsvin) o.l.
  • Konsumert risikoprodukter som sopp, skjell, ufullstendig varmebehandlet kjøtt, upasteurisert melk eller drikkevann som ikke er hygienisk tilfredsstillende
  • Spist næringsmidler med mistenkelig smak, lukt eller farge
  • Vært i kontakt med syke eller selvdøde dyr
  • Spist næringsmidler fra virksomheter der det er kjennskap til, eller mistanke om, uhygieniske forhold ved produksjon, oppbevaring, omsetning eller tilberedning (for eksempel en spesiell restaurant).

Laboratoriefunn

  • Funn av smittestoffer, som vanligvis spres gjennom næringsmidler eller dyr, i prøver fra pasientene
  • Funn av humanpatogene smittestoffer, toksiner, eller indikatorbakterier for hygienisk kvalitet i næringsmidler pasientene har konsumert, eller i ingredienser og råvarer som inngår i slike næringsmidler, eventuelt i produksjonsmiljø eller i kjøkkenmiljø der maten kommer fra
  • Funn av humanpatogene smittestoffer i dyr eller husdyrmiljø pasientene har vært i kontakt med.

4.7 Primærintervjuet: Første henvendelse til Mattilsynet fra en informant

Mattilsynet blir ikke sjelden kontaktet av personer som mener de kan ha blitt syke av noe de har spist eller drukket. Da kan det være nyttig å ha et spørreskjema som kan fylles ut mens samtalen med informanten pågår, for å notere og systematisere informasjonen. Med et slikt skjema for hånden er det også lettere å huske hvilke opplysninger som bør innhentes, slik at ikke noe blir glemt.

Spørreskjema med brukerveiledning

Vi har laget et forslag til spørreskjema med brukerveiledning. Dette skjemaet kan være tilstrekkelig til at mistanken om utbrudd vekkes, og til å komme på sporet av årsaken til utbruddet. Ofte kan intervju med én person være nok til at mistanken rettes mot ett enkelt måltid eller en matvare, særlig hvis vedkommende har kjennskap til hva andre syke og friske personer i utbruddspopulasjonen har spist eller gjort. Skjemaet er tilgengelig i Word-format, slik at det kan redigeres etter behov.

Personer som henvender seg til helsevesenet eller Mattilsynet, er ikke alltid selv klar over at de er en del av et utbrudd. Selv om informantene vet at flere er syke, vil de ikke nødvendigvis fortelle dette spontant.

Det er viktig å få brakt på det rene hvorvidt informanten kjenner til om flere personer er blitt syke samtidig med samme symptomer, for å avdekke om det i virkeligheten foreligger et utbrudd og for å kartlegge omfanget av dette (avsnitt 8.5).

Dette skjemaet vil også gjøre det enklere å ivareta varslingsplikten. Som beskrevet i kapittel 5 skal Mattilsynets distriktskontor varsle kommuneoverlegen ved slike henvendelser. Dette kan gjøres ved at Mattilsynet sender en kopi av det utfylte spørreskjemaet til kommuneoverlegen. Dersom det er mistanke om utbrudd, kan informasjonen fra primærintervjuet være nyttig når Mattilsynet eller kommuneoverlegen i samarbeid skal varsle Folkehelseinstituttet om mistanken.

Hva inneholder spørreskjemaet?

Her er en huskeliste over aktuelle spørsmål, som alle inngår i spørreskjemaet. Mange av de samme spørsmålene kan også brukes av primærlegene, når det er mistanke om næringsmiddelbåren sykdom:

  • Hvem snakker jeg med?
  • Når ble du syk?
  • Hvordan artet sykdommen seg?
  • Har du oppsøkt lege? Ble det tatt prøve?
  • Kjenner du til flere som ble syke?
  • Hva tror du er årsaken?
  • Hva har du spist og drukket i tiden før sykdommen startet?
  • Har du spist mat fra restaurant eller annet storkjøkken?
  • Har du vært i kontakt med dyr?
  • Arbeider du med produksjon, tilberedning eller servering av mat?
  • Er du tilknyttet en institusjon, f.eks. sykehus, eldresenter, barnehage o.l.? (Der smittespredning kan få ekstra store konsekvenser)
  • Har du reist utenlands i tiden før sykdommen?
  • Har du matallergi eller intoleranse? Har du noen kroniske mage-tarm-problemer?
  • Hvordan kan jeg kontakte deg senere?
  • Takk for at du tok kontakt!

Henvis til fastlegen angående behandling og andre medisinske spørsmål.

Tiltak for å hindre at utbrudd oppstår

Opplysninger fra enkeltpersoner kan gjøre det nødvendig å iverksette øyeblikkelige tiltak for å hindre at utbrudd oppstår. Dette er særlig aktuelt dersom informanten tilhører en smittefaregruppe:

  • Personer som håndterer næringsmidler i sitt yrke, og som kan spre sykdommen videre
  • Andre personer som i kraft av sitt yrke eller oppholdssted representerer ekstra stor fare for smittespredning, blant annet ansatte ved sykehus og eldresentre, samt barn og ansatte i barnehager o.l. (avsnitt 12.1).

Det er derfor nødvendig å innhente informasjon om yrke og arbeidssted under primærintervjuet. Råd om kontroll og oppfølging av pasienter med tarminfeksjon for å forebygge smittespredning, finnes i en egen artikkel i den nettbaserte Smittevernveilederen:

Kan sykdommen skyldes andre forhold?

Det er også viktig å danne seg en mening om sykdommen kan skyldes andre eksponeringer (medisiner, alkohol, stress) eller underliggende sykdommer (allergi, intoleranse, kroniske mage- tarm-sykdommer etc.) som kan forklare tilstanden (avsnitt 4.6).