Hopp til innhold

Feiloppfatninger om risiko ved tobakksbruk

Publisert

Hvor god overensstemmelse er det mellom gjennomsnittsbefolkningen og røykernes oppfatninger om nikotinproduktenes risiko og de anslagene for risiko som forskningsmiljøene har beregnet? Bør en eventuell manglende overensstemmelse utløse forsøk fra helsemyndighetene på å korrigere "misoppfatninger"?

Hvor god overensstemmelse er det mellom gjennomsnittsbefolkningen og røykernes oppfatninger om nikotinproduktenes risiko og de anslagene for risiko som forskningsmiljøene har beregnet? Bør en eventuell manglende overensstemmelse utløse forsøk fra helsemyndighetene på å korrigere "misoppfatninger"?


Hovedpunkter

  • Under forbrenningsfasen av tobakk oppstår de fleste og de farligste stoffene. Forbruk av forbrenningsfrie nikotinprodukter innebærer langt lavere helserisiko enn tobakksrøyking.
  • Befolkningen og røykerne tror risikoforskjellen mellom sigaretter og forbrenningsfrie nikotinprodukter (nikotinlegemidler, e-sigaretter og snus) er langt mindre enn det anslagene fra medisinske ekspertgrupper tyder på.

Risikoanslag fra medisinske ekspertgrupper

Datagrunnlag

Skadepotensialet ved bruk av forbrenningsproduktene, dvs. sigaretter (med og uten filter, med og uten nedsatt tjæreinnhold), rulletobakk, sigarer og pipe, har vært gjenstand for omfattende og langvarig medisinsk forskning. Verdensomspennende bruk av relativt homogene produkter over lang tid har gitt et robust observasjonsgrunnlag for risikoanslag. Et illustrerende eksempel er The British Doctors Study der røykevaner og påfølgende helseutfall ble registrert i en gruppe av engelske leger over en periode på 50 år (1951-2001)[1]. 

For de forbrenningsfrie nikotinproduktene er situasjonen en annen. Utbredelsen er mindre og kan være svært regional (f.eks. snus i Sverige og Norge), produktene har en kortere brukshistorie, de er svært heterogene – også innenfor sin egen varegruppe (f.eks. e-sigaretter) og inntaksmetodene varierer mellom ulike former for oral bruk, inhalasjon og hudapplikasjon. Den kortvarige, varierte og begrensede eksponeringen gjør at datagrunnlaget for anslag om risiko for flere av disse produktene blir mindre robust enn hva tilfellet er for forbrenningsproduktene. For snus kan skadeanslagene bygge på et begrenset antall epidemiologiske studier med lang observasjonstid. For nikotinlegemidler bygger anslagene i hovedsak på erfaringer fra klinisk utprøving. For e-sigaretter gjøres anslagene hovedsakelig på basis av kjemiske analyser av e-væske og utåndet aerosol, på akutte fysiologiske reaksjoner hos mennesker, samt på ulike typer dyreforsøk. 

Risikoforskjell mellom sigaretter og forbrenningsfrie produkter

Undersøkelser viser at personer som har røykt pipe og sigarer har lavere tobakksrelatert dødelighet enn personer som røyker ordinære sigaretter[2], og at dette også er tilfelle – om enn i mindre grad – for personer som har røykt sigaretter med lavere tjæreinnhold[3].

Til tross for de ovennevnte ulikhetene i datagrunnlaget for anslag om skadegrad, understreker sakkyndige kilder for helseinformasjon, som FDA[4], US Surgeon General[5], National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine[6], Institute of Medicine[7], Cancer Research UK[8], Royal College of Physicians[9], British Medical Association[10] og en rekke andre organisasjoner[11], at helserisikoen ved nikotinprodukter uten forbrenningsfase er langt lavere enn ved røyking av tobakk. Uavhengige vitenskapskomiteer[12],[13], ekspertgrupper nedsatt av det britiske folkehelseinstituttet[14],[15] og en ekspertgruppe nedsatt av EU[16], har lansert anslag for forskjeller i skadegrad. Skadegraden ved bruk av snus og e-sigaretter anslås å ligge i området 1-10 % av skadegraden ved røyking. Nikotinlegemidler tillegges enda lavere risiko. Størrelsen på risikoforskjellen mellom sigaretter og de forbrenningsfrie produktene vil selvsagt variere for ulike sykdommer. Nikotinlegemidler og snus gir eksempelvis ingen risiko for respirasjonssykdommer (som er skyld i halvparten av alle tobakksrelaterte dødsfall). For enkelte andre tilstander, for eksempel diabetes (som er årsak til få tobakksdødsfall), vil det være mindre forskjeller i skadegrad. Estimatene fra ekspertgruppene framkommer som et ‘globalt’ resultat som dekker en rekke enkeltsykdommer og tar høyde for den vekt hver av disse sykdommene har for det totale skadepanoramaet for tobakksbruk.

Estimatene fra ekspertgruppene er gjenstand for løpende diskusjon. En må likevel kunne si at det per i dag er medisinsk konsensus om at det er store, til dels svært store, forskjeller mellom sigaretter og forbrenningsfrie nikotinprodukter med hensyn til skadegrad.

Avstand mellom ‘reell’ og oppfattet risiko

Oppfatningen i befolkningen og hos røykerne ser ut til å være i noenlunde overensstemmelse med ekspertenes anslag i risikoforskjeller innen gruppen forbrenningsprodukter. Det er også enighet om at pipe, sigarer og sigaretter med nedsatt tjæreinnhold har noe lavere risiko enn ordinære sigaretter og rulletobakk. 

Den alminnelige befolkningen og røykerne ser imidlertid ut til å vurdere nikotinlegemidler, snus og e-sigaretter som langt mer helseskadelige enn det som indikeres fra medisinske ekspertgrupper. Overvurderingen av risiko framkommer ved bruk av ulike beregningsmetoder, den avdekkes både når oppfatningene måles ‘globalt’ og når de måles for spesifikke sykdommer som f.eks. kreft i munnhule, kreft i mage og hjerte-karsykdommer, den ser ut til å ha vært stabil over tid og har blitt observert i flere ulike studiepopulasjoner.

Hva skyldes avviket?

Det kan lanseres en metodologisk og minst tre substansielle forklaringer på avstanden i risikoanslag mellom befolkningen/røykerne og de medisinske ekspertgruppene.

Metodologisk fortolkning

Metodologisk kan det innvendes at informasjon om nikotinproduktenes skadegrad i forhold til sigaretter fra befolkningen/røykerne innebærer en omregning av verdier angitt på ordinalskalanivå til verdier på forholdstall-nivå. Omregningen forutsetter at respondentene oppfatter ordinalskalen lineært – dvs. at de anser at avstanden mellom verdiene er den samme. Ekspertgruppene har imidlertid angitt relativ skadegrad direkte, basert på en forutgående analyse produktenes tilskrivbare risiko for en rekke sykdommer og den vekt hver av disse sykdommene utgjør i røykingens totale sykdomsbilde. En direkte sammenligning kan derfor være problematisk.   

Substansielle fortolkninger

En substansiell årsak til at ekspertgruppene anslår langt større risikoforskjell mellom forbrenningsprodukter og forbrenningsfrie produkter kan være at de vurderer farene ved røyking høyere enn befolkningen/røykerne. Mangelen på samsvar kan altså skyldes at sistnevnte grupper undervurderer alvorlighetsgraden ved sigarettrøyking. Dette er imidlertid lite trolig fordi både røykerne og befolkningen forøvrig rapporterer verdier på skalaen for farlighetsgrad for sigaretter som ligger tett oppunder angitt maksimum fare.

En annen årsak til avviket kan være at ekspertgruppene har kommet i skade for å anslå for lav helsefare for forbrenningsfrie produkter. En innsigelse mot noen av ekspertgruppene har vært de har inkludert forskere som har tilkjennegitt en positiv innstilling til bruk av snus og e-sigaretter i en skadereduksjonspolitikk. Hvorvidt en forutinntatt holdning til skadereduksjon hos disse forskerne så skulle ha innvirket på de ekspertgruppenes risikoanslag virker noe usannsynlig men kan kanskje ikke utelukkes.

En tredje årsak til den lave korrespondansen kan være at befolkningen og røykerne overvurderer risikoen ved forbrenningsfrie nikotinprodukter. Neste spørsmål blir i så fall hva forestillingene om overdreven helsefare skyldes. I den forbindelse ville det være hensiktsmessig å analysere budskapet om risiko som sendes fra media og helsemyndighetene. Dette har ikke vært studert systematisk, men en eksperimentell uttesting blant 228 studenter indikerte at to tekster fra Helsedirektoratets nettsider bidro til å forverre de fra før overdrevne risikoanslagene om snusbruk[17]. Forskere har rettet kritikk både mot Helsedirektoratet[18] og Folkehelseinstituttet[19] for å kommunisere feilaktig om risiko ved forbrenningsfrie nikotinprodukter.      

Bør risikooppfatningene korrigeres?

Som også flere norske tobakksforskere har antydet [20],[21],[22],[23],[24], tyder våre data på at befolkningen og røykerne overvurderer helserisikoen ved forbrenningsfrie nikotinprodukter. Da oppstår spørsmålet om helsemyndighetene bør forsøke å korrigere oppfatningene slik at de i større grad samsvarer med anslagene fra ekspertgruppene.

Spørsmålet kan både drøftes innen et etisk rammeverk og med utgangspunkt i en rasjonell kalkyle. I det første må myndighetene vurdere om det er etisk forsvarlig å unnlate å korrigere overvurderinger av risiko. Hva er det som eventuelt kan legitimere fravær av inngripen? Kanskje vil en overvurdering av risiko ved bruk av forbrenningsfrie produkt føre til at noen - som ellers ville begynt nå avstår fra bruk? Det vil i så fall kunne resultere i en positiv helseeffekt som kan være legitimerende for å la feiloppfatninger forbli uendret.

På den andre siden kan overvurderingen av risiko ved forbrenningsfrie produkt føre til at noen røykere fratas et motiv til et skadereduserende bytte av nikotinprodukt. Feiloppfatninger kan dessuten resultere i at befolkningen støtter opp om beskatningsnivå og regulatoriske tiltak som ikke står i forhold til produktets skadegrad. I den grad slike tiltak - f.eks. avgiftsøkninger på e-sigaretter og snus - utgjør en barriere for et skadereduserende produktbytte for røykerne, vil det være negativt.

Fordypningslitteratur om risikooppfatninger basert på norske data

Bergsvik D, Rogeberg O. Assessing the effect of public health information by incentivised risk estimation: An example on Swedish snus. Int J Drug Policy. 2018 Feb 1;54:51-57 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29414485

Scheffels J, Lund I. Cute as candy: a qualitative study of perceptions of snus branding and package design among youth in Norway. BMJ Open. 2017 Apr 3;7(4):e012837 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28373248

Lund M, Lund KE, Halkjelsvik T. Contrasting smokers' and snus users' perceptions of personal tobacco behavior in Norway. Nicotine Tob Res. 2014 Dec;16(12):1577-85. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24991039

Lund I, Scheffels J. Perceptions of relative risk of disease and addiction from cigarettes and snus. Psychol Addict Behav. 2014; 2:367-75. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23647153

Lund I, Scheffels J. Perceptions of the Relative Harmfulness of Snus Among Norwegian General Practitioners and Their Effect on the Tendency to Recommend Snus in Smoking Cessation. Nicotine & Tobacco Research 2012; 14 (2): 169–175. https://academic.oup.com/ntr/article/14/2/169/1041163

Lund KE. Association Between Willingness to Use Snus to Quit Smoking and Perception of Relative Risk Between Snus and Cigarettes. Nicotine & Tobacco Research, 2012; 14 (10): 1221–1228. https://academic.oup.com/ntr/article/14/10/1221/1749452

Larsen E, Rise J, Lund KE. The relationship between snus use and smoking cognitions. Addict Res Theory. 2012; 6: 447-455. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23204990

Larsen E, Rise J, Astrom AN. Expectancies and intentions to use snus among Norwegian first-year students. Nicotine Tob Res. 2011 May;13(5): 313-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21330284 

Wiium N, Aarø LE. Outcome expectations and use of smokeless tobacco (snus): a cross-sectional study among young Norwegian snus users. Scand J Psychol. 2011 Feb;52(1):64-70. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20497399

Lund KE, McNeill A, Scheffels J. The use of snus for quitting smoking compared with medicinal products. Nicotine Tob Res. 2010 Aug;12(8):817-22. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20622023

Øverland S, Hetland J, Aarø LE. Relative harm of snus and cigarettes: what do Norwegian adolescents say? Tob Control. 2008; 7 (6): 422-5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18849315

Referanser

[1] Doll R, Peto R, Boreham J, et al. Mortality in relation to smoking: 50 years’ observations on male British doctors. BMJ 2004; 328: 1519. Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC437139/

[2] Christensen CH, Rostron B, Cosgrove C. et al. Association of Cigarette, Cigar, and Pipe Use With Mortality Risk in the US Population. JAMA Intern Med. 2018 Feb 19. [Epub ahead of print] Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29459935

[3] Kabat GC. Fifty years' experience of reduced-tar cigarettes: what do we know about their health effects? Inhal Toxicol. 2003 Sep 15;15(11):1059-102. Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12955615

[4] Gottlieb S, Zeller M. A Nicotine-Focused Framework for Public Health. N Engl J Med 2017; 377:1111-1114

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1707409?query=featured_home

[5] U.S. Department of Health and Human Services. The Health Consequences of Smoking—50 Years of Progress: A Report of the Surgeon General. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2014. https://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/sgr/50th-anniversary/index.htm

[6] National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. 2018. Public Health Consequences of E-Cigarettes. Washington, DC: The National Academies Press. http://www8.nationalacademies.org/onpinews/newsitem.aspx?RecordID=24952

[7] Institute of Medicine. 2001. Clearing the Smoke: Assessing the Science Base for Tobacco Harm Reduction. Washington, DC: The National Academies Press. https://www.nap.edu/read/10029/chapter/1 

[8] Cancer Research UK Policy Statement on Harm Reduction and the Regulation of Nicotine and

Tobacco. CRUK. http://www.cancerresearchuk.org/cancer-info/prod_consump/groups/cr_common/@nre/@pol/documents/generalcontent/crukmig_1000ast-3355.pdf

[9] Royal College of Physicians. Nicotine without smoke: Tobacco harm reduction. London:

RCP, 2016. https://www.rcplondon.ac.uk/projects/outputs/nicotine-without-smoke-tobacco-harm-reduction-0

[10] British Medical Association. E-cigarettes: Balancing risks and opportunities. A position paper. 2018. https://www.bma.org.uk/collective-voice/policy-and-research/public-and-population-health/tobacco/e-cigarettes

[11] E-cigarettes: an emerging public health consensus. Joint statement on e-cigarettes by Public Health England and other UK public health organisations. https://www.gov.uk/government/news/e-cigarettes-an-emerging-public-health-consensus

[12] Nutt DJ, Phillips LD, Balfour D, et al. Estimating the Harms of Nicotine-Containing Products Using the MCDA Approach. Eur Addict Res 2014; 20:218-225.  Link: https://www.karger.com/article/fulltext/360220 

[13] Levy DT, Munford EA, Cummings M, et al. The Relative Risks of a Low-Nitrosamine Smokeless Tobacco Product Compared with Smoking Cigarettes: Estimates of a Panel of Experts. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev  December 1 2004 (13)(12) 2035-2042. Link: http://cebp.aacrjournals.org/content/13/12/2035

[14] McNeill A, Brose LS, Calder R, Hitchman SC, Hajek P, McRobbie H (2015). E-cigarettes: an evidence update. A report commissioned by Public Health England. London: Public Health England PHE.

[15] McNeill A, Brose LS, Calder R, Bauld L & Robson D (2018). Evidence review of e-cigarettes and heated tobacco products 2018. A report commissioned by Public Health England. London: Public Health England.

[16] SCENIHR (Scientific Committee on Emerging and Newly-Identified Health Risks), Scientific

opinion on the Health Effects of Smokeless Tobacco Products, 6 February 2008.

[17] D Bergsvik, Røgeberg O. Assessing the effect of public health information by incentivised risk estimation: An example on Swedish snus. International Journal of Drug Policy. Volume 54, April 2018, Pages 51-57   https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0955395918300136

[18] Gundersen K. Nei, snus gir ikke økt risiko for lungekreft, munnhulekreft, eller hjerte- og karsykdommer. Aftenposten 9 januar 2015. https://www.aftenposten.no/viten/i/lvMA/Nei_-snus-gir-ikke-okt-risiko-for-lungekreft_-munnhulekreft_-eller-hjerte--og-karsykdommer

[19] Farsalinos K. Norwegian Institute of Public Health must IMMEDIATELY retract false statements about passive e-cigarette exposure. E-cigarette Research. Thursday, 16 April 2015. http://www.ecigarette-research.org/research/index.php/whats-new/whatsnew-2015/204-niph

[20] Øverland S, Hetland J, Aarø LE. Relative harm of snus and cigarettes: what do Norwegian adolescents say? Tob Control. 2008; 7 (6): 422-5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18849315

[21] Lund I, Scheffels J. Perceptions of relative risk of disease and addiction from cigarettes and snus. Psychol Addict Behav. 2014; 2:367-75. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23647153

[22] Lund I, Scheffels J. Perceptions of the Relative Harmfulness of Snus Among Norwegian General Practitioners and Their Effect on the Tendency to Recommend Snus in Smoking Cessation. Nicotine & Tobacco Research 2012; 14 (2): 169–175. https://academic.oup.com/ntr/article/14/2/169/1041163

[23] Lund KE. Association Between Willingness to Use Snus to Quit Smoking and Perception of Relative Risk Between Snus and Cigarettes. Nicotine & Tobacco Research, 2012; 14 (10): 1221–1228. https://academic.oup.com/ntr/article/14/10/1221/1749452

[24] Bergsvik D, Rogeberg O. Assessing the effect of public health information by incentivised risk estimation: An example on Swedish snus. Int J Drug Policy. 2018 Feb 1;54:51-57 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29414485