11.1 Om non-tuberkuløse mykobakterier

Non-tuberkuløse mykobakterier (NTM) er lavpatogene miljøbakterier som finnes i vann og jord som vanligvis kun gir sykdom hos personer med generelt eller lokalt nedsatt immunforsvar, hyppigst i lunger. Kan også forekomme etter kirurgiske inngrep, ofte i relasjon til fremmedlegemer.  NTM inndeles i to hovedgrupper:

1. Langsomtvoksende (særlig Mycobacterium avium/intracellulare (MAC), M. kansasii, M.      malmoense)
2. Hurtigvoksende (M. abscessus, M. chelonae og M. fortuitum).

 Det er aldri sikkert påvist smitte fra person til person, og det kreves ingen spesielle tiltak ved eventuell operasjon. Sykdom forårsaket av NTM er ikke definiert som allmennfarlig i Smittevernloven og er ikke meldingspliktige.  Disseminert MAC-infeksjon hos hivpositive er aids-definerende.  

11.2 Kliniske manifestasjoner

Kronisk lungeinfeksjon:

Kan minne om tuberkulose, men oftest med mindre uttalte allmennsymptomer. Langsom progresjon. Som regel underliggende kronisk lungesykdom (emfysem, bronkiektasier, tidligere gjennomgått tuberkulose, cystisk fibrose, lungecancer). Forårsakes i 80% av tilfellene av MAC, og sjeldnere av M. kansasii, M. malmoense, M. abscessus.

Lymfadenitt:

Ses hos ellers friske barn. På hals, harde og uømme. Forårsakes av MAC, M. malmoense, og M. scrofulaceum.

Hud- og bløtdelsinfeksjon:

Kroniske forandringer. Som regel etter operasjon, kosmetisk kirurgi, tatovering i utlandet (M. chelonae, M. fortuitum, M. abscessus) eller kontakt med akvarievann (M. marinum).

Disseminert infeksjon:

Feber, allmennsymptomer, anemi og ofte vekst i blodkulturer (MAC). Ses særlig hos hivpositive med svært lave CD4-tall.  

11.3 Diagnose

Kliniske holdepunkter for sykdom: Disponerende, underliggende sykdom, symptomer på aktiv lungeinfeksjon og utelukkelse av andre årsaker til sykdommen

Røntgenologiske holdepunkter for aktivitet: ”Ferskt” utseende lungeinfiltrat og eventuell progresjon av røntgenfunn ved kontroller

Laboratoriemessige holdepunkter for sykdom: Ofte positiv Mantoux, men negativ IGRA. Samme mikrober som forårsaker sykdom gir ofte kolonisering, særlig i luftveier, hos pasienter med kronisk lungesykdom som anført over. Derfor viktig, men ofte vanskelig, å skille mellom kolonisering og aktiv sykdom.

Ved lungeinfeksjon kreves derfor:

1. Vekst i minst 2 indusert sputum /ekspektoratprøver tatt med et par ukers mellomrom, eller i 1 BAL. I tillegg må pasienten ha
2. radiologiske, kliniske og biokjemiske tegn (særlig forhøyet SR) til kronisk lungeinfeksjon.

Ved lymfadenitt, og hud-, ledd- og bløtdelsinfeksjoner kreves vekst i biopsi eller operasjonspreparat. 

11.4  Resistensbestemmelse

Resistensbestemmelse av hurtigvoksende mykobakterier utføres ved referanselaboratoriet ved Folkehelseinstituttet, mens langsomtvoksende arter videresendes til Karolinska Universitetslaboratoriet i Solna, Sverige, for testing der. Resistensbestemmelsen gjøres med buljong mikrofortynningsmetode (i henhold til CLSI standard, 2011) både ved Folkehelseinstituttet og Karolinska.

Langsomtvoksende arter

Det er først og fremst aktuelt å teste MAC isolat for makrolid følsomhet, og særlig fra pasienter som er behandlet eller har fått profylakse med makrolider. Testing for linezolid og moxifloxacin kan være aktuelt ved makrolid-reistens eller intoleranse. Sikker sammenheng mellom in-vitro resultat og klinisk respons har kun blitt vist for makrolider. In-vitro MIC data for etambutol, rifampicin og rifabutin har vist dårlig sammenheng med klinisk respons, og alternative midler som amikacin er ikke tilstrekkelig undersøkt.

Resistenstesting av ubehandlede M. kansasii isolat er ikke nødvendig å gjøre rutinemessig, men ved terapisvikt anbefales det å teste for rifampicin og klaritromycin. Ved rifampicin resistens også for amikacin, ciprofloxacin, etambutol, linezolid, moxifloxacin, rifabutin og trimetoprim-sulfa.

Rutinemessig resistenstesting av M. marinum er ikke anbefalt, men kan vurderes når det fortsatt er vekst etter flere måneders behandling. De aktuelle midlene er; amikacin, ciprofloxacin, klaritromycin, doksycycline/minocycline, etambutol, moxifloxacin, rifabutin, rifampicin og trimetoprim-sulfa. For disse medikamentene angis det MIC og hvilken verdi som indikerer resistens.

Hurtigvoksende arter

Testes for amikacin, cefoxitin, ciprofloxacin, klaritromycin, doksycycline, imipenem (rapporteres ikke for M. abscessus og brytningspunktene er tentative for andre arter), linezolid, moxifloxacin, trimetroprim-sulfa og tobramycin (rapporteres kun for M. chelonae). Genetisk påvisning av resistens for aminoglycosider og makrolider (ervervet og induserbar) er under validering på referanselaboratoriet ved Folkehelseinstituttet.

11.5  Generelt om behandling

I mange situasjoner må empirisk behandling aksepteres, særlig ved langsomtvoksende mykobakterier hvor resistensdata er begrenset. Helbredelsesraten ved lungeinfeksjon forårsaket av langsomtvoksende mykobakterier er kun ca. 70%, og enda lavere ved hurtigvoksende arter. Hos pasienter med betydelig nedsatt immunforsvar, pasienter med residiv-infeksjon, og ved makrolid-resistens, er prognosen dårlig og indikasjonen for behandling vil ofte være kun suppresjon for eksempel i forkant av operasjon eller lungetransplantasjon. 

Under behandlingen må pasientene kontrolleres regelmessig. Ved lungeinfeksjon tas indusert sputum hver 3. måned. Hvis hensikten er helbredelse, må behandlingen ved lungeinfeksjon pågå i minst 12 måneder etter første dyrkingsnegative prøve. Anbefalt behandlingslengde ved hud- og bløtdelsinfeksjon er minst 4 måneder 

Behandling kan ikke forskrives på Blå resept §4. Registrerte legemidler kan forskrives på Blå resept §2. Uregistrerte legemidler må søkes på Blå resept §3b sammen med utfylt søknadsskjema til HELFO og utfylt søknad til SLV (resept på legemidler uten markedsføringstillatelse).  

For retningslinjer for antibiotikabehandling og resistenstesting av NTM, henvises det til  aktuelle infeksjonsmedisinske fagmiljø og til aktuelle publikasjoner (Griffith DE, 2007;  Brown-Elliott BA, 2012).