Om meslinger

Meslingviruset, som tilhører familien paramyxoviridae, kan deles inn i åtte grupper (A-H) med totalt 24 genotyper. Mennesket er eneste reservoar for viruset.

Dagens situasjon

Globalt sank den rapporterte forekomsten av meslinger til WHO med 88 % i perioden 2000-2016, før det økte igjen i løpet av årene 2017-2019. En kraftig økning av meslinger i 2019 kom i forbindelse med flere større europeiske utbrudd der Ukraina sto for over halvparten av tilfellene. I følge WHO ble antall døde av meslinger redusert med 94 % fra over 1 million dødsfall i 2000 til 60 700 dødsfall i 2020. Dette har vært mulig gjennom store vaksinasjonsinnsatser, særlig i lavinnkomstland. Gradvis får en økende andel av verdens barn første dose med vaksine mot meslinger i løpet av det første leveåret, med en foreløpig topp på 86 % i 2019, mens 71 % hadde fått sin andre dose. Ifølge WHO har 179 land i 2020 inkludert en dose nummer to i sine vaksinasjonsprogrammer.  Likevel er fortsatt meslinger den vanligste dødsårsak av de barnesykdommer som kan forebygges med vaksinasjon. Insidens og letalitet er betydelig høyere i lavinnkomstland, og i tillegg får mange barn i disse landene sekveler i form av døvhet og nedsatt syn. 

Selv om situasjonen i Europa ble dramatisk forbedret etter at vaksine mot meslinger ble introdusert på 1960-tallet, er meslinger i dag endemisk i flere land i WHOs Europaregion. WHO hadde som mål at meslinger skulle være eliminert i minst fem WHO-regioner innen utgangen av 2020, men målet ble ikke nådd. I 2019 ble det rapportert 13 200 meslingtilfeller i EU/EØS-området og Storbritannia, hvorav 10 dødsfall.Fra februar 2020 og gjennom koronapandemien ble det observert et betydelig fall i antall meslingtilfeller i Europa og globalt, trolig på grunn av smitteverntiltakene og nedgang i kontakt mellom mennesker. Overvåkingen av meslinger ble imidlertid også dårligere mange steder, og sammen med noe lavere vaksinasjonsdekning endel steder på grunn av økt belastning på helsevesenet og omprioritering av ressurser, fører dette til betydelig økt risiko for utbrudd med meslinger. I Norge er vaksinasjonsdekningen for MMR-vaksinen fortsatt svært høy, og i 2021 var vaksinasjonsdekningen 97 % for første dose og på 95 % for andre dose.

Utbrudd i europeiske land har forekommet i befolkningsgrupper som av ulike grunner har lav vaksinasjonsdekning som romfolket og andre reisende befolkningsgrupper, antroposofiske miljøer og grupper av ortodokse trossamfunn i noen land. Det er forholdsvis vanlig med smittespredning over landegrenser innen slike grupper. 

Meslinger regnes ikke lenger å være endemisk i Norge, men kan unntaksvis opptre som sporadiske importtilfeller gjennom personer smittet i utlandet, og som av og til fører til mindre utbrudd i lokalmiljøer med ”lommer” av uvaksinerte barn, ofte med tilknytting til antroposofiske eller andre livssynsmiljøer. Meslingutbrudd kan forekomme blant flyktninger i asylmottak i Norge. I 2007 var det et i Norge et meslingutbrudd blant barn i reisende familier fra England med 18 tilfeller i flere deler av landet. I 2011 var det et utbrudd med tilfeller hos uvaksinerte barn i flere bydeler i Oslo.

Smittemåte og smitteførende periode

Luftsmitte (fjerndråpesmitte) og kontaktsmitte med sekret fra luftveier. Den smitteførende perioden regnes fra 4 dager før til 4 dager etter opptreden av utslett. Svært smittsom.

Inkubasjonstid

10 - 14 dager.

Symptomer og forløp

Prodromalstadium med feber, hoste, tett/rennende nese, lysskyhet. I løpet av et par dager enantem i munnen (Koplikske flekker). Deretter fallende feber som så stiger samtidig med begynnende meslingutslett. Utslettet begynner vanligvis bak ørene og sprer seg raskt til hele kroppen. Utslett, feber og andre symptomer varer vanligvis 2 til 5 dager. Feber utover utslettstadiet kan være tegn på komplikasjon. Bakterielle superinfeksjoner er svært vanlige som mellomøre-, bihule- og lungebetennelse bla på grunn av ødelagt flimmerepitel i luftveiene og langvarig nedsatt immunforsvar etter meslinger. Hjernebetennelse (encefalitt) er en sjelden, men alvorlig komplikasjon som oftest opptrer 1-2 uker etter utslettet. 20-40 % av disse pasientene får varig hjerneskade. Dødeligheten ved meslinginfeksjon ligger under 0,03 % i industrialiserte land. Risikoen for komplikasjoner er høyere for spedbarn, tenåringer og voksne enn for barn etter første leveår. Også personer med redusert immunforsvar og gravide er særlig utsatt. Mange utslettsykdommer kan ha klinisk bilde som ligner meslinger.

En spesiell type encefalitt, kalt subakutt skleroserende panencefalitt (SSPE), kan svært sjeldent opptre år etter primærinfeksjonen. Anslagsvis 1 av 100 000 meslingsmittede utvikler senere subakutt skleroserende panencefalitt.

Graviditet

Meslinger i graviditeten kan ha spesiell skadelig effekt på både mor og barn. Den gravide har økt risiko for komplikasjoner som f.eks. pneumoni. Smitteoverføring til fosteret kan forårsake prematuritet og i enkelte tilfeller spontanabort. Fosterskader er aldri påvist. Hvis den gravide blir smittet med meslinger like før fødselen, kan den nyfødte utvikle alvorlig infeksjon. Normalt immunglobulin bør vurderes gitt til en gravid som ikke har hatt meslinger eller som ikke er vaksinert mot meslinger og som har vært eksponert for meslinger dersom det er mindre enn 6 dager siden eksponering. MMR- og meslingvaksine er kontraindisert til gravide og den siste måneden før planlagt graviditet

Diagnostikk

Det er utenom utbruddssituasjoner svært vanskelig å stille sikker diagnose uten støtte i laboratoriebekreftelse. Flere andre sykdommer kan gi liknende kliniske bilde inkludert rubella, parvovirus B19 (erythema infectiosum eller femte barnesykdom), humant herpesvirus 6 og 7 (hhv exanthema subitum som også kalles tre-dagers feber, og sjette barnesykdom), denguefeber og streptokokk gruppe A-infeksjon (skarlagensfeber). Derfor bør man alltid, når man har pasienter med utslettsykdom som kan tenkes være meslinger, ta prøve for laboratorieanalyse på meslinger og eventuelt andre agens. Det anbefales at følgende to meslingprøver alltid tas:

• Serologiske prøver
• Spyttprøver (nukleinsyrepåvisning)

Spyttprøver kan tas på sterilt glass ev. med Oracol prøvetakingsutstyr (munnsvamppensel) eller hals-/neseprøve på virus transportmedium. Prøven skal tas fra bakre svelgvegg og tonsiller samt prøve fra munnslimhinne ved innsiden av begge kinn og under tungen med samme prøvepinne. Lokale mikrobiologiske laboratorier, eventuelt barneavdelinger og infeksjonsavdelinger ved sykehus, har tilgjengelig utstyr og kan bistå med råd om prøvetaking. Prøven oppbevares i kjøleskap til det sendes til mikrobiologisk laboratorium. Rekvisisjonen skal utfylles med kliniske opplysninger, der det anføres eventuell tilknytning til kjent tilfelle med meslinger samt symptomer.

Alle kliniske tilfeller skal undersøkes for IgM-antistoffer i den akutte fasen og helst innen 30 dager. Spyttprøve til nukleinsyrepåvisning bør tas så tidlig som mulig i løpet av første sykdomsuke etter debut av utslett hos en ikke-vaksinert person. Hos tidligere vaksinerte bør prøven tas innen 3-5 dager. Ved utbrudd er genetisk karakterisering av viruset viktig. IgM-antistoffer kan som regel påvises 3-30 dager og IgG fra 7 dager etter debut av utslett hos ikke-vaksinerte. Hos tidligere vaksinerte kan IgM utebli mens IgG kan stige raskt og bli sterk positiv i akuttprøven. Dersom et mistenkt tilfelle blir negativ ved nukleinsyrepåvisning kombinert med positiv IgM-antistoffanalyse, vil det vanligvis være nødvendig med en serumkontrollprøve etter 1-2 ukers tid. Dette er for å undersøke om tilfellet kan bekreftes ut ifra serokonversjon dvs. at det tilkommer IgG-antistoffer, eller avkreftes ved manglende antistoffutvikling. Noen ganger kan IgM-testen bli falsk positiv. Laboratoriet vil da undersøke på rubella som kan gi lignende bilde. Dersom et tilfelle med klassiske symptomer er epidemiologisk tilknyttet et laboratoriebekreftet tilfelle, skal tilfellet meldes MSIS selv om det ikke er laboratoriebekreftet.

Folkehelseinstituttet har nasjonal referansefunksjon og er nasjonalt WHO referanselaboratorium for meslinger, se Veileder for mikrobiologiske laboratorieanalyser. Alle IgM positive prøver ved andre laboratorier i landet skal sendes Folkehelseinstituttet for verifisering. I tillegg utfører avdelingen primærdiagnostikk og mottar både serum og munn-, hals- og nesesekret til analyse. Genetisk karakterisering er viktig for verifiseringen og ved utbrudd.  

Forekomst i Norge

Meslingencefalitt har vært nominativt meldingspliktig i MSIS siden 1975, fra 1988 har alle tilfeller av meslinger vært nominativt meldingspliktig.

Figur 1. Tilfeller av meslinger per 100 000 innbyggere i Norge 1900-2021. Kilde: Statistisk sentralbyrå (1900-74) og MSIS (1975-2017). 

Av de 103 meldte tilfellene i perioden 2011-2021 var 56 smittet i Norge, 22 i øvrige Europa, 12 i Asia, 7 i Afrika og 6 i andre områder/ukjent.

Det siste tilfellet av meslingencefalitt meldt til MSIS i Norge var i 1994. I 2000 og 2013 ble det meldt tilfeller av antatt subakutt skleroserende panencefalitt (SSPE).

Behandling

Ingen spesifikk behandling. Bakterielle superinfeksjoner behandles med antibiotika. Ved innleggelse i sykehus, skal luftsmitteregime benyttes dersom det er mottakelige pasienter eller personale i avdelingen. Ikke-immune skal benytte åndedrettsvern.

Meslinger er definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser.

Forebyggende tiltak

Meslingvaksine ble introdusert i barnevaksinasjonsprogrammet i 1969. Fra 1983 brukes kombinert vaksine mot meslinger, kusma og røde hunder (MMR-vaksine) ved 15 måneders og 6. klasse (11-12 år). Vaksinasjonsdekningen for MMR-vaksine i 2021 var 97 % hos 2-åringer og 95 % hos 16-åringer.

Målet med vaksinasjon er å utrydde meslinger. Vaksinen består av levende svekket meslingvirus dyrket i fibroblaster fra kyllingfoster. Vaksinasjon med en dose gir ca. 95% beskyttelse. Beskyttelsen varer sannsynligvis livet ut. Likevel anbefales to doser, først og fremst for å immunisere de 5% som av forskjellige grunner ikke responderer på første dose. Ren meslingvaksine finnes, men er ikke alltid tilgjengelig. Det er ikke skadelig å gi MMR-vaksine til personer som tidligere har fått en eller flere doser av noen av enkeltkomponentene. Folkehelseinstituttet mottar årlig 40-70 meldinger fra helsepersonell om hendelser som mistenkes å være MMR-bivirkninger. Av disse klassifiseres 11-12 per år som alvorlige hendelser. Ved økt smitterisiko, som f.eks. reise til endemisk område, kan vaksine gis ned til 9-måneders alder. På spesiell indikasjon, f.eks. ved reise til områder med pågående utbrudd og stor risiko for at barnet kan smittes, kan lege forordne vaksine fra 6-måneders alder (off-label bruk). Ved vaksinasjon i første leveår anbefales en tilleggsdose ved 15-måneders alder. 

• Når er det behov for fremskyndet MMR-vaksine?

Alle som ikke er vaksinert før og ikke har gjennomgått meslinger anbefales vaksinasjon. Antistoffundersøkelse på forhånd er ikke nødvendig. MMR-vaksine for alle aldersgrupper finansieres over statsbudsjettet og utleveres kostnadsfritt fra Folkehelseinstituttet. Folketrygden yter stønad til MMR-vaksine til personer som har gjennomgått stamcelletransplantasjon (blåreseptforskriften § 4.3). Vaksine bestilles fra Folkehelseinstituttet. Les mer om vaksinen i Vaksinasjonsveilederen:

• Meslingvaksinasjon - veileder for helsepersonell

Forsvaret har siden 1999, som et tiltak for å unngå meslingutbrudd i forlegninger, tilbudt MMR-vaksine til rekrutter ved innrykk.

Det bør gå minst 3 måneder fra tilførsel av antistoffholdige blodprodukter (immunglobulin, blodtransfusjon og liknende) til vaksinasjon. Kortere intervall kan hindre respons på vaksinen. Etter vaksinasjon bør det, hvis det er medisinsk forsvarlig, gå 3 uker før tilførsel av immunglobulin og blodprodukter.

Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd

Ved ethvert bekreftet tilfelle bør det undersøkes hvordan pasienten kan ha blitt smittet (f.eks. utenlandsreise) og om det er uvaksinerte nærkontakter som trenger posteksponeringsprofylakse. MMR-vaksine eller immunglobulin kan brukes som posteksponeringsprofylakse mot meslinger og er aktuelt for personer som har vært i kontakt med pasienten i løpet av perioden fra 4 dager før til 4 dager etter opptreden av utslett.

MMR-vaksine

Hos uvaksinerte nærkontakter som ikke har gjennomgått meslinger anbefales MMR-vaksine innen 72 timer etter antatt smittetidspunkt. Anbefalingen gjelder for personer fra 9 måneders alder som ikke har noen kontraindikasjon mot vaksinen.

Immunglobulin

Hos uvaksinerte nærkontakter som ikke har gjennomgått meslinger kan normalt immunglobulin gis inntil 5-6 dager etter antatt smittetidspunkt ved en eller flere av følgende forhold:

• det har gått mer enn 72 timer etter antatt smittetidspunkt.
• alder 0-8 måneder
• kontraindikasjoner mot MMR-vaksinen, inkludert graviditet.

Ved usikker immunitet mot meslinger kan antistoffer måles før bruk av immunglobulin. Ventetiden på prøvesvar må ikke påvirke muligheten til å gi immunglobulin innen 5-6 dager etter eksponering.

Meslinger i svangerskapet kan få alvorlig forløp for moren og forårsake prematur fødsel eller spontanabort. Hvis den gravide smittes med meslinger like før fødselen, er det risiko for meslinger med alvorlig forløp hos den nyfødte. Også i slike tilfeller kan barnet få normalt immunglobulin.

Normalt immunglobulin etter eksponering for meslinger har også vært gitt til ikke-immune gravide og andre voksne med høy risiko for alvorlig forløp av sykdommen (f.eks. alvorlig immunsupprimerte), men effekten er ikke godt dokumentert. Immunglobulin inneholder mindre antistoff mot meslinger enn tidligere da produktene i dag kommer fra blodgivere som er vaksinert mot meslinger og ikke fra givere som har gjennomgått sykdommen. I Norge brukes Beriglobin® intramuskulært (i.m.). Produsenten opplyser ikke om innhold av antistoffer mot meslinger. Doseringen av immunglobulin som profylakse mot meslinger er 0,5 ml/kg kroppsvekt i.m. (maksimal dose 15 ml).  Doseringen kan være utilstrekkelig for personer over 30 kg. Lårmuskulatur kan være best egnet til i.m. administrering og fordeling av dosene på flere injeksjonssteder vil ofte være nødvendig.

Hos sterkt immunsupprimerte individer kan intravenøs immunglobulin vurderes i samråd med infeksjonsmedisiner på sykehus. Aktuelle produkt til i.v. bruk er for eksempel Privigen®.

Barnehager

Barnet kan vende tilbake til barnehagen tidligst 4 dager etter opptreden av utslett dersom allmenntilstanden ellers er god.

Tiltak i helseinstitusjoner

Basale smittevernrutiner. Luftsmitteregime til 5 døgn etter debut av utslett hvis det er mottakelige pasienter eller personale i avdelingen. Helsearbeidere med usikker immunitet mot meslinger skal unngå kontakt, ev. bruke åndedrettsvern.

Meldings- og varslingsplikt

Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom. Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle med epidemiologisk tilknytning eller laboratoriepåvisning, i fravær av nylig vaksinasjon, av:

• meslingvirus ved isolering, nukleinsyre- eller antigen-undersøkelse (ved nylig vaksinasjon: påvisning av villtypevirus) eller
• meslingvirus antistoff (IgM eller IgG serokonvertering eller signifikant antistofføkning i serum eller spyttprøve.

Kliniske kriterier er feber og makulopapuløst utslett og minst én av følgende symptomer: hoste, snue, konjunktivitt.

Med epidemiologisk tilknytning menes overføring fra person til person.

I tillegg skal lege, sykepleier, jordmor eller tannlege som mistenker eller påviser et tilfelle, umiddelbart varsle kommuneoverlegen, som skal varsle videre til Folkehelseinstituttet. Dersom kommuneoverlegen ikke nås, varsles Folkehelseinstituttets døgnåpne Smittevernvakt direkte (tlf. 21076348).

Det er ønskelig at melding og varsling inneholder opplysninger om dato for opptreden av utslett, da dette er nødvendig for å vurdere når pasienten kan ha vært smitteførende.

Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd, se Varsling av smittsomme sykdommer.

Gml. dansk: masen (blemme). Henry Koplik (1858-1927, USA)