Hopp til innhold

Finnes det en «hard kjerne» av røykere som ikke vil eller kan slutte?

Publisert

Det er en sentral debatt innen internasjonal tobakksforskning hvorvidt den gjenværende røykepopulasjonen har større problemer med å slutte å røyke sammenlignet med røykerne i tidligere perioder. Antakelsen om at gjenværende røykeres evne til å slutte er svekket omtales som «herdingshypotesen». Gruppen av røykere som ikke vil eller ikke kan slutte å røyke omtales som «hardcore smokers», og kan på norsk oversettes med «hardbarka» eller «innbitte røykere».

Det er en sentral debatt innen internasjonal tobakksforskning hvorvidt den gjenværende røykepopulasjonen har større problemer med å slutte å røyke sammenlignet med røykerne i tidligere perioder. Antakelsen om at gjenværende røykeres evne til å slutte er svekket omtales som «herdingshypotesen». Gruppen av røykere som ikke vil eller ikke kan slutte å røyke omtales som «hardcore smokers», og kan på norsk oversettes med «hardbarka» eller «innbitte røykere».


Hovedpunkter

  • Det er uvisst om dagens dagligrøykerne er mer nikotinavhengige enn dagligrøykerne i tidligere perioder
  • Dagens røykere har andre sosiale kjennetegn enn tidligere, blant annet lavere sosioøkonomisk status.
  • Det er empirisk og metodisk vanskelig å belyse «herdingshypotesen»

Innledning

Innenfor røykeforskningen har det blitt diskutert, og også forsøkt belyst empirisk, hvorvidt det skjer en herdingsprosess i røykepopulasjonen (Hughes, 2011). Herdingshypotesen antar at etter hvert som røyking blir et marginalt fenomen, vil de gjenværende røykerne ha karakteristika som svekker deres sannsynlighet for røykeslutt.

Forskningen på dette feltet har svært ulik metodisk tilnærming. Eksempler på ulike måter å belyse fenomenet på er å se på endringer over tid i motivasjon for røykeslutt, grad av nikotinavhengighet, økt innslag av sosiale og/eller helsemessige vansker i røykepopulasjonen, eller ved så se på slutterater.

Begrepet «hardcore smoker» eller hardbarka røykere består av en kombinasjon av manglende motivasjon for røykeslutt, fravær av slutteforsøkt og nikotinavhengighet. Det finnes ingen etablert definisjon, og det er derfor stor variasjon i hvordan andelen hardbarka røykere har blitt definert. I en studie ble alle disse tre målene vurdert over tid, og høy nikotinavhengighet viste seg å være den sterkeste indikatoren på fortsatt røyking (Ip et al., 2012). Tidligere studier på hardbarka røykere viser at de i hovedsak er menn, er eldre og har kort utdanning (Augustson & Marcus, 2004; Emery et al., 2000; Jarvis et al., 2003).

Begrepene «herding» og «hardcore» røykere brukes ofte om hverandre, men de er ikke synonyme (Warner & Burns, 2003). Herding har både blitt definert som en svekkelse av evnen til å slutte over tid, og som redusert evne til å forbli røykfri ved røykeslutt på grunn av nikotinavhengighet (Warner 2003; Hughes 2011). Ut fra dette perspektivet antar man at det skjer en seleksjon, hvor de som i liten grad er nikotinavhengige slutter å røyke, mens de som sliter med nikotinavhengighet forblir røykere. Kritikken mot en slik tankegang er at den forutsetter at nyrekrutterte røykere også har høy grad av nikotinavhengighet, noe som antas som lite sannsynlig. Avskalling kan ha ført til at de gjenstående røykerne har større problemer med å slutte eller er mer resistente mot tobakksforbyggende tiltak sammenlignet med røykere i tidligere perioder.

Begrepet «hardcore smokers» derimot, beskriver en gruppe av røykere som har kjennetegn som indikerer en redusert sannsynlighet for røykeslutt. Her blir andre faktorer som manglende motivasjon for å slutte eller fravær av slutteforsøk brukt til å definere gruppen hardbarka røykere. En økning i andelen hardbarka røykere eller «hardcore smokers» blir ofte brukt som en indikasjon på herding av røykepopulasjonen. Begrensningen med en slikt tilnærming er at en ikke kjenner til hardcore-gruppens slutteevne - gruppen kan ha blitt mindre relativt sett over tid, men desto mer «herdet».

Det finnes flere studier som ser på om andelen av hardbarka røkere i røykepopulasjonen øker eller minsker over tid som en indikator på mulig herding. Konklusjonene fra de ulike studiene på herding og/eller endring i gruppen hardbarka røykere er inkonsistente. De fleste studier peker i retning av at et herding ikke finner sted (Azagba, 2014; Bommelé et al., 2016; Coady et al., 2012; Edwards et al., 2016; Fernandez et al., 2015; Hughes, 2011; Kozlowski & Giovino, 2014; Kulik & Glantz, 2015; Kulik & Glantz, 2017; Matthews & Gallo, 2011), mens noen støtte opp om den (Breslau et al., 2001; Clare et al., 2014; Docherty et al., 2013; Fagerstrom & Furberg, 2008; Irvin & Brandon, 2000; Irvin et al., 2003; Smith et al., 2014; Talati et al., 2016).

Eksempler på mulig herding

En av de første studiene som antydet en mulig herding i røykepopulasjonen studerte sammenhengen mellom ett lands røykeprevalens og grad av nikotinavhengighet (Fagerstrom & Furberg, 2008). Forskerne fant at nikotinavhengighet blant gjenværende røykere var høyere i land hvor røykeprevalensen var lav sammenlignet med land hvor røykeprevalensen var høy. En mulig forklaring var at røykere med lav grad av nikotinavhengighet hadde klart å slutte, mens røykere som skåret høyt på skalaen for nikotinavhengighet forble røykere.

I en annen studie fant forskerne ingen tegn på herding i populasjonen, men en økning i nikotinavhengighet blant kvinner og personer med lav inntekt (Smith et al., 2014). En større akkumulering av hardbarka røykere i lavere sosioøkonomiske lag er også funnet i en tredje studie (Clare et al., 2014). Sosial ulikhet i røykeatferd er godt dokumentert, og noen vil hevde at dette i seg selv er en indikasjon på herding; den gjenværende røykepopulasjonen har færre ressurser tilgjengelige for å mestre atferdsendring, de lever i miljøer med færre restriksjoner mot røyking og i en sosial kultur hvor røyking hvor røyking kanskje har en større sosial aksept enn i samfunnet for øvrig.

Andre studier som finner støtte for herdingshypotesen studerer sammenhengen mellom røyking og mental lidelse. I USA ble det blant annet funnet at den gjenværende røykepopulasjonen i stor grad består av personer med en eller annen form for mentale lidelser (Lasser et al., 2000). Nedgangen i røykeprevalens blant de med mental lidelse har vært svakere enn for de som ikke har slike lidelser (Le Cook et al., 2014). Det er også vist at økningen i depresjon og angstlidelser har vært større blant røykere enn blant ikke-røykere (Goodwin et al., 2014). I tillegg er det vist i en studie at røykere uten noen mental lidelse har hatt en større nedgang i andel som skårer høyt på grad av nikotinavhengighet sammenlignet med røykere som rapporterte en eller annen form for mental lidelse (Smith et al., 2014). Sammenhengen mellom visse former for mentale lidelser, rusmisbruk og røyking har også blitt sterkere over tid, særlig blant nikotinavhengige røykere (Talati et al., 2016). En plausibel forklaring på dette er at det skjer en seleksjon, hvor røykere som har en eller annen form for mental lidelse har større problemer med å slutte, sammenlignet med røykere som ikke har mentale helseplager. Resultatet blir en opphopning av risikoatferd (røyking, annen rusmisbruk) og helseplager (mentale lidelser).

Studier som avviser herdingshypotesen

De fleste studiene som avviser herdingshypotesen har studert endringer i antall slutteforsøk, intensjon om å slutte eller slutterater over tid. Økning i slutterater og nedgang i sigarettforbruk ble observert i USA i perioden 1992-2011 (Kulik & Glantz, 2015).  Det er også rapportert om flere slutteforsøk over tid blant røykere som har psykologiske lidelser (Kulik & Glantz, 2017).

En studie fra New Zealand for perioden 2008-2014 konkluderte med at herdingshypotesen ikke passet på røykepopulasjonen der (Edwards et al., 2016). Forfatterne fant ingen nedgang i motivasjon for å slutte, antall slutteforsøk, økt nivå av sosiale utfordringer i røykepopulasjonen (lav inntekt/på trygd) eller nedgang i slutterater (Edwards et al., 2016).

Sammenhengen mellom et lands røykeprevalens og grad av nikotinavhengighet har også blitt studert på nytt i 18 Europeiske land, og her avviste forskerne at det var en sammenhengen mellom lav røykeprevalens i et land og tilsvarende høy nikotinavhengighet i røykepopulasjonen (Fernandez et al., 2015).

Har røykerne i Norge blitt mer hardbarka?

I en norsk studie ble hardbarka røykere definert som dagligrøykere som ikke hadde hatt slutteforsøk siste året, som ikke hadde noen intensjon om å slutte i nær framtid, og som trodde de også ville være røykere om fem år.  I 1996 utgjorde andelen hardbarka røykere 30 % av alle røykerne (inkludert av-og-til- røykerne), og gikk så ned til 23 % i 2009. Ser vi på totalbefolkningen, utgjorde de hardbarka røykerne 6 % (Lund et al., 2011). Figur 1 viser oppdaterte tall over utvikling i andelen hardbarka røykere blant alle dagligrøykere fram til 2017 (her er av-og-til- røykerne utelatt). Figuren viser at andelen hardbarka røykere har ligget stabilt på rundt 31 % av alle dagligrøykerne de siste fem årene. Det er med andre ord ingen økning i den relative andelen hardbarka røykere i Norge, men i stedet et fortsatt potensial for videre nedgang i andelen røykere.

Finnes det en hard kjerne figur 1

Figur 1: Prosentandel hardcore røykere i populasjonen av alle dagligrøykere. Personer 25-74 år. Perioden 1996-2017.

Referanser

Augustson, E. M., & Marcus, S. E. (2004). Use of the Current Population Survey to characterize subpopulations of continued smokers: A national perspective on the "hardcore" smoker phenomenon. Nicotine & Tobacco Research, 6(4), 621-629. doi:10.1080/14622200410001727876

Azagba, S. (2014). Hardcore smoking among continuing smokers in Canada 2004–2012. Cancer Causes & Control, 1-7. doi:10.1007/s10552-014-0482-3

Bommelé, J., Gera, E. N., Marloes, K., Tim, M. S., Marc, C. W., & Dike van de, M. (2016). Prevalence of hardcore smoking in the Netherlands between 2001 and 2012: a test of the hardening hypothesis. BMC Public Health, 16(1), 1-7. doi:10.1186/s12889-016-3434-x

Breslau, N., Johnson, E. O., Hiripi, E., & Kessler, R. (2001). Nicotine dependence in the United States: prevalence, trends, and smoking persistence. Arch Gen Psychiatry, 58(9), 810-816. doi:yoa20240 [pii]

Clare, P., Bradford, D., Courtney, R. J., Martire, K., & Mattick, R. P. (2014). The relationship between socioeconomic status and ‘hardcore’ smoking over time – greater accumulation of hardened smokers in low-SES than high-SES smokers. Tobacco Control, 23(e 133-e138). doi:10.1136/tobaccocontrol-2013-051436

Coady, M., Jasek, J., Davis, K., Kerker, B., Kilgore, E., & Perl, S. (2012). Changes in Smoking Prevalence and Number of Cigarettes Smoked Per Day Following the Implementation of a Comprehensive Tobacco Control Plan in New York City. Journal of Urban Health, 89(5), 802-808. doi:10.1007/s11524-012-9683-9

Docherty, G., McNeill, A., Gartner, C., & Szatkowski, L. (2013). Did hardening occur among smokers in England from 2000 to 2010? Addiction, 109(1), 147-154. doi:10.1111/add.12359

Edwards, R., Tu, D., Newcombe, R., Holland, K., & Walton, D. (2016). Achieving the tobacco endgame: evidence on the hardening hypothesis from repeated cross-sectional studies in New Zealand 2008–2014. Tobacco Control. doi:10.1136/tobaccocontrol-2015-052860

Emery, S., Gilpin, E. A., Ake, C., Farkas, A. J., & Pierce, J. P. (2000). Characterizing and identifying "hard-core" smokers: implications for further reducing smoking prevalence. American Journal of Public Health, 90(3), 387-394. doi:10.2105/AJPH.90.3.387

Fagerstrom, K. O., & Furberg, H. (2008). A comparison of the Fagerstrom Test for Nicotine Dependence and smoking prevalence across countries. Addiction, 103(5), 841-845. doi:10.1111/j.1360-0443.2008.02190.x

Fernandez, E., Lugo, A., Clancy, L., Matsuo, K., La Vecchia, C., & Gallus, S. (2015). Smoking dependence in 18 European countries: Hard to maintain the hardening hypothesis. Preventive Medicine, 81, 314-319. doi:10.1016/j.ypmed.2015.09.023

Goodwin, R. D., Wall, M. M., Choo, T., Galea, S., Horowitz, J., Nomura, Y., . . . Hasin, D. S. (2014). Changes in the prevalence of mood and anxiety disorders among male and female current smokers in the United States: 1990–2001. Annals of Epidemiology, 24(7), 493-497. doi:10.1016/j.annepidem.2014.01.014

Hughes, J. R. (2011). The hardening hypothesis: Is the ability to quit decreasing due to increasing nicotine dependence? A review and commentary. Drug and Alcohol Dependence, 117, 111-117. doi:10.1016/j.drugalcdep.2011.02.009

Ip, D. T., Cohen, J. E., Bondy, S. J., Chaiton, M. O., Selby, P., Schwartz, R., . . . Ferrence, R. (2012). Do components of current ‘hardcore smoker’ definitions predict quitting behaviour? Addiction, 107(2), 434-440. doi:10.1111/j.1360-0443.2011.03674.x

Irvin, J. E., & Brandon, T. H. (2000). The increasing recalcitrance of smokers in clinical trials. Nicotine & Tobacco Research, 2(1), 79-84. doi:10.1080/14622200050011330

Irvin, J. E., Hendricks, P. S., & Brandon, T. H. (2003). The increasing recalcitrance of smokers in clinical trials II: Pharmacotherapy trials. Nicotine & Tobacco Research, 5(1), 27-35. doi:10.1080/1462220031000070534

Jarvis, M. J., Wardle, J., Waller, J., & Owen, L. (2003). Prevalence of hardcore smoking in England, and associated attitudes and beliefs: cross sectional study. BMJ, 326(7398), 1061. doi:10.1136/bmj.326.7398.1061

Kozlowski, L., T. , & Giovino, G., A. . (2014). Softening of monthly cigarette use in youth and the need to harden measures in surveillance. Preventive medicine reports, 1, 53-55. doi:10.1016/j.pmedr.2014.10.003

Kulik, M. C., & Glantz, S. A. (2015). The smoking population in the USA and EU is softening not hardening. Tobacco Control. doi:10.1136/tobaccocontrol-2015-052329

Kulik, M. C., & Glantz, S. A. (2017). Softening Among U.S. Smokers With Psychological Distress: More Quit Attempts and Lower Consumption as Smoking Drops. American Journal of Preventive Medicine. doi:https://doi.org/10.1016/j.amepre.2017.08.004

Lasser, K., Boyd, J. W., Woolhandler, S., Himmelstein, D. U., McCormick, D., & Bor, D. H. (2000). Smoking and Mental Illness: A Population-Based Prevalence Study. JAMA, 284(20), 2606-2610. doi:10.1001/jama.284.20.2606

Le Cook, B., Wayne, G. F., Kafali, E. N., Zimin, L., Chang, S., & Flores, M. (2014). Trends in smoking among adults with mental illness and association between mental health treatment and smoking cessation.(Report). JAMA, The Journal of the American Medical Association, 311(2), 172.

Lund, M., Lund, K., & Kvaavik, E. (2011). Hardcore Smokers in Norway 1996–2009. Nicotine & Tobacco Research, 13(11), 1132-1139. doi:https://doi.org/10.1093/ntr/ntr166

Matthews, K. A., & Gallo, L. C. (2011). Psychological Perspectives on Pathways Linking Socioeconomic Status and Physical Health. Annual Review of Psychology, 62(1), 501-530. doi:doi:10.1146/annurev.psych.031809.130711

Smith, P. H., Rose, J. S., Mazure, C. M., Giovino, G. A., & McKee, S. A. (2014). What is the evidence for hardening in the cigarette smoking population? Trends in nicotine dependence in the U.S., 2002–2012. Drug and Alcohol Dependence, 142, 333-340. doi:10.1016/j.drugalcdep.2014.07.003

Talati, A., Keyes, K. M., & Hasin, D. S. (2016). Changing relationships between smoking and psychiatric disorders across twentieth century birth cohorts: clinical and research implications. Molecular Psychiatry. doi:10.1038/mp.2015.224

Warner, K. E., & Burns, D. M. (2003). Hardening and the hard-core smoker: concepts, evidence, and implications. Nicotine & Tobacco Research, 5(1), 37-48. doi:10.1080/14622220021000060428