Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv

5. Fra eksponering til sykdom

Publisert Oppdatert

Veiledere_liggende_Tuberkulose.png

Tuberkulosesmitte skyldes luftbåren spredning av tuberkulosebakterier fra en person med lungetuberkulose til en person som puster inn disse bakteriene. Nesten bare nærkontakter blir smittet, og bare et mindretall av dem som smittes, vil utvikle sykdom.


Hos individer med et normalt immunforsvar vil grupper av flere aktiverte betennelsesceller danne vevsknuter (tuberkler) i lungene og i andre organer. Disse vevsknutene begrenser deling og spredning av tuberkulosebakteriene. Slike tuberkler kan opptre i alle kroppens organer, og bakteriene finnes ofte sentralt i tuberklene i et område med nekrose.

5.1 Risiko for at eksponering fører til smitte

Det er først og fremst individer med kavernøs (kaverne = hulrom) lungetuberkulose som er smittefarlige. De har mange tuberkulosebakterier – ofte over én million bakterier – og ved direkte mikroskopi av luftveisprøve kan det påvises mykobakterier. Denne formen for tuberkulose omtales derfor som smitteførende. Smittefaren er betydelig mindre hos individer med lungetuberkulose der bakteriene ikke kan påvises ved direkte mikroskopi, kun ved dyrkning. Pasienter med negativ dyrkning av luftveismateriale eller pasienter hvor sykdommen er begrenset til andre organer enn lungene regnes ikke som smittsomme. Det samme gjelder personer med latent tuberkulose.

Smitte av tuberkulose skjer via luft (Edwards, 1986)). Dråpekjerner med mykobakterier dannes når pasienter med smitteførende lungetuberkulose for eksempel hoster eller nyser. Likeledes kan de dannes i forbindelse med aerosoldannende prosedyrer som inhalasjonsbehandling, bronkoskopi, intubering eller indusert sputumundersøkelse. Uforsiktig håndtering av tuberkuløst vev eller sekret på patologisk-anatomiske eller mikrobiologiske laboratorier kan også føre til dannelse av dråpekjerner. Dråpekjernene inneholder ikke mer enn 2–3 mykobakterier og er 1–5 μm i diameter. Det er disse dråpekjernene med tuberkulosebakterier som kan nå alveolene etter inhalasjon.

Nærkontaktene, og særlig personer i samme husholdning, er mest utsatt for smitte. Likevel blir erfaringsmessig kun halvparten av de nærmeste kontaktene smittet, det gjelder også barn av foreldre med lungetuberkulose. Tuberkulose regnes derfor vanligvis som en lite smittsom sykdom.

Fire faktorer er bestemmende for risikoen for at en person blir smittet:

  • Antallet mykobakterier som pustes eller hostes ut i inneluften der personen oppholder seg. Det største antallet mykobakterier utskilles fra pasienter med smitteførende tuberkulose, oftest pasienter med kaverner.
  • Konsentrasjonen av mykobakterier i luften, bestemt ved romstørrelse og ventilasjon.
  • Varighet i tid der en person puster i luft med tuberkulosebakterier.
  • Personens immunologiske status. Individer som er hivsmittet, eller som har andre former for nedsatt cellulær immunitet, smittes lettere ved eksponering enn individer med normalt immunforsvar. De representerer imidlertid i seg selv ikke noen større smitterisiko enn tuberkulosepasienter som har normalt immunforsvar (Horsburgh, 1996). Det viktigste tiltaket for å redusere smitterisikoen er tidlig diagnostikk og effektiv medikamentell behandling av smitteførende individer (Burwen et.al., 1994).

5.2 Hva skjer etter smitte?

Dråpekjerner med mykobakterier kan etter inhalasjon passere slim og flimmerhår via bronkialtreet til alveolene. Her kan mykobakteriene dele seg uten motstand fra verten. Etter hvert fagocyteres de imidlertid av makrofager og forblir inne i cellene til spesifikk immunitet utvikles.

Slik innpusting og deponering av tuberkulosebakterier i lungene fører til ett av fire mulige resultater:

  • Rask eliminering av mykobakteriene.
  • Latent infeksjon: Dette skjer hos cirka 90 % av dem som smittes. Bare 10 % av dem som smittes, utvikler senere tuberkulosesykdom.
  • Progredierende sykdom, det vil si primær tuberkulose i løpet av første året etter smitte.
  • Reaktivert tuberkulosesykdom, det vil si sykdom som utvikler seg mer enn ett år etter at smitte fant sted.

Hvorvidt inhalerte mykobakterier etablerer en infeksjon eller ikke, avhenger av bakteriens virulens og de fagocyterende makrofagenes drapsevne (Riley, 1974; Dannenberg, 1989). Makrofager med fagocyterte tuberkulosbakterier transporteres via lymfekar til regionale lymfekjertler. Derfra følger bakteriene blodstrømmen til mer fjerntliggende lokalisasjoner (benmarg, lever, milt, sentralnervesystemet, apikale avsnitt i lunge, samt nyrer). Enkelte deponeringssteder – særlig oksygenrike miljøer som øvre lungeavsnitt, nyrer, skjelett og hjerne – har et gunstig miljø for bakterienes vekst og delingsfrekvens. Bakteriene kan fortsette å dele seg intracellulært i 2–12 uker, inntil de har nådd et antall på 10 000–100 000 bakterier. Dette tallet er høyt nok til å utløse en immunologisk cellulær respons (Dannenberg, 1994; Smith, 1989) som kan påvises ved positiv tuberkulinprøve eller IGRA. Hos individer med et normalt immunforsvar danner grupper av aktiverte T-celler og makrofager granulomer som begrenser deling og spredning av tuberkulosebakteriene. Bakteriene finnes oftest sentralt i granulomene i et område med nekrose (Canetti, 1955).

Både den lokale inflammatoriske respons i affisert vev med utvikling av ostet nekrose og generelle systemiske symptomer på tuberkulose (feber, vekttap, redusert allmenntilstand) forårsakes av vertens cellulære immunrespons overfor levende bakterier og ikke av toksiner eller vevsødeleggende enzymer frigjort fra tuberkulosebakteriene. Utvikling av spesifikk immunitet er vanligvis tilstrekkelig for å stanse videre økning i bakteriepopulasjonen. Den smittede forblir asymptomatisk, og lesjonene ”innkapsles”. Likevel vil de kunne inneholde ”sovende” (dormante) bakterier som senere i livet kan reaktiveres og gi tuberkuløs sykdom. Oftest er en positiv tuberkulinprøve eller IGRA den eneste markør på gjennomgått infeksjon med tuberkulosebakterier. Cellulær hypersensitivitet svekkes med aldringsprosessen (fra 50-årsalderen). En negativ tuberkulinreaksjon utelukker derfor ikke at vedkommende har latent infeksjon eller aktiv tuberkulose. Pasienter med disseminert tuberkulose kan være anerge, og omkring 1/3 av pasienter med tuberkuløs pleuritt har negativ tuberkulinreaksjon.

En sjelden gang kan det oppstå knuterosen (erytema nodosum) som er en allergisk reaksjon på tuberkuloseinfeksjonen. Dette vil hos voksne oftest ramme kvinner, mens det i barnealder rammer begge kjønn. Andre tilstander (sarkoidose, inflammatorisk tarmsykdom, streptokokkinfeksjoner) og medikamenter (spesielt sulfonamider) kan også gi knuterosen, og i dag er dette vanligere å se ved slike sykdommer enn ved tuberkulose.

5.3 Risiko for utvikling fra tuberkulosesmitte til tuberkulosesykdom

Hos cirka 10 % av smittede individer er enten immunforsvaret for svakt eller mengden tuberkulosebakterier så stor at infeksjon utvikler seg til sykdom. Dette skjer hos halvparten av disse innen to år etter at smitte har funnet sted. Hos den andre halvparten skjer reaktivering av en latent infeksjon på et senere tidspunkt i livet – det kan være mange år etter at smitte opprinnelig fant sted.

Faktorer som påvirker risikoen for utvikling av sykdom er:

  • Andre sykdommer
    Personer med silikose, diabetes mellitus, lymfom, maligne hematologiske lidelser, kronisk nyresvikt, immunopatier og visse virusinfeksjoner, først og fremst hivinfeksjon/aids (kapittel 11) har større risiko for å utvikle tuberkulose etter smitte med tuberkulosebakterier. Rundt 50 % av hivpositive personer med lave CD4-tall som smittes av tuberkulose, utvikler tuberkulosesykdom innen to år (Markowitz, 1993). Personer som først er tuberkulosesmittet (det vil si er tuberkulinomslagere), og så smittes med hiv, har en årlig risiko på 6–8 % for å utvikle tuberkulosesykdom (Selwyn et.al., 1989).
  • Medikamenter
    Bruk av immunsvekkende legemidler som kortikosteroider, TNFα-hemmere og cytostatika øker risikoen for å utvikle tuberkulosesykdom etter smitte. Dette gjelder særlig når grunnsykdommen i seg selv svekker cellulær immunitet. Det er ingen overbevisende dokumentasjon for at pasienter med latent infeksjon som behandles med systemiske steroider i lav dose (< 15 mg prednisolon/d), har økt risiko for reaktivering av tuberkulose hvis de ellers har normal cellulær immunitet (for eksempel pasienter med obstruktiv lungesykdom). Mange velger derfor ikke å gi slike pasienter forebyggende behandling (kapittel 10).
  • Fysiologiske faktorer
    Risikoen for å utvikle tuberkulosesykdom er større hos barn under to år og hos uvaksinerte i puberteten. Også eldre personer har økt risiko for utvikling av tuberkulosesykdom, selv om smittetidspunktet ligger mange år tilbake i tid. Dette skyldes generelt svekket immunsystem.

5.4 Behandling med biologiske DMARDs (sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler) og risiko for tuberkulose

I 2007 ble det utgitt en rapport; Behandling med TNF-a-blokkere og risiko for tuberkulose. Denne er revidert i 2014 og inkluderer nå flere medikamentgrupper; Behandling med biologiske DMARDs (sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler) og risiko for tuberkulose. Anbefalingene er publisert som et vedlegg til Smittevern 7 (forrige tuberkuloseveileder).

Det vises forøvrig til kapittel 10.

5.5 Referanser

Askling J, Fored CM, Brandt L, Baecklund E, Bertilsson L, Coster L, et al. Risk and case characteristics of tuberculosis in rheumatoid arthritis associated with tumor necrosis factor antagonists in Sweden. Arthritis Rheum. 2005;52:1986-1992.

Burwen CJBD, Dooley MDSW, Simone MDPM. Guidelines for Preventing the Transmission of Mycobacterium tuberculosis in Health-Care Facilities, 1994. MMWR. Recomm. Rep. 1994;43:1-132.

Canetti G. The tubercle bacillus: in the pulmonary lesion of man : histobacteriology and its bearing on the therapy of pulmonary tuberculosis. American rev. ed. New York: Springer; 1955.

Dannenberg AM, Jr. Immune mechanisms in the pathogenesis of pulmonary tuberculosis. Rev. Infect. Dis. 1989;11 Suppl 2:S369-S378.

Dannenberg AM, Jr. Pathogenesis of pulmonary tuberculosis : host-parasite interactions, cell-mediated immunity, and delayed type hypersensitivity: basic principles. In: Schlossberg D, ed. Tuberculosis. 3 ed. New York: Springer Verlag; 1994, pp. 17-39.

Edwards D, Kirkpatrick CH. The immunology of mycobacterial diseases. Am. Rev. Respir. Dis 1986;134:1062-1071.

Gardam MA, Keystone EC, Menzies R, Manners S, Skamene E, Long R, et al. Anti-tumour necrosis factor agents and tuberculosis risk: mechanisms of action and clinical management. Lancet Infect. Dis. 2003;3:148-155.

Gomez-Reino JJ, Carmona L, Valverde VR, Mola EM, Montero MD. Treatment of rheumatoid arthritis with tumor necrosis factor inhibitors may predispose to significant increase in tuberculosis risk: a multicenter active-surveillance report. Arthritis Rheum. 2003;48:2122-2127.

Horsburgh CR, Jr. Tuberculosis without tubercles. Tuber. Lung Dis. 1996;77:197-198.

Ledingham J, Wilkinson C, Deighton C. British Thoracic Society (BTS) recommendations for assessing risk and managing tuberculosis in patients due to start anti-TNF-{alpha} treatments. Rheumatology. (Oxford) 2005;44:1205-1206.

Markowitz N, Hansen NI, Wilcosky TC, Hopewell PC, Glassroth J, Kvale PA, et al. Tuberculin and anergy testing in HIV-seropositive and HIV-seronegative persons. Pulmonary Complications of HIV Infection Study Group. Ann. Intern. Med. 1993;119:185-193.

Selwyn PA, Hartel D, Lewis VA, Schoenbaum EE, Vermund SH, Klein RS, et al. A prospective study of the risk of tuberculosis among intravenous drug users with human immunodeficiency virus infection. N. Engl. J. Med. 1989;320:545-550.

Smith DW, Wiegeshaus EH. What animal models can teach us about the pathogenesis of tuberculosis in humans. Rev. Infect. Dis. 1989;11 Suppl 2:S385-S393.

Wallis RS, Broder MS, Wong JY, Hanson ME, Beenhouwer DO. Granulomatous infectious diseases associated with tumor necrosis factor antagonists. Clin. Infect. Dis. 2004;38:1261-1265.