Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv
Smittevernveilederen

18. Posteksponeringsprofylakse (PEP) mot hiv - veileder for helsepersonell

Posteksponeringsprofylakse (PEP) etter eksponering for hiv er en medisinsk behandling med antivirale medikamenter som normalt varer i fire uker og reduserer risikoen for hiv smitte.

Hopp til innhold

Innledning

Bruk av PEP vil – sammenliknet med andre forebyggende tiltak – i beste fall kunne forhindre et forholdsvis lite antall tilfeller av hiv-smitte. PEP bør ses på som en siste mulighet for å forhindre hivsmitte når andre forebyggende tiltak har sviktet eller ved uventet hendelser som ved en kondomsprekk. Folkehelseinstituttet publiserte i 2009 faglige råd om når PEP bør benyttes. I tillegg utgir Norsk forening for infeksjonsmedisin jevnlig oppdaterte faglige retningslinjer om bruk av PEP.

Enkelte seksuelle eksponeringer og eksponering for infisert sprøyteutstyr er anerkjent å ha en like stor transmisjonsrate som yrkesmessige stikkskader (tab 1). Det synes derfor urimelig å skille mellom yrkesmessig og ikke-yrkesmessige eksponeringer ved vurdering om PEP skal igangsettes.

Tabell 1. Antatt transmisjonsrate hiv ved eksponering fra kjent, ubehandlet hivpositiv
Eksponeringstype Antatt transmisjonsrate (%) 
Reseptivt analt samleie  0,1-3,0 
Insertivt analt samleie  < 0,1 
Reseptivt vaginalt samleie 0,1-0,2 
Insertivt vaginalt smaleie  0,03-0,09 
Reseptivt oralsex (fellatio)  0-0,04 
Slimhinneeksponering  0,09 
Stikkskade  0,3 
Deling sprøyteutstyr  0,67 
Blodoverføring  90-100 

Mulige negative sider ved bruk av PEP

Det har vært uttrykt bekymring for at innføring av PEP i en ikke-yrkesmessig sammenheng vil resultere i uønskete konsekvenser. Størst bekymring har vært at PEP kan medføre økt risikoatferd blant risikoutsatte personer når han/hun vet at PEP er tilgjengelig. Andre mulige negative effekter av PEP kan være graden av bivirkninger av antiviral behandling og evt. seleksjon av resistente virus.

Innføring av bruk av PEP ved ikke-yrkesmessig eksponering må naturlig nok veies opp mot den mulige positive effekten hos den enkelte. De oppfølgingsstudier som til nå foreligger tyder ikke på at de mulige negative effektene av PEP representerer noe stort problem.

Bivirkninger

Som ved all retroviral behandling er bivirkninger ved PEP ikke ubetydelige. Helsearbeidere som har gjennomgått PEP etter yrkeseksponering har rapportert en høy grad av bivirkninger. I en studie medførte PEP-behandling at 31% av de eksponerte var borte fra arbeidet i mer enn to uker. De vanligste bivirkningene er kvalme og tretthet. Alle bivirkninger er reversible og vil forsvinne etter avsluttet behandling.

Situasjoner hvor det kan være aktuelt å tilby PEP

For hvert tilfelle hvor det kan være aktuelt å tilby PEP må det gjøres en individuell risikovurdering basert på kunnskapen om hva slags eksponering som foreligger og kunnskapen om (eventuell sannsynligheten for) at kilden er hivsmittet. Man bør også ta med i betraktning om kilden er en hivpositve som står på effektiv behandling med lave virusmengder i blodet.

Behandlende lege må før PEP eventuelt igangsettes kommunisere med den eksponerte med vekt på følgende faktorer;

  • effekten av behandlingen er usikker. Bevisene for effekt er svakere enn man vanligvis legger til grunn for anbefalinger om behandling.
  • de fleste vil oppleve bivirkninger av behandlingen vanligvis i form av kvalme og tretthet og i mer sjeldne tilfeller alvorlige bivirkninger. Bivirkningene vil ofte medføre at man kan bli arbeidsufør i perioder av den fire ukers behandlingstiden, men bivirkningen vil forvinne når man har avsluttet behandlingen.
  • fullføring av hele behandlingen må antakelig til dersom man ønsker å redusere risikoen for hiv-smitte

Den eksponerte bør tas med i beslutningen om å starte PEP-behandling. PEP bør igangsettes så snart som mulig dersom det er indikasjon for slik behandling og senest 48 timer etter at eksponering fant sted.

Type eksponeringer hvor PEP etter diskusjon med den eksponerte anbefales

PEP bør i utgangspunktet kun benyttes i de tilfeller der kildepersonen er kjent hivpositiv og hvor det foreligger en risiko for overføring av hiv. Et unntak er ved voldtekt eller andre seksuelle overgrep hvor overgriperen tilhører en gruppe med høyere hivprevalens enn den generelle befolkningen. Som regel anbefales ikke PEP i tilfeller hvor kildepersonen er en kjent hivpositiv og hvor alle følgende følgende punkter hos kilde oppfylt: 1) står på hivmedisiner, 2) virusmengden i blodet har vært < 50 kopier/ml i mer enn 6 mndr og 3) ingen annen kjent seksuelt overførbar infeksjon. De eksponeringer hvor PEP etter en helhetsvurdering etter diskusjon med den eksponerte anbefales er:

Innen helsevesenet

  • stikkskade / blodeksponering fra hivsmittet pasient til helsearbeider
  • stikkskade / blodeksponering fra kjent hivsmittet helsearbeider til pasient
  • mottak av blod eller blodprodukter fra hivsmittet donor

Ved voldtekt eller andre seksuelle overgrep

  • ubeskyttet anal eller vaginal penetrasjon av gjerningsmann som er kjent hivsmittet eller tilhører en gruppe med høyere hivprevalens enn den generelle befolkningen (menn som har sex med menn, injiserende misbrukere og innvandrere fra høyendemisk område)

Ellers utenfor helsevesenet

  • ubeskyttet samleie (analt eller vaginalt) når kildepersonen er kjent hivpositiv
  • stikkskade (i yrkes- og ikke-yrkessammenheng) når kildepersonen er kjent hivpositiv
  • deling av sprøyte når kildepersonen er kjent hivpositiv

Type eksponeringer hvor PEP etter diskusjon med den eksponerte bør vurderes gitt

Selv om PEP kun bør benyttes i situasjoner hvor kildepersonen er kjent hivpositiv og hvor det foreligger en risiko for overføring av hiv, kan det unntaksvis være aktuelt å vurdere å tilby PEP ved enkelte andre eksponeringer. De aktuelle eksponeringer og de faktorene som bør være tilstede for at PEP bør vurderes gitt er:

Innen helsevesenet

  • stikkskade / blodeksponering fra pasient til helsearbeider når kildepersonens hivstatus er ukjent og hvor helsepersonalet arbeider ved en avdeling hvor det behandles hivpositive pasienter.

I en slik situasjon må det gjøres anstrengelser for raskt å få avklart kildepersonens hivstatus. Dersom dette ikke lar seg gjøre må vurdering baseres på en risikovurdering om sannsynligheten for at de instrumenter eller blod kan ha vært i kontakt med eller kommet fra en hivpositiv.

Ved voldtekt eller andre seksuelle overgrep

  • ubeskyttet anal eller vaginal penetrasjon hvor overgriperen og hans bakgrunn er ukjent.

Vurderingen bør baseres på om det foreligger andre risikofaktorer hos den eksponerte som menstruasjon, andre blødningsårsaker under overgrepet, genitalsår eller tilstedeværelse av andre seksuelt overførbare infeksjoner.

Ellers utenfor helsevesenet

  • eksponering for sæd fra hivsmittet person på øyne eller i munnen.

Vurderingen bør baseres på om kunnskap om det foreligger høy virusmengde hos kildepersonen, eller om det foreligger risikofaktorer som sår eller rifter i munnen eller øyne hos den eksponerte.

  • ubeskyttet reseptivt analsex med anonym partner som tilhører et homofilt miljø hvor det er en betydelig risiko for at kildepersonen er hivpositiv.

Vurderingen bør baseres på om det foreligger risikofaktorer hos den eksponerte som anogenitale sår eller tilstedeværelse av andre seksuelt overførbare infeksjoner.

Situasjoner hvor PEP som regel ikke anbefales:

  • kondomsprekk eller ubeskyttet vaginalsex med ukjent partner fra land hvor hivprevalensen er lav.
  • situasjoner hvor en person har hatt reseptiv oralsex (uten sædavgang i munn), insertiv oralsex eller har blitt onanert på av hivpositiv person.
  • person har stukket seg på tørr nål som har ligget ute.
  • menneskebitt uten blodsøl.

Behandlingstid og oppfølging

En person som søker primærhelsetjenesten eller legevakt kort tid etter eksponering hvor PEP kan være aktuelt, bør i utgangspunktet henvises som øyeblikkelig hjelp vurdering til infeksjonsmedisinsk, medisinsk eller andre spesialisthelsetjenesten med den nødvendige kompetanse. I mange situasjoner ville dette ikke være praktisk gjennomførbart. Legevaktsentraler kan etter samråde med vakthavende lege ved infeksjonsavdelingen starte opp PEP medikasjon dersom en akutt vurdering av infeksjonsmedisiner ikke er tilgjengelig. Den eksponerte henvises umiddelbart til infeksjonsavdeling nærmeste arbeidsdag.

Dyrestudier og oppfølgingsstudier av eksponerte helsearbeidere tyder på at fire uker er nødvendig for å redusere risikoen for hivsmitte både ved yrkes- og ikke-yrkesmessig eksponering. Det anbefales derfor alltid 4 ukers (28 dagers) behandling med PEP. Dersom testing av kildepersonen viser at han/hun ikke er hiv-smittet skal behandlingen avbrytes. Som behandling brukes normalt kombinasjonsbehandling med to nukleosid-/nukleotid revers transkriptase inhibitorer (NRTI) og en proteasehemmer eller en Integrasehemmer. Norsk forening for infeksjonsmedisin har utarbeidet retningslinjer for PEP behandling (se lenke øverst i artikkelen).

Den eksponerte som har fått igangsatt PEP må følges opp nøye i behandlingstiden og senere. Det anbefales ukentlig medisinsk oppfølging under behandlingstiden som også bør omfatte psykososial støtte. Det anbefales at hivtest utføres som 0-prøve (før PEP igangsettes) og deretter etter 2 uker og deretter 1 og 3 måneder. Det bør i tillegg testes for andre blodoverførte sykdommer som hepatitt B og hepatitt C og evt. andre seksuelt overførbare sykdommer. I tillegg skal pasienten følges opp med laboratorietester som ved all antiviral behandling, for eksempel hematologiske prøver og nyre- og leverfunksjonstester.

Under oppfølgingstiden bør også forebygging tas opp i samtale med den eksponerte for å unngå en liknende eksponering i framtiden. Kondom må benyttes ved seksuell aktivitet under hele oppfølgingstiden, dvs. 6 måneder.

Relaterte saker