Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv
Miljø og helse - en kunnskapsbase

05. Smittestoffer i vann

I det følgende presenteres ulike smittestoffer i vann.

Parasitten Giardia. Foto: CDC
Parasitten Giardia. Foto: CDC

Hopp til innhold

 

For en oversikt over den relative betydningen som årsak til smitte hos mennesker, viser vi til kapitlet om sykdomsfremkallende mikrober, parasitter og prioner i kunnskapsbasen Miljø og helse (Kapperud, G. 2016).

En tabell over næringsmiddelbårne sykdommer og zoonoser som beskriver de ulike smittestoffene med hensyn til infektiv dose, inkubasjonstid, symptomer og varighet er gitt i utbruddsveilederen (Kapperud, G. 2016).

En oversikt over de viktigste reservoarene og risikofaktorene for sykdommer som overføres via næringsmidler eller dyr i Norge er gitt i utbruddsveilederen (Kapperud, G. 2016)

Virus

Adonevirus

Humane adenovirus er inndelt i forskjellige grupper (A til F) og en rekke av serotypene er humanpatogene. Diaré skyldes vanligvis serotype 40 og 41, som er vist å kunne smitte via drikkevann. Ofte kan adenovirus påvises i avføringsprøver uten at det er korrelert til klinisk sykdom. Alvorlig mage-/tarmsykdom opptrer særlig hos de aller minste barna, mens eldre barn og voksne vanligvis viser milde symptomer av kort varighet. Man regner med at direkte smitte med infisert materiale betyr mest for smitteoverføringen, mens smitte via drikkevann sannsynligvis har mindre betydning. Adenovirus er vist å tåle høye UV doser og inaktiveres ikke ved dagens krav til UV dose (40 mJ/cm2).

Les mer om adenovirusinfeksjoner i Smittevernveilederen.

Enterovirus

Til denne gruppen hører poliovirus, coxsackie A- og B-virus og echovirus. Den vanligste smittevei med disse virus er via direkte kontakt med infisert materiale, for eksempel avføring.

Hepatitt A virus

Hepatitt A (smittsom gulsott) kan forårsake leverbetennelse, og ved utbrudd mistenkes ofte en felles smittekilde. Det foreligger en rekke tilfeller hvor drikkevann, kontaminert med kommunalt avløpsvann, er den sannsynlige smittekilden (1). Hepatitt A gir ofte symptomfrie infeksjoner hos mindre barn, mens hos personer over 15 år vil vanligvis 50-70 % av de smittede utvikle symptomer på sykdommen.

Les mer om hepatitt A i Smittevernveilederen.

Hantavirus (musepest)

Hantavirus (Nephropathia epidemicavirus) har smågnagere som sin naturlige vert, spesielt klatremus og rødmus, og sykdommen kalles ofte for musepest. Ved smitte til mennesker er nyrebetennelse (nefritt) den vanligste sykdom. Folk med nær kontakt med smågnagere (skogsarbeidere, friluftsfolk) er spesielt utsatt for smitte. Smitteveien er ikke klarlagt, men en antar at smitten kan overføres ved kontakt med virusholdige museekskreter/-sekreter. En kan ikke utelukke at virus kan overføres med drikkevann. Brønner bør derfor sikres mot smågnagere.

Les mer om Nephropathia epidemica i Smittevernveilederen

Rotavirus

De fleste barn gjennomgår infeksjon med dette viruset en eller flere ganger i barneårene. På tilsvarende måte som ved adenovirus, regner en med at rotavirus særlig har betydning som årsak til mage-/tarm­sykdom hos små barn.Man regner med at direkte smitte med infisert materiale betyr mest for smitteoverføringen, mens smitte via drikkevann sannsynligvis har mindre betydning.

Les mer om rotavirusenteritt i Smittevernveilederen.

Bakterier

Aeromonas

Denne bakterieslekten tilhører samme familie som kolerabakterien, Vibrio cholerae. Aeromonas har sitt naturlige reservoar i jord og vann. Den finnes i både ferskvann og brakkvann. Flere aeromonasarter vokser godt ved kjøleskapstemperatur og i fravær av oksygen, slik at det er vanskelig å ha kontroll med dem i næringsmidler. Vann med disse bakteriene kan forurense matvarer, der bakteriene kan formere seg, men drikkevann kan også være direkte årsak til tarminfeksjoner.

Sykdommen gir magesmerter og diaré, ofte med mild feber, hodepine og av og til oppkast, og normalt med varighet 1-3 døgn. Hos mennesker opptrer infeksjonene først og fremst i sommermånedene. Den kan også forårsake sårinfeksjoner, og en sjelden gang urinveisinfeksjon. Infeksjon kan føre til at folk blir symptomløse bærere av bakterien. For England og USA er det angitt en bærerrate på 2 %, mens man i Sørøst‑Asia har funnet opp mot 25 %.

I mange av de påviste matbårne infeksjoner er bakterien blitt tilført maten via vann. Det er først og fremst sjømat, fjærfe, rått kjøtt og kjøttprodukter som er kontaminert med denne bakterieslekten; dette er mat der bakteriene kan formere seg etter at de en blitt tilført. Undersøkelser i Russland (4), Italia (5) og Norge (6) har vist at virulente stammer er vanlig i alle slags vassdrag. I Italia ble sykdomsfremkallende Aeromonas funnet både i vann langs kysten og i pasienter med diaré. Bakterien utskilles i avføringen fra syke mennesker, men fordi bakterien også forekommer naturlig i vann, kan ikke E. coli brukes som indikator. Lite er kjent om dens resistens overfor desinfeksjonsmidler benyttet for drikkevann, men i Australia ble det i ett tilfelle påvist over 100 Aeromonas/ml i klorert vann. I 1989 ble mange speidere i en leir i Sverige syke på grunn av denne bakterien i drikkevannet.

Les mer om vibrionaceaeinfeksjoner i Smittevernveilederen.

Archobacter

Arcobacter er en Campylobacter-liknende bakterie, som tidligere ble kalt ”oksygentolerante Campylobacter”. Arcobacter er per i dag vurdert som en underestimert tarmpatogen bakterie(17). Disse bakteriene er nær beslektet med Helicobacter pylori og Campylobacter jejuni. Det er ikke kjent om bakteriene har sitt naturlige tilholdssted ute i naturen eller om de vesentlig er knyttet til tarmen hos mennesker og dyr, men den beskrives i dette kapitlet fordi den kan smitte via vann. Bakteriene i archobacterslekten er isolert etter aborter og tynntarmbetennelser hos dyr (i dyras avføring) og etter tynntarmbetennelser hos mennesker. De er også isolert fra lever i kveg, svinemage, svinekjøtt, fjærkreskrog (kylling og kalkun). I svinemage ble det funnet både H. pylori og arten Archobacter butzleri, med sistnevnte i hyppigst forekomst (8).  A. butzleri er i Italia funnet hos barn som med tilbakevendende magekrampe, og er ellers isolert fra mennesker med gastroenteritt. Forekomsten av slik gastroenteritt er høyest i enkelte utviklingsland. I Italia, Tyskland og Thailand er denne arten isolert fra vann som ikke er desinfisert, men det er ukjent om bakterien er tilført med avføring eller om dens naturlige tilholdssted er i vann. Dens sykdomsfremkallende evne er usikker, men hyppige koplinger til aborter og tarmbetennelse tyder på at sykdommen er toksinrelatert. Bakterien er imidlertid ved flere tilfeller blitt assosiert med mage-tarminfeksjon med langvarig vandig diaré og livstruende blodforgiftning hos personer med immunsvikt. Arcobacter er vist å kunne feste seg til ulike rørmaterialer, alt fra rustfritt stål og kobber til ulike plastmaterialer. Bakteriene vokser innenfor temperarturområdet 4-20 oC (18). I en tysk undersøkelse av råvann og renvann fra 6 vannverk gav 147 isolater med ”Campylobacter-liknenede” bakterier, hvorav 100 av disse isolatene var Arcobacter butzleri (19). A.butzleri er også isolert fra grunnvann i USA.

Smittestoffet kan overføres med matvarer og vann, men det er usikkert om det kan smitte fra menneske til menneske. Det er ikke kjent hvor lenge den overlever i vann sammenliknet med normale fekalindikatorer, og man vet heller ikke hvor følsom den er for desinfeksjonsmidler.

Bacillus

Bacillus er en slekt av bakterier som danner en overlevingsform som kalles sporer, og som kan formere seg under tilgang på oksygen. Sporene har meget god evne til å motstå ekstreme forhold, som for eksempel kulde eller tørke i naturen, desinfeksjon i vannverk, og koking ved 100 oC. De fleste av disse sporedannerne er vidt utbredt i naturen, der de lever av å nedbryte organisk stoff.  Flere kan være patogene for mennesker, og kan formere seg i matvarer og føre til matforgiftning. Bacillus cereus er den hyppigst omtalte av disse. Avføring fra syke mennesker kan inneholdestore mengder sporer, og fekalt forurenset vann kan derfor inneholde vesentlige mengder av bakteriene. Matforgiftning forårsaket av Bacillus er utførlig behandlet i boken ”Matforgiftning” (20). De vanlig benyttede indikatorbakterier for fekal forurensning er ikke egnet som indikator for tilstedeværelse av disse sporedannerne. Bacillusbakteriene kan stamme fra andre kilder enn avføring, og dessuten tåler sporene mer av ytre påkjenninger enn indikatorbakteriene gjør.

Bacillus cereus kan frembringe sykdom i mennesker på to måter: De kan produsere et giftstoff mens de vokser i mat, slik at folk som spiser maten blir syke. Dette kalles populært ”matforgiftning”. Symptomene starter 0,5 til 6 timer etter at maten er spist, og starter med kvalme raskt etterfulgt av oppkast. Den andre sykdommen oppstår først etter at bakteriene er kommet lenger ned i tarmene, og de begynner å formere seg der. Dette skjer vanligvis 8-16 timer etter at maten er spist, men en inkubasjonstid på opp til 36 timer har forekommet. Sykdommen arter seg da som magesmerter raskt etterfulgt av diaré, noen ganger også med kvalme.

Les mer om Bacillus cereus-matforgiftning i Smittevernveilederen.

Campylobacter

Denne bakterieslekten inneholder både arter som er sykdomsfremkallende for mennesker og dyr, og arter som ikke er tillagt medisinsk betydning. Campylobacter jejuni forårsaker langt de fleste sykdomstilfellene i Norge. De resterende tilfellene forårsakes i all hovedsak av Campylobacter coli. Sykdomsbildet hos mennesker er som regel en selvbegrensende diaré, med moderat feber, ikke sjelden med blod i avføringen, som vanligvis varer 1-2 uker. Den infeksiøse dosen er liten, det vil si at det skal få bakterier til for å forårsake sykdom.

Ville fugler utgjør et stort, naturlig reservoar for disse artene av Campylobacter. Fuglene er nesten uten unntak friske bærere av bakteriene, de blir ikke selv syke. Blant pattedyr er de nevnte arter av Campylobacter påvist bl.a. i storfe, gris, sau, fjørfe, katt og hund (9). I Norge er bakteriene påvist i høy frekvens i måker og kråker, og sporadisk i en rekke andre ville fugler (10). Campylobacter som ble isolert fra dyr og fugler, viste seg å tilhøre samme serotyper som tilsvarende bakterier isolert fra syke mennesker. Høyeste grad av likhet ble funnet med serotyper av Campylobacter i fjørfe, dernest med dem i ville fugler, gris og fluer (11).

Campylobacter kan tilføres naturlige vannforekomster med kommunalt avløpsvann, med avløpsvann fra slakterier, og ved tilhold av kråker, måker eller gjess på eller i nærheten av innsjøer. Husdyr på beite og spredning av fersk husdyrgjødsel nær overflatekilder eller utilstrekkelig beskyttede grunnvannskilder utgjør også en smitterisiko. Risikofaktorer for smitte med Campylobacter i Norge er konsum av ikke-desinfisert drikkevann, dårlig hygiene under grillmåltider, konsum og tilberedning av fjørfeprodukter kjøpt rått, og uhygienisk kontakt med husdyr, inkludert kjæledyr. Campylobacter er den vanligste bakterielle årsaken til vannbåren smitte i alle de nordiske land.

Laboratorieforsøk har vist at C. jejuni overlever i kortere tid i overflatevann enn indikatorbakterien E. coli, og at den er mindre resistent enn E. coli mot desinfeksjonsmidlene klor og ultrafiolett lys (UV‑desinfeksjon) (12). Man antar derfor at fravær av E. coli også som oftest betyr fravær av Campylobacter.

Les mer om Campylobacteriose i Smittevernveilederen .

Clostridium

Clostridiumer en slekt av sporedannende bakterier som lever av å nedbryte organisk stoff i fravær av oksygen. De har som Bacillus evnen til å danne sporer. De fleste av disse bakteriene har naturlig tilholdssted i jord og i sedimenter i vann, men kan føre til sykdom hos mennesker og dyr som får dem i seg. Noen av dem kan også vokse i matvarer og forårsake sykdom. Sporer tåler bedre ugunstig miljø, varme og desinfeksjonsmidler enn det de aktive (vegetative) bakteriene gjør.

Clostridium botulinum

Denne clostridiumartenhører hjemme isedimenter i ferskvann og saltvann, og også i jord og i tarmen hos fisk og dyr. Når den nedbryter organisk stoff i fravær av oksygen, kan den produsere et kraftig toksin, og dette kan medføre døden for dyr som tar sin føde fra sedimenter, for eksempel vannfugler og fisk. Denne bakterien kan også vokse i matvarer, for eksempel dårlig tilberedt rakfisk. Sykdommen kalles botulisme. Selv om denne bakterien er vanlig i vann, sedimenter og jord, blir de alt overveiende tilfeller av botulisme i mennesker rapportert i forbindelse med at bakteriene har produsert giftstoff i mat.

Les mer om botulisme i Smittevernveilederen.

Clostridium perfringens

I tillegg til at den finnes i naturen, har arten Clostridium perfringens også tarmen til mennesker og varmblodige dyr som naturlig tilholdssted, uten å forårsake sykdom. Den kan imidlertid føre til sykdom hvis den får formere seg i mat. Fordi den er en permanent bestanddel av menneskers avføring, har den også fått rollen som indikator for fekal forurensning. I sporeform overlever den mye lenger i resipientvann enn noen av de andre indikatorbakteriene.

Smitteoverføring ved serotype A og C skjer vanligvis gjennom storhusholdning ved langsom nedkjøling eller utilstrekkelig gjenoppvarming av store mengder mat, slik at bakterien får anledning til å formere seg. I motsetning til andre bakterier som blir drept ved vanlig koking, overlever sporene og spirer deretter til aktive bakterier i løpet av kort tid. De aktive bakteriene kan vokse ved temperaturer mellom 50 og 15 oC.

I og med at bakterien kan finnes i vann med og uten fekal forurensning, og er resistent overfor desinfeksjonsmidler, kan den infisere mat via drikkevannsforsyningen. Da skulle man forvente at sykdomsutbrudd skulle skje oftere enn det man faktisk registrerer. Det har imidlertid vist seg at ikke alle C. perfringens serotype A fører til sykdom, og bare ca. 5 % av dem som finnes ute i naturen har den egenskapen. De som forårsaker sykdom produserer et stoff som har giftvirkning i tarmen når de danner sporer, slik at vi får diaré. Sykdommen starter plutselig med magesmerter, kvalme og diaré, og varer i omtrent 24 timer. Vanligvis får man ikke oppkast eller feber.

passerer alle vanlige desinfeksjonsprosesser for drikkevann uten nevneverdig reduksjon i antall. Fravær av de vanlig benyttede fekale indikatorbakteriene E. coli og intestinale enterokokker gir ingen garanti for fravær av C. perfringens. I vassdrag med tilførsel av kommunalt avløpsvann eller med avføring fra husdyr, og i grunnvannsforekomster med infiltrasjon av slikt avløpsvann i sitt tilsigsområde, må man forvente å finne sporer av C. perfringens. Fra områder uten andre forurensningskilder enn ville dyr kan tilfeldig tilførsel av sporene finne sted med avrenningsvann fra jord eller råtnende kadavre.

Les mer om Clostridium perfringens-matforgiftning i Smittevernveilederen.

Escherichia coli, sykdomsfremkallende varianter

Fordi E. coli er så utbredt i tarmfloraen hos mennesker og varmblodige dyr, og fordi bakterien ikke har noe naturlig voksested ute i naturen, benyttes den som indikator på forurensning med avføring. Noen av dem, som ikke er en del av normalfloraen i tarmen, har evnen til å fremkalle sykdom. Slik ”E. coli-enteritt”, er vanligvis en næringsmiddelbåren infeksjonssykdom.

ETEC (enterotoksigene E. coli) er en vanlig årsak til turistdiaré hos personer fra industrialiserte land med god hygiene, som reiser til utviklingsland, eller til land i varmere strøk med dårligere hygiene. Det er også en viktig årsak til diaré hos barn i utviklingsland. På verdensbasis er fekalt forurenset drikkevann viktigste kilde til ETEC-infeksjon. Fastboende ved våre breddegrader kan imidlertid også bli syke. Smittekilden kan være importert matvarer, men også drikkevann forurenset av avføring fra personer som skiller ut bakterien. To av de best dokumenterte tilfeller av smitte med slike E. coli via drikkevann kommer fra Sverige, der 422 innbyggere i Uppsala ble syke høsten 1965, og samme høst var det også et mindre utbrudd av slik diarésykdom i Gimo, 50 km nord for Uppsala. I begge disse tilfellene ble det påvist høyt antall koliforme bakterier i stedets drikkevann, slik at fekal forurensning ble bekreftet. ETEC er knyttet til mennesket og finnes ikke hos dyr.

EHEC (enterohemoragisk E. coli) forekommer antakelig hovedsakelig i industrialiserte land, og reservoar for bakterien er drøvtyggere som storfe og sau. Bakterien overføres vanligvis gjennom storfekjøtt og fra person til person gjennom forurensede hender, men upasteurisert melk har også vært smittevei. Bakterien kan gi alvorlig sykdom, spesielt hos barn og eldre. I Walkerton i Canada var det i mai 2000 et drikkevannsbårent utbrudd som skyldtes avrenning under et regnskyll, fra jordbruksarealer gjødslet med husdyrgjødsel. Vannverket som tok råvann fra denne kilden, hadde da ikke optimal klordesinfeksjon av drikkevannet. Av totalt 2300 alvorlig syke var det syv personer som døde.

EPEC (enteropatogene E.Coli) er den eldste erkjente diaréfremkallende E.coli, og ble første gang påvist på 1940-tallet som årsak til spedbarnsenteritt i institusjoner. Den rammer hoversakelig små barn. Inkubasjonstiden er ukjent. Smittemåten er antakelig forurensede næringsmidler, og hovedreservoaret er mennesker. EPEC-utbrudd er skjeldne i industrialierte land.

aEPEC (atypiske EPEC) er den vanligste årsaken til EPEC-infeksjon i Norge, og hovedreservoaret er drøvtyggere. Det er betydelig forekomst av aEPEC blant norske sauer.

Les mer om E. coli-enteritt i Smittevernveilederen.

Flavobacterium

Flavobacteriumer en bakterieslekt med arter som er vidt utbredt i jord og vann. En del av dem er omdøpt og beskrives nå under navn som Chryseobacterium, Empedobacter, Myroides og Sphingobacterium. De er også isolert fra næringsmidler. På sykehus regnes vannledninger og armatur som et signifikant reservoar (21). Slekten inneholder arter som kan forårsake sykdom hos svekkede personer. Sykdommer forårsaket av disse bakteriene forekommer sjelden, bortsett fra hos personer med AIDS, og sykehuspasienter med svært svekket immunsystem. Noen arter er resistente mot antibiotika, og de kan tåle høye klordoser.

Francisella tularensis (harepest)

Bakterien kan smitte mennesker og varmblodige dyr, og forårsaker sykdommen tularemi, også kalt harepest eller lemensyke. Sykdommen smitter gjennom kontakt med syke eller døde dyr, ved inhalasjon av kontaminert støv, via infisert drikkevann og via mygg og flått. Hvilke organer som angripes, er avhengig av smittevei, og vannbåren smitte kan gi sykdom i munn/hals og tarm. Smittedosen er lav.

Bakteriene kan overføres via vann som er forurenset av dyr som delvis lever i vann, for eksempel bever og vannrotte, og av syke smågnagere som kan drukne og bli liggende i vannet. Mennesker kan da bli smittet både ved hudkontakt med vann, ved vann som drikkes eller inngår i kald mat, og via areosoler som inhaleres. Vannbåren smitte ble påvist i USA i 1936. Et utbrudd som man antar var tularemi, ble beskrevet i Norge i 1890 og var forårsaket av syke lemen. Dette var den sannsynlige årsaken til at Den norske turistforeningen kort etter advarte mot å drikke vann i fjellet i lemenår. I 2011 var det et utbrudd av tularemi som særlig rammet Midt-Norge, og de fleste av de 39 som ble diagnostisert smittet hadde drukket udesinfisert vann fra brønner eller bekker. Ved mistanke om smittestoffer i vannet vil ”kraftig” koking av vannet kunne uskadeliggjøre bakterien. Med kraftig koking menes at alt vannet i kokekaret er nådd opp i kokepunktet, over 95 oC, slik at vannet ”bobler”. Da blir bakteriene drept av den høye temperaturen. Bakterien er også følsom for ulike desinfeksjonsmidler. For klor avtar effekten med økende pH og synkende temperatur, og ved 5o C og pH 8 angis det at man trenger ca 1 milligram fri klor i 60 minutter (gjennomsnittlig CT-verdi på 61,5) for å oppnå 99,9% fjerning (66).

Fordi F. tularensis ikke er en tarmbakterie, vil fekalindikatorer ikke være egnet til å bedømme om slike bakterier kan være til stede i vann. Egnet kontrollanalyse for påvisning av F. tularensis i vann er ikke utarbeidet. Påvisning av sykdommen foregår ved påvisning av antistoffer hos pasienten. Sykdommen er sannsynligvis underdiagnostisert i Norge, og forekomsten av sykdommen varierer betydelig fra år til år, med store lokale forskjeller.

Les mer om tularemi i Smittevernveilederen.

Helicobacter pylori

Infeksjon med bakterien er anerkjent som en årsak til kronisk magekatarr og medvirkende faktor i utvikling av sår i magesekken og i tolvfingertarmen. Smitte gir uten behandling livslang infeksjon. Sammenheng med utvikling av magekreft er mer usikkert, men infeksjon med Helicobacter pylori er sannsynligvis en betydelig risikofaktor.

Akutt infeksjon er som regel uten symptomer, muligens med fordøyelses- og diaréplager. De typiske symptomene utvikles sannsynligvis etter flere år, som kronisk magekatarr eller magesår. Smittemåten er egentlig ukjent, men det antas at bakterien kan overføres ved fekal-oral eller oral-oral kontakt.Det antas at bakterien skilles ut med avføringen, spesielt hvis den har forårsaket diaré. En stor del av befolkningen er bærere av bakterien uten å ha symptomer.

En undersøkelse over mulig forekomst av Helicobacter pylori i overflatevann og overflatenære grunnvannsforekomster som er utført i USA, viste at bakterien var til stede i en majoritet av de vannprøvene som ble testet (13). Dette tyder på at smittestoffet kan være vannbårent. Vannprøvene ble imidlertid tatt fra områder der fekal forurensning ikke var utelukket, og fekalindikatoren koliforme bakterier ble påvist i 85 % av prøvene (32 av 38) som inneholdt H. pylori. Et mindre antall prøver inneholdt E. coli, som er indikator for fersk fekal forurensning.  Dette viser at H. pylori, selv om den kommer fra fekal forurensning, holder seg aktiv i ferskvann minst like lenge som de koliforme bakteriene.

Skotske forskere har funnet at H. pylori kan være etablert i biofilm i ledningsnett for drikkevann, slik at biofilm også kan være et mulig reservoar for denne bakterien (14). H. pylori tåler høyere doser enn E. coli av ozon og klor, men ikke av monokloramin (15). Den vil bli tilstrekkelig redusert ved riktig utført UV-desinfeksjon.

Les mer om Helicobacter pylori-infeksjon i Smittevernveilederen.

Klebsiella

Klebsiella finnes både i tarmen hos varmblodige dyr og mennesker og på plantemateriale under nedbrytning og i vann. Disse bakteriene kan formere seg på organisk stoff i industrielt avløpsvann. Bakteriene kan venne seg til å vokse ved høy temperatur, for eksempel i papirmasse ved papirproduksjon. Bakteriene finnes i store mengder i avløpsvann fra treforedlingsindustri, og de kan formere seg i resipientvannet (22).

De kan vokse i distribusjonssystem for drikkevann, for eksempel på pakningsmateriale som hamp, og på fersk trevirke som inngår i systemet, for eksempel i lagringsbassenger. Dette gir seg utslag i at kontrollanalyser av ledningsvannet viser innhold av koliforme bakterier som ikke lar seg fjerne uten ved sterk økning av fri klorrest i vannet i ledningene. Grunnen til dette er at klebsiellabakterier er omgitt av en slimkapsel som beskytter dem mot desinfeksjonsmidler som klor.

Klebsiella er blant de bakterier som kan formere seg i varme boblebad, der det kan dannes aerosoler som blir inhalert. K. pneumoniae kan forårsake bakteriell lungebetennelse hos mennesker. Bakteriene kan forårsake urinveisinfeksjon og generell infeksjon med sepsis i svekkede personer.

Selv om Klebsiella tilhører samme familie som E. coli betyr ikke fravær av termotolerante koliforme bakterier/”E. coli” fravær av Klebsiella. Klebsiella tåler, på grunn av slimkapselen, høyere doser av desinfeksjonsmidler enn E. coli, og dessuten kan den formere seg ute i naturen, også i vann. Dens nærvær kan imidlertid oppdages ved at den gir positivt utslag i analysemetoder for koliforme bakterier (37 oC), i membranfiltermetoder ofte med karakteristisk utseende (23), men det kan være vanskelig å skille mellom utseende til klebsiella- og enterobacterbakterier. Sistnevnte publikasjon inneholder beskrivelse av direkte analysemetoder for Klebsiella i vann.

Legionella   

Legionellabakterier finnes i de fleste ferskvannsforekomster og i jord. De trives best i sedimentene i innsjøer og stilleflytende elver. I slike sedimenter har bakteriene tilstrekkelige mengder av de stoffene de trenger for å formere seg (24).  Disse næringsstoffene kan komme fra jord, humusstoff, råtnende planterester, samt de organismene som inngår i nedbrytningen av det organiske stoffet. For å formere seg krever de i tillegg varme. I naturen formerer de seg raskest i temperaturområdet 28-30 oC men det har vist seg at de kan tilpasse seg til å vokse ved langt høyere temperatur. Ved lavere temperatur går formeringen langsommere, eller de kan ligge i dvale. Legionellabakterier er påvist fra kjøletårn, fra boblebad og dusjhoder (25), og andre steder med lunkent vann og stadig ny næringstilgang.

Den mest alvorlige sykdommen Legionella forårsaker, er en lungebetennelse som kalles legionærsykdom. Til å begynne med merkes sykdommen som slapphet, med muskelsmerter og hodepine. I løpet av få dager utvikles høy feber, tørrhoste og andre symptomer på lungebetennelse. Sykdommen kan ha et alvorlig forløp med en betydelig dødelighet hos eldre og immunsvekkede personer. L. pneumophila kan også fremkalle en influensalignende sykdom i mennesker, såkalt ”Pontiacfeber”. Sykdommen er karakterisert ved feber, hodepine, muskelsmerter og tretthet, og symptomene varer vanligvis i to til fem dager. Sykdommen går over uten behandling.

Ved et sykehusutbrudd ble det utført DNA-analyser av bakterier fra syke pasienter og bakterier fra de mistenkte smittereservoarer. Det viste seg at kilden til infeksjonen ikke var det kjøletårnet som man først mistenkte, men sykehusets vannforsyningssystem (26). Legionella kan formere seg i varmtvannstanker som holder for lav temperatur (24, 27). Bakteriene formerer seg på bunnen av varmtvannstanker når vannet i disse holdes ved en temperatur på 45‑50 oC. Kalkutfellinger (CaCO3 fra hardt vann) ser ut til å begunstige utviklingen av denne spesielle bakterien (27).

Bakterien kan vokse både direkte i eventuell biofilm i varmtvannsledninger og i sedimentert slam i varmtvannstanker, og inne protozoer (encellede dyr) som kan finnes i biofilmen eller slammet. Dersom mennesker puster inn aerosoler som inneholder protozoer med Legionella, vil de få i seg en stor dose bare fra én enkelt protozo. Fra infiserte varmtvanns­forsyninger kan smitten overføres ved dusjing. Utvikling i varmtvannstanker kan forhindres ved å holde vannet i tankene på minimum 70 oC, og vekst av Legionella i ledningsnettet kan forhindres ved å holde en temperatur ut fra tanken som gjør at temperaturen ved tappepunktene kommer opp i minst 60 oC ved bruk.

Klorering er lite effektivt for å inaktivere Legionella i vann. Fri klorrest må være over 1-2 mg/l for å ha effekt. For å forhindre bakterien i å vokse, må denne klorresten hele tiden være til stede i vannet. Bakterien er mer sensitiv for ozon og UV-bestråling, men noen bakterier vil alltid unngå å bli inaktivert, og disse kan formere seg i varmtvannsforsyningen.

Vannrapport 123 ”Forebygging av legionellasmitte – en veiledning” kan lastes ned fra Folkehelseinstituttets nettside.

Les mer om legionellose i Smittevernveilederen.

Listeria

Slekten Listeria inneholder artersom finnes i avføringen til mennesker, husdyr, ville dyr og fugler, og på plantemateriale. De trives best i fuktig miljø, som i råtnende plantemateriale, i fuktig jord og i surfôr (silofôr). Det er bare to arter som fremkaller sykdom i mennesker, L. monocytogenes og L. ivanovii, hvorav den førstnevnte er den absolutt dominerende patogene arten. Sykdommen, som kalles listeriose, er relativt vanlig hos sau, og bakterien forekommer hos mange forskjellige dyrearter.

Bakteriene kan overføres til mennesker ad forskjellige veier, men den vanligste smittemåte der vann er involvert, er at forurenset vann infiserer mat, og at bakteriene utvikler seg i maten og fører til næringsmiddelinfeksjon. Grønnsaker som har vært vannet med forurenset vann eller gjødslet med naturgjødsel, kan, hvis de spises rå, overføre smitten.

Smittede personer vil enten ikke merke infeksjonen, eller de kan få influensaliknende symptomer. Bakterien er spesielt farlig for gravide kvinner, da den kan overføres til fosteret, og føre til abort. De alvorligste sykdommene som kan oppstå er hjernehinnebetennelse og sepsis (”blodforgiftning”). Av voksne mennesker er AIDS­-pasienter, kreftpasienter og andre med nedsatt immunforsvar spesielt utsatt for alvorlig sykdom. Også nyfødte og skrøpelige eldre er utsatt.

Listeriabakterier har god overlevelsesevne i kloakkvann og resipientvann. I aktivslamanlegg for rensing av kloakkvann blir tarmbakterien E. coli, og sykdomsfremkallende bakterier som likner den, redusert i antall. Listeria monocytogenes har imidlertid evnen til å formere seg i aktivslamanlegg (28). Avløpsvann og slam fra slike kloakkrenseanlegg kan derfor inneholde store mengder Listeria i forholdtil E. coli. På grunn av evnen til vekst ved lav temperatur er det heller ikke usannsynlig at den kan formere seg i forurenset resipientvann. Disse egenskaper hos Listeria gjør det meget sannsynlig at den kan påvises i resipientvannet nedstrøms et utslipp av kommunalt avløpsvann lenge etter at E. coli er forsvunnet. Man kan derfor ikkeregne med at vanlige kontrollanalyser for fravær av tarmbakterier er egnet som kontroll på om vannet er fritt for Listeria. Listeriabakterier er ikke spesielt resistente mot desinfeksjonsmidler; de har ikke slimkapsel og danner ikke sporer.

Les mer om listeriose i Smittevernveilederen.

Mycobacterium

Innen denne slekten er de mest kjente sykdomsbakteriene for mennesker Mycobacterium leprae og Mycobacterium tuberculosis, som er årsak til henholdsvis spedalskhet og tuberkulose. M. bovis er årsak til tuberkulose hos storfe, men angriper også mennesker. Ingen av disse smittestoffene har vann som vanlig smittevei.

Det finnes imidlertid en rekke arter av Mycobacterium som synes å ha vann som naturlig tilholdssted. Slike mykobakterier påvises som regel bare i vann som har stått i kontakt med flater i boblebad, svømmebasseng, i vannledninger, i fisketanker og akvarier, og spesielt der vannet er varmere enn vann vanligvis er i naturlige vannmasser. Vanlige svømmebasseng holder som regel 23‑28 oC, boblebad 35‑39 oC, og vann i kaldtvannsledninger i store bygninger kan få forhøyet temperatur fordi det tar tid før vannet når fram til tappestedet. Varmtvannssystemer der temperaturen er lavere enn 55 oC kan være vanlig tilholdssted for slike mykobakterier. Også vann fra ionebytterkolonner og destillert vann fra lagringstanker i laboratorier kan inneholde slike bakterier (29). I naturlige vannmasser med temperatur under 10 oC kan bakteriene være til stede, men ikke i så høye konsentrasjoner at vi påviser dem med vanlig teknikk.

 Enkelte arter mykobakterier kan forårsake andre sykdommer enn tuberkulose og spedalskhet (30), og forårsaker ofte hudinfeksjoner med åpne sår som det kan være vanskelig å helbrede. Tilstedeværelse av M. marinum i svømmebasseng kan også føre til positiv reaksjon i tuberkulintest hos personer som er hyppige badegjester, selv om de ikke viser tegn på sykdom (31).

I Nederland er det funnet at boblebad som holdes ved temperaturer på 35‑40 oC kan inneholde omtrent ti ganger så høye konsentrasjoner av mykobakterier som vann i vanlige svømmebasseng og springvann (32). Den potensielt patogene M. kansasii ble funnet i boblebadene, men arten M. gordonae forekom hyppigst av alle de isolerte artene i alle vanntypene. I vann i ledninger er det ikke uvanlig å finne såkalte syrefaste bakterier som danner gulfargete kolonier. Ved videre undersøkelse av disse koloniene finner man som oftest M. gordonae. Man trodde før at denne ikke frembrakte sykdom i mennesker.

I vannledninger i store bygninger er de opportunistisk patogene artene M. kansasii og M. xenopi blitt påvist. De lot seg ikke påvise i vannet i ledningsnettet utenom bygningene (29). Ved undersøkelser av vannforsyningen ved en rekke sykehus ble M. kansasii og M. gordonae påvist i det tappede kaldtvannet i mange av sykehusene, mens M. xenopi hovedsakelig ble funnet i varmtvannsforsyningen. Denne bakterien vokser ikke ved temperatur under 28 oC, men er isolert fra vann som holder 43 oC, og er rapportert å kunne vokse ved opp til 45 oC.

Interessen for mykobakterier fra vann har økt i de senere år, fordi et økende antall undersøkelser tyder på at de er opportunistisk patogene. Så godt som hver eneste kjente ikke‑tuberkuløse mykobakterie er nå isolert fra sykdommer hos AIDS pasienter (33). Slike tilfeller er også rapportert blant pasienter etter transplantasjons‑ og hjertekirurgiske inngrep (30). Man tror at pasientene blir infisert fra utstyr som kan ha blitt forurenset ved kontakt med vann.

Fordi vann kan være naturlig tilholdssted for enkelte opportunistisk patogene mykobakterier, og fordi mykobakterier generelt tåler mer av desinfeksjonsmidler enn de vanlig benyttede indikatorbakteriene, indikerer ikke fravær av fekale indikatorbakterier fravær av mykobakterier. Bakteriene inaktiveres ikke ved normale klordoser i svømmebasseng. Regelmessig sjokk‑klorering må til for å forhindre at bakteriene etablerer seg i bassenget.

Les mer om atypiske mykobakterieinfeksjoner i Smittevernveilederen .

Pseudomonas aeruginosa

Slekten Pseudomonasomfatter bakterier som er vidt utbredt i jord, ferskvann og sjøvann, hvor de er aktive i nedbrytning av organisk stoff. Pseudomonas aeruginosa er spesielt kjent som menneskepatogen. Ved høy nok dose, som kan oppnås via vann, badevann eller aerosoler i luft, kan den forårsake magebesvær, luftveisinfeksjoner, og infeksjoner i sår, samt i øyne, ører og urinveier. Personer med svekket immunforsvar, samt metningsdykkere, er spesielt utsatt, men lange opphold i ufullstendig desinfiserte svømmebasseng kan føre til infeksjon hos ellers friske personer. Magebesvær opptrer som oftest som kvalme og oppkast, og blir hos ellers friske personer sjelden rapportert til lege. Infeksjoner forårsaket av bakterien kan ofte være langvarige, og P. aeruginosa viser økende resistens mot antibiotika. Også andre arter enn P. aeruginosa kan gi sykdom hos mennesker, bl.a. P. cepacia, somer isolert fra urinen til pasienter med urinveisinfeksjon.

Les mer om pseudomonasinfeksjon i Smittevernveilederen.

Salmonella

Salmonella er en bakterieslekt innen familien Enterobacteriaceae, der også E. coli hører hjemme. Mer enn 2 000 forskjellige serovarianter av Salmonella er beskrevet, de mest vanlige serovariantene påvist blant norske pasienter er Salmonella Enteritidis og Salmonella Typhimurium (16). Sykdommen de fremkaller kalles salmonellose. De alvorligste sykdommer for mennesker forårsakes av to andre serovarianter, Salmonella Typhi og SalmonellaParatyphiA, B og C. Sykdommene er tyfoidfeber og paratyfoidfeber, men disse forekommer nå sjelden i Norge, og da som importtilfeller eller familiære sekundærtilfeller. Reservoaret for Typhi og Paratyphi er mennesket, mens de øvrige serovariantene også finnes hos dyr.

Innenlands smitte med Salmonella er fremdeles beskjedent. Den viktigste årsaken er at forekomsten av Salmonella i norsk­produserte næringsmidler og i husdyr er eksepsjonelt lav sammenlignet med de fleste andre land, der bakterien er vanlig blant husdyr, særlig fjørfe og gris. Sverige, Finland og Island har samme gunstige situasjon som Norge. Salmonella Typhimurium finnes imidlertid blant viltlevende fugler og piggsvin, og er den eneste humanpatogene serovarianten som er kjent etablert på endemisk og enzootisk nivå i vårt land. Salmonellabakterier skilles ut med avføringen smittebærende folk og dyr, og kan overføres fra alt som er forurenset med avføring, inkludert drikkevann.

Tyfoidfeber og paratyfoidfeber S. Typhi og S. Paratyphi gir opphav til alvorlige, systemiske infeksjonssykdommer. Det kliniske bildet er preget av høy, vedvarende feber, sterkt nedsatt almenntilstand, cerebral påvirkning, bradykardi og magesmerter. Kvalme og oppkast kan også forekomme. Blant ubehandlete voksne pasienter med tyfoidfeber er det rapportert en dødelighet på ca. 10 % i ikke-endemiske områder. S. Paratyphi gir vanligvis mildere symptomer enn S. Typhi. I likhet med salmonellose er en bærertilstand utover tre måneder forholdsvis sjelden, men gjennomsnittlig 3 % av pasientene blir permanente bærere, hyppigere hos eldre kvinner. Utbrudd av tyfoid- og paratyfoidfeber var ikke uvanlig i Norge på 1800-tallet. Flere vannbårne utbrudd er beskrevet i Norge, de siste på 1940-tallet. S. Typhi kan av og til gi langvarig, eventuelt livsvarig bærertilstand.

Les mer om tyfoidfeber i Smittevernveilederen.

Les mer om paratyfoidfeber i Smittevernveilederen.

Salmonellose kalles sykdommer som er forårsaket av smitte med andre serovarianter av salmonellabakterier enn Typhi og Paratyphi. Bakteriene kan forårsake sykdom både hos mennesker og dyr; de har et vidt vertsspektrum. Smitte overføres fra avføringen til mennesker og dyr via mange forskjellige veier. Matvarer kan infiseres via forurenset vann. S. Typhimurium finnes i norsk fauna, spesielt i fugler og pinnsvin. Måker som tar sin føde fra infisert mat, for eksempel på søppelfyllplasser, kan føre salmonellabakterier til drikkevannskilder eller åpne høydebasseng, når de etterpå legger seg på vann for å hvile.

Sykdommen er vanligvis karakterisert ved diaré, hodepine, magesmerter, kvalme og evt. feber, men diaréen kan også i sjeldne tilfeller være langvarig og alvorlig. Barn, gamle og personer med nedsatt immunforsvar er svært utsatt, og hos disse kan den nødvendige infeksjonsdosen være lav. Hos ellers friske personer er sykdommen ofte mild og den nødvendige infeksjonsdosen er vanligvis så høy at det forutsetter at bakteriene på forhånd har formert seg i et næringsmiddel som så fortæres (næringsmiddelinfeksjon). Salmonellose resulterer vanligvis bare i en kortvarig bærertilstand over noen uker. Hos sped- og småbarn vil bærertilstanden oftere vare lenger enn hos voksne. Gjennomgått infeksjon gir ingen varig immunitet.

Det var sannsynligvis nedsmitting av drikkevannskilde fra måker som førte til det drikkevannsbårne salmonellautbruddet på Herøya i januar/februar 1999, hvor 54 personer ble konstatert syke og fire ble innlagt på sykehus, hvorav to døde. Både Salmonella og E. coli er vist å kunne vokse i biologisk dannet slimbelegg i vannrør og kraner. En salmonellavariant som vokste på denne måten i vanntanker og kraner på en fødselsklinikk førte til utbrudd av salmonellose (67). I slike tilfeller må vannet ha kommet opp i temperatur over 10-12 oC, ellers ville verken E. coli eller salmonellabakterier ha kunnet formere seg i begroingen.

Salmonellabakterier tilhører samme familie som indikatorbakterien E coli, og deres resistens mot ytre påvirkninger ligger på samme nivå eller litt over indikatorbakteriens resistens. E. coli anses som en rimelig god indikator for mulig tilstedeværelse av salmonellabakterier. Stort sett har E. coli og salmonellabakterier samme grad av resistens overfor de fleste desinfeksjonsmidler, men salmonellabakterier har generelt sett litt større resistens mot UV-bestråling.

Les mer om salmonellose i Smittevernveilederen.

Shigella

Bakteriener nært beslektet med E. coli, men er opprinnelig skilt ut som egen slekt fordi den hadde evnen til å forårsake et bestemt sykdomsmønster (bakteriell dysentri). Slekten inneholder fire arter, S. dysenteriae, S. boydii, S. flexneri og S. sonnei. De to førstnevnte forekommer oftest i utviklingsland, de to sistnevnte er de vanligste i Norge. De fleste norske pasienter er smittet i utlandet eller via importerte matvarer.

Sykdommen rammer hovedsakelig tykktarmen, og kalles shigellose eller bakteriell dysenteri. Typisk for sykdommen er en vandig, slimtilblandet, og blodig diaré, og feber, kvalme og magekrampe. Hvor alvorlig sykdommen blir for den enkelte, avhenger til en stor grad av individets alder og generelle helsetilstand, men også av hvilken art som forårsaker sykdommen. De to førstnevnte gir de alvorligste symptomene, mens de to sistnevnte gir et mildere sykdomsbilde. Den infeksiøse dosen er liten.

Bakteriene skilles ut med avføringen under akutt sykdom og en tid etterpå, vanligvis ca. 4 uker. Av dyr er det bare aper som kan få sykdommen. I Norge vil derfor bare menneskers avføring kunne være smittekilde. Bærertilstand forekommer sjelden. Smitteveien er direkte eller indirekte fra avføring til munn, og vann er en av mange mulige smitteveier.

Bakterien har antakelig vært årsak til mange dysenteriepidemier som er beskrevet helt siden oldtiden, ofte i forbindelse med militære felttog. Utbrudd av dysenteri ble første gang beskrevet i Norge på 1600-tallet, og var forholdsvis utbredt på 1700- og 1800-tallet. Vannbårne utbrudd er beskrevet helt fram til 1940-tallet. Det største av dem rammet Kristiania (Oslo) høsten 1888, da ca. 30 000 personer ble syke i løpet av noen få dager, og seks personer døde. Det viste seg at en nabofamilie til drikkevannsinntaket hadde diaré og vasket klærne sine i Maridalsvannet, som var drikkevannskilden til byen.  Vannet ble distribuert uten desinfeksjon. Det siste store utbruddet forekom i 1945 i Elverum, der drikkevannet ble tatt fra Glomma.

Shigella er som foran nevnt meget lik E. coli, og fravær av E. coli i vann regnes derfor også som indikasjon på fravær av Shigella. Likeledes regnes at Shigella og E. coli har sammenfallende resistens mot desinfeksjonsmidler.

Les mer om shigellose i Smittevernveilederen.

Staphylococcus

Disse bakteriene er utbredt i naturen, og er en del av normalfloraen på hud og i slimhinner, men regnes som opportunistisk patogene. Drikkevann er ikke regnet som smittevei for disse bakteriene, men de kan smitte via badevann. De er påvist i bassengbad og naturlig badevann, og man mistenker at smitte fra badevann kan føre til øre‑, luftveis‑ og hudinfeksjoner.

Staphylococcus aureus, kalt ”gule stafylokokker”, er den arten som oftest forårsaker sykdom, spesielt hudinfeksjoner. Den kan overføres via vann og føre til infeksjoner i sår, og være årsak til de mer alvorlige sykdommer, på samme måte som andre opportunistisk patogene bakterier.  S. saprophyticus kan forårsake urinveisinfeksjon, og dermed bli utskilt i store mengder via urinen og havne i kommunalt avløpsvann.

Fravær av fekale indikatorbakterier i badevann gir ingen garanti for fravær av stafylokokker, da de i badevann vil ha vært tilført fra andre kilder enn avføring. Godt drevne desinfeksjonsanlegg vil imidlertid inaktivere både tarmbakterier og stafylokokker, og dermed eliminere risiko for smitteoverføring ved bading i bassengbad.

S. aureus er imidlertid også kjent for å kunne forårsake matforgiftning. Sykdommen oppstår fordi denne bakterien raskt formerer seg i mat som oppbevares ved værelsestemperatur. I maten produserer den et stoff som er giftig for mennesker.

Les mer om stafylokokkinfeksjoner i Smittevernveilederen.

Thermus og andre temperaturtolerante arter

Bakterier i slekten Thermus ble først oppdaget i begroing i varme kilder i Yellowstone nasjonalpark i USA (34). Genetiske undersøkelser har vist at de tilhører samme gruppe bakterier som de fotosyntetiserende grønne ikke-svovelbakteriene, som også forekommer i varme kilder. Det er også vist at de er de mest aktive organismer under kompostering av organisk avfall ved den høyeste komposteringstemperaturen, 65 til 82 oC (36). De kan også ha betydning i forbindelse med vannforsyning, for det er påvist at de kan danne biofilm på varmeelementer i varmtvannssystemer (37), og biofilmen kan bli så tykk at oppvarmingseffekten blir redusert. I Danmark ble det funnet 1-2 cm tykke lag av disse bakteriene på enkelte varmekolber.

Thermusbakteriene hører naturlig hjemme i vann. De formerer seg og vokser i temperaturområdet 40-85 oC, men raskest mellom 65 og 70 oC.  Bakteriene dør ikke ved lavere temperatur, så en må alltid regne med at de er til stede. De kan formere seg ved lave konsentrasjoner av organisk stoff, slik at formering også er mulig i vann av drikkevannskvalitet.

Dette er ikke den eneste bakteriegruppen som kan formere seg ved høy temperatur. Arter innen slektene Bacillus, Clostridium, Desulfotomaculum, Methanobacterium, Thermoactinomyces og antakelig andre ukjente bakterier, kan vokse ved temperaturer opptil 70-75 oC. Bakterier som vokser i varme kilder under trykk kan formere seg ved temperatur helt opptil 110 oC.Bakterier fra slekten Legionella vokser opptil 55 oC. Den anaerobe (vokser i fravær av oksygen) bakterien Desulfotomaculum nigrificans, som vokser best i temperaturområdet 45-70 oC, er funnet som årsak til vond lukt og smak på vannet i danske varmtvannssystem.  Denne bakterien reduserer svovelforbindelser til dihydrogensulfid, H2S, som lukter som råttent egg. Anaerobe forhold kan oppstå i ledninger med biofilm, i området nærmest ledningsveggen, fordi bakteriene ytterst i biofilmen bruker opp alt tilgjengelig oksygen fra vannet. Dette kan føre til groptæring på ledningene, også der de er forsynt med elektrolytisk korrosjonsbeskyttelse.

Bortsett fra for Legionella, er helseeffekter av slike bakterier i varmtvannsforsyninger lite kjent. I Danmark ble det rapportert at folk hadde fått rød hud og kløe 15-30 minutter etter et varmt bad, men symptomene forsvant som oftest etter en times tid. Dette syntes å være relatert til folk som mottok varmtvann fra større sentraler, for eksempel i boligblokker, og de fikk ikke samme symptomer etter varme bad når de var på ferie og arbeidsreiser. Ingen kjemiske komponenter som kunne forårsake dette ble funnet ved analyse av vannet. I mange av disse tilfellene ble thermusbakterier påvist i varmtvannet.

I Sverige og Finland ble det rapportert at folk kunne få feber 1,5 til 6 timer etter dusjing, varme bad og badstubad. Undersøkelser av noen av pasientene viste at de hadde forhøyet antall hvite blodlegemer i blodet, men ikke forhøyet konsentrasjon av immunglobulin. Den sikre årsaken til denne reaksjonen ble ikke funnet, men reaksjonene liknet på reaksjoner etter inhalering av Gram-negative bakterier, actinomyceter og soppsporer.

Thermusbakteriene er, i likhet med de fleste andre vannbakterier, av en type som kalles Gram-negative. Det betyr at deres cellevegg består av en type organisk stoff som kalles lipopolysakkarider. De aller fleste vannbakterier tilhører gruppen Gram-negative bakterier. Det er velkjent innen legevitenskapen at organiske stoff som kalles endo­toksiner, og som er giftige for mennesker, for en stor del består av lipopolysakkarider.

Det er viktig å ta dette med i betraktning som et mulig helseproblem ved menneskeskapte innretninger som varmepumper og fjernvarmeanlegg, hvis mennesker kan komme i kontakt med vannet. Også fra luftbefuktningsanlegg kan vannbakterier og eventuelle soppsporer spres vis aerosoler dersom både inneluften og befuktningsvannet resirkuleres. Organisk stoff blir tilført vannet fra inneluften, og i vannreservoaret blir det benyttet som næringsstoff av bakterier og eventuelt sopp. De langt fleste slike vannbakterier vil være Gram-negative og kunne virke som endotoksiner på mennesker.

Vibrio cholerae

I likhet med Shigella, Salmonella Typhi og S. Paratyphi er utbrudd av Vibrio cholerae i dag svært sjeldne i Norge og andre industrialiserte land, takket være effektiv bekjempelse i forrige århundre, der innføring av effektive metoder for desinfeksjon av drikkevann og for kloakkhygiene spilte en avgjørende rolle. Sykdommen kolera var kjent lenge før menneskene hadde oppdaget bakterier. Både Vibrio cholerae og andre slekter innen familien Vibrionaceae er mikroorganismer som alle har sitt viktigste reservoar knyttet til brakk- og saltvann i tempererte, men særlig i tropiske områder. Vibrio cholerae er i dette miljøet knyttet til spesielle alger og zooplankton. Slektene finnes på grunn av temperaturen ikke i brakk- og saltvann i Norge, men kan importeres, enten med reisende eller med matvarer, først og fremst sjømat. Vibrio vulnificus er imidlertid påvist i Østersjøen og helt til Østfoldkysten og har ført til sykdom hos badende i Østersjøen under varme somre.

Vibrio cholera forårsaker ikke sykdom i andre virveldyr enn mennesker. Sykdommen forårsakes av serogruppene O1 og O139, som etter kolonisering i tynntarmen utskiller et giftstoff som innvirker på tarmcellenes funksjon. Dette kan forårsake utskillelse av store mengder salter (elektrolytter) og væske. Forløp uten eller med milde symptomer er mest vanlig. I enkelte tilfeller utvikler sykdommen seg plutselig og raskt, med voldsom diaré og betydelig væsketap (15-20 liter per døgn). Dødeligheten hos alvorlige, ubehandlede tilfeller er 50 %, ved effektiv behandling mindre enn 1 %. Bærersituasjon utover ca. 3 uker forekommer praktisk talt ikke.

Høy smittedose (108 bakterier) er nødvendig for utvikling av sykdom hos friske personer. Smitte fra naturlig forekommende Vibrio cholera er lite sannsynlig i Norge, med lav temperatur i både brakkvann og saltvann. Smitte fra vann som er forurenset med avføring fra syke personer kan forekomme i alle land, enten direkte eller via matvarer.

At sykdommen kunne overføres via drikkevann ble første gang dokumentert under en koleraepidemi som brøt ut i Soho i London i 1854, der mer enn 500 mennesker (av totalt ca. 900 boende i området) døde i løpet av en drøy uke. Legen John Snow noterte bostedene til de syke og døde, og la merke til at de fleste tilfellene forekom rundt en bestemt vannpost i Broad Street, og blant personer som bodde andre steder, men hentet vann derfra. Da han ved myndighetenes hjelp fikk fjernet pumpehåndtaket på vannposten, døde koleraepidemien ut. John Snow blir regnet som verdens første epidemiolog. Kolera opptrådte første gang i Norge i 1832 i Drammen, siden har det vært flere utbrudd. Det store koleraåret i Norge var i 1853 da det ble rapportert 3 794 tilfeller hvorav 1 421 døde bare i Kristiania. Siste store epidemi i Norge var i Bergen 1873.

Les mer om kolera i Smittevernveilederen.

Yersinia

Bakterieslekten Yersinia har fått navn etter den bakteriologen Alexandre J. E. Yersin, som i 1894 isolerte en bakterie som det senere har vist seg at var den samme som var årsaken til ”Svartedauen”. Bakterien har fått navnet Yersinia pestis. Slekten er vidt utbredt i vårt miljø, og inneholder både arter som kan forårsake sykdom hos mennesker og dyr, og en rekke arter som ikke er tillagt noen medisinsk betydning. De sykdomsfremkallende artene er Y. pestis, Y. pseudotuberculosis som gir sykdommen ”pseudotuberkulose”, og Y. enterocolitica som har størst betydning som årsak til sykdom hos mennesker i vårt land. Selv innen arten Y. enterocolitica erdet bare noen få typer som kan forårsake sykdom. I Norge er de aller fleste sykdomstilfellene forårsaket av en enkelt serogruppe (serogruppe 03).

Sykdom forårsaket av Y. enterocolitica (yersiniose) arter seg i de aller fleste tilfeller som en akutt diaré som er selvbegrensende. Man får diaré, magesmerter og feber, og sykdommen varer vanligvis i 1-3 uker. Pasienter kan skille ut bakterien i avføringen 2-3 måneder. Mer langvarig bærertilstand er sjelden. Den infeksiøse dosen er forholdsvis høy, og inkubasjonstiden er 3-7 dager. Bakterien kan imidlertid forårsake langvarige og til dels alvorlige følgetilstander, særlig leddbetennelse, oftere enn andre tarmpatogene bakterier. De medisinske og samfunnsøkonomiske konsekvensene er derfor langt høyere enn antall tilfeller skulle tilsi.

Reservoar for bakterien er først og fremst gris som er det eneste dyret som regelmessig er bærer av stammer som kan gi sykdom hos mennesker. Bakterien er vanlig blant norske slaktegriser. Syke mennesker skiller ut Y. enterocolitica i avføringen. Derfor kan den i likhet med andre smittestoffer i avføring, overføres via vann. Bakterien er tilpasset kalde forhold. Den har større medisinsk betydning i land med kjølig klima enn i tropene. En viktig egenskap ved Y. enterocolitica er at den kan vokse ved temperaturer helt ned mot 0 oC, noe som betyr at den kan formere seg i næringsmidler under kjølelagring. Risikofaktorer for smitte med Y. enterocolitica i Norge er konsum og tilberedning av svinekjøttprodukter, og bruk av ikke-desinfisert drikkevann. Y. enterocolitica kantilføres naturlige vannforekomster med kommunalt avløpsvann og med avløpsvann fra slakterier. Spredning av husdyrgjødsel med innhold av fersk grisemøkk nær overflatekilder eller over utilstrekkelig beskyttede grunnvannskilder utgjør også en smitterisiko. Om lag 30 prosent av de norske pasientene er smittet utenlands.

I desinfeksjonsforsøk utført i laboratorium viste det seg at Y. enterocolitica kanvære mer resistent enn E. coli overfor klor. Forsøkene viste imidlertid at den er mindre resistent enn E. coli overfor UV‑bestråling. Dette tyder på at selv om klordesinfisert vann er fritt for koliforme bakterier, kan Y. enterocolitica være til stede i aktiv form. Bakterien overlevde også lenger i innsjøvann enn E. coli (12). Y. enterocoliticakan derfor være til stede selv om vannet blir vist å være fritt for E. coli.

 Les mer om yersiniose i Smittevernveilederen.

Andre opportunistiske bakterier

Som eksempel på andre opportunistiske bakterier som er påvist i biofilm kan nevnes bakterieslekter som Sphingomonas, Stenotrophomonas, Acinetobacter, Burkholderia og Acromobacter.  Disse bakteriene er vist å kunne vokse på rørvegger og kan gi sårinfeksjoner, urinveisinfeksjoner, noen også luftveisinfeksjoner (f.eks. Burkholderia cepacia som kan gi alvorlig lungebetennelse hos pasienter med cystisk fibrose), og septicaemi/bakteremi (blodforgiftning) hos mennesker med nedsatt immunforsvar. Sphingomonas paucimobilis infeksjon ble assosier med et ”multibakterielt” (forårsaket av flere bakterier) vannbårent utbrudd ved et sykehus i Finland 1994 (38). I dette utbruddet ble det også påvist Mycobacterium fortuitum, i tillegg til Sphingominas, fra sykehusets interne vannsystem.

Sopp

Aspergillus

Aspergillus er en slekt av filamentøse muggsopper som kan forårsake uønsket lukt og smak i drikkevann. Aerosoler med Aspergillus kan utløse allergi hos personer som er allergiske mot muggsopp og forårsake infeksjoner hos personer med svekket immunforsvar (39). Avrenningsvann fra jord regnes som hovedkilde til forekomst i naturlige vannmasser. Den kan også etableres i ledningsnett, vannfiltre, varmtvannstanker og annet VVS-utstyr (40-45). Det antas at vann kan være smittevei for Aspergillus (41-42). Muggsopp er generelt bestandig mot klor (40, 44).

Candida albicans

Candida albicans er en gjærsopp som kan være involvert i en lang rekke lidelser hos mennesker, bl.a. i infeksjoner i slimhinnene i munnen hos småbarn (trøske), eller i vagina hos kvinner. Den kan også formere seg i tarmen hos mennesker, og den er funnet å kunne formere seg i avløpsvann fra metallindustri, hvor den antakelig ernærer seg av olje-/vannemulsjoner. Den er ellers ikke vist å kunne formere seg ute i naturen.

Ubehandlet kloakkvann og avrenningsvann med urin og avføring fra mennesker og dyr regnes som hovedkilden til forekomst i naturlige vannmasser. Candida albicans er også påvist i svømmebasseng, og man mistenker vann for å kunne være smittevei. Den er mer bestandig mot klor enn E. coli. I Øst-Europa er den benyttet som indikator på utilstrekkelig desinfeksjon i svømmebasseng (46).

Membranfiltermetode for kvantitativ bestemmelse av Candida albicans i vanner beskrevet på engelsk i en kanadisk analysehåndbok for vann (47).

Les mer om candidiasis i Smittevernveilederen.

Penicillium

Penicillium er en slekt av filamentøse muggsopper som kan forårsake uønsket lukt og smak i drikkevann. Aerosoler med Penicillium kan utløse allergi hos personer som er allergiske mot muggsopp og gi infeksjoner i luftveiene (39). De kan også forårsake muggsoppforgiftninger. Avrenningsvann fra jord regnes som hovedkilde til forekomst i naturlige vannmasser(44). Den kan også etableres i ledningsnett, vannfiltre og annet VVS-utstyr (44, 45). Det antas at vann kan være smittevei for Penicillium (44). Muggsopp er generelt bestandig mot klor.

Phialophora richardsiae

Phialophora richardsiae er en mikrosopp som man i Sverige har funnet i ledningsnett for drikkevann. Det er ikke uventet at sopper som har jord og vann som vanlig tilholdssted også kan finne egnede livsvilkår i distribusjonsnett for drikkevann. Slike soppkim finnes også i norske ledningsnett med drikkevann fra overflatekilder (48). Hvis soppene får utvikle seg til relativt høye populasjoner i nettet (mer enn 1 000 kim/100 ml), kan det føre til hud‑ og åndedrettsreaksjoner hos overømfintlige personer, enten ved hudkontakt med vannet eller ved innånding av aerosoler under dusjing. P. richardsiae er av en type som kan frembringe slike reaksjoner (49, 50). I Sverige er det utarbeidet en standardmetode for analyse av soppkim i vann. Den gir mulighet til å skille mellom mugg‑ og gjærsopp. Metoden er også utgitt som norsk standard (51).

Trichoderma

Trichoderma er en slekt av filamentøse muggsopper som benyttes til biokontroll. Trichoderma kan forårsake uønsket lukt og smak i drikkevann. Aerosoler med Trichoderma kan utløse allergi hos personer som er allergiske mot muggsopp (39, 44). Betydningen av Trichoderma for human helse er usikker. Trichoderma produserer ikke mykotoksiner. Generelt regnes Trichoderma som en slekt som ikke forårsaker sykdom hos mennesker med intakt immunforsvar. Avrenningsvann fra jord og treverk regnes som hovedkilde til forekomst i naturlige vannmasser (44). Den kan også etableres i ledningsnett, vannfiltre og annet VVS-utstyr (44, 45, 52). Trichoderma er en sopp som vokser fort, og som vil kunne redusere luftkvaliteten i vannskadde bygninger. Det antas at vann kan være smittevei for Trichoderma (44). Muggsopp er generelt bestandig mot klor.

Protozoer

Mange av opplysningene i om protozoer under er hentet fra boka «Smitte gjennom mat og vann» (20) og fra en artikkel i et spesialhefte av Norsk veterinærtidsskrift (53).

Acanthamoeba

Denne amøbenlever av å nedbryte organisk stoff i vann, men hos mennesker kan den føre til sykdommer som blant annet rammer sentralnervesystemet eller øyne. Den er vanlig forekommende i ferskvann, spesielt i sjøer som kan ha høy temperatur om sommeren. De overlever imidlertid også i kaldt vann. Arten Acantamoeba castellanii er påvist i sedimentene i islagte innsjøer i Osloområdet, sjøer som om sommeren benyttes som badevann (54). Denne amøben er også vist å være vert for Legionellabakterier. Amøben er resistent mot klor, men drepes ved opphold i vann ved 65 oC i 30 minutter.

Det er ukjent hvor ofte amøben fører til sykdom i Norge, men hos mennesker som ikke er immunsvekket, er sykdom sannsynligvis meget sjeldent. Slike akvatiske amøber kan komme seg inn via nesen på folk som svømmer i vannet. De kan også komme seg inn i mennesker ved inhalasjon, i vanndråper i luften. Er amøben kommet seg inn gjennom nesen, kan den føre til hjernebetennelse og betennelse i hinnene rundt hjernen og ryggmargen.

Øyeninfeksjoner med Acanthamoeba kan skyldes at kontaktlinsene blir skylt i ikke sterilt saltvann/vann etter rensingen i rensemiddel. Den kan angripe både hornhinnen og regnbuehinnen. Hornhinnebetennelsen kan etterlate seg arr som nedsetter synet, og kan føre til blindhet. I USA forekom det sjelden rapporterte øyeninfeksjon forårsaket av amøber før 1985, men mellom 1985 og 1986 ble 24 tilfeller rapportert, og de fleste av disse menneskene benyttet kontaktlinser. Økningen i rapporterte tilfeller skyldtes også at man var blitt klar over denne årsaken (55).

Les mer om amøbeinfeksjoner i Smittevernveilederen.

Cryptosporidium

Cryptosporidium har vært registrert som årsaken til noen av de største vannbårne utbruddene i senere tid. Det finnes flere arter av Cryptosporidium, men det er særlig C. hominis (smitter vanligvis bare mennesker) og C. parvum (smitter mennesker og andre dyr, spesielt kalver og lam) som forårsaker infeksjoner hos mennesker. Cryptosporidium har en direkte livssyklus og trenger ikke mellomvert, og smitte­stoffet kalles oocyster. Oocystene er et innkapslet overlevingsstadium (runde og 4-6 mikro­met­er i diameter) som skilles ut med avføringen. De er infeksiøse med en gang (cf. Toxoplasma og Cyclospora). Smittedosen er lav og angis for friske mennesker til under 100 oocyster, for immunsvekkede er den kanskje ned til 1. Som andre fekale smittestoffer, kan oocystene smitte både direkte og indirekte via drikkevann og badevann, og vanningsvann kan være kilde til kontaminering av grønnsaker.

Hos mennesker med et fungerende immunforsvar fører infeksjon med Cryptosporidium ofte ikke til sykdom, eller til mild og kortvarig diaré. Hos barn som ennå ikke har utviklet tilstrekkelig immun­for­svar, og hos personer med nedsatt immunforsvar, kan sykdommen bli mye mer alvorlig. Spesielt utsatt er barn under 2 år og AIDS-pasienter. Sykdommen har som generelt symptom en svært vannholdig diaré. En AIDS-pasient med kronisk infeksjon kan skille ut 100 millioner oocyster per gram avføring, og behandling er problematisk.

Overlevelsen i vann er lengre i kaldt enn i varmt vann. Dersom beitemarker og gjødsla jorder er utsatt for frost, vil de fleste oocystene bli inaktivert om vinteren, mens de vil ha god overlevingsevne i vann som ikke er frosset. Tørke er også effektivt, de fleste oocystene vil være inaktivert etter 4 timers lufttørking. Dette kan være et viktig moment for å unngå smitte fra frukt og grønnsaker som enten er vannet eller vasket med forurenset vann. Oocystene inaktiveres også av varmt vann (65-70o C). Laboratorieforsøk ved 4 oC har vist at Cryptosporidium oocyster overlever i vann i mer enn 18 måneder.

Den første dokumenterte smitte via drikkevann skyldtes fekal forurensning i en grunnvannsbrønn som hadde desinfeksjon med klor som eneste behandling. I et annet vannbårent utbrudd i USA i 1987, ble det anslått at utbruddet omfattet 13 000 mennesker.  Råvann fra en elv ble behandlet med kjemisk koagulering, sedimentering og filtrering i hurtige sandfiltre, samt desinfeksjon med klor. Kontrollanalyser viste at renvannet tilfredsstilte kvalitetskravene til drikkevann, men folk ble likevel syke. Undersøkelser viste at oocyster av C. parvum var til stede i renvannet, og de var infektive selv om renvannets innhold av fritt restklor var 1,5 mg/l. En kombinasjon av økt forurensning i vannkilden på grunn av regnvær, omstart av filtre uten tilbakevasking og manglende overvåkning av turbiditeten ut fra hvert av filtrene, ble ansett som årsak til at oocystene fikk passere anlegget uten å bli oppdaget i overvåkningsanalysene av renvannet (56). Ved forbedring av driften forsvant sykdomsproblemet.

Et liknende tilfelle fant sted i Milwaukee, Wisconsin, USA i 1993, der det ble anslått at
403 000 mennesker ble syke (56). Byen hadde to vannverk, hvorav det ene hadde vanninntak i Lake Michigan, ca. 3 km fra et utslipp av kommunalt avløpsvann. Det forurensede drikkevannet kom fra dette vannverket, som hadde kjemisk koagulering og filtrering som renseprosess, og som nettopp hadde skiftet koaguleringsmiddel da utbruddet skjedde. Til tross for noe økende turbiditet og konsentrasjon av fekale indikatorbakterier i råvannet etter store nedbørmengder, og til tross for nesten 100 klager fra konsumentene på vannets farge, lukt og smak, tok det tid før vannverket ble stengt og rengjort, men etter dette stoppet utbruddet. I dette utbruddet døde flere personer av sykdommen. De fleste av disse var AIDS-pasienter, og for mange av dem som døde, hadde parasitten spredd seg til gallesystemet (57).

Cryptosporidium er den vanligste årsak til drikkevannsbårne sykdomsutbrudd i England, inkludert utbrudd forårsaket av arten C. cuniuclus. Mange utbrudd har også funnet sted etter kontakt med badevann. Et slikt utbrudd som inkluderte 55 personer i Brisbane, Australia, ble undersøkt, og den mest sannsynlige smittekilden var et badeanlegg med svømmebasseng, der også oocyster av Cryptosporidium ble påvist i vannet (58).

Östersund i Sverige opplevde et stort vannbårent utbrudd med Cryptosporidium hominis i 2010/11 hvor det ble anslått at 27 000 personer ble syke. Smitten kom fra utslipp av urenset avløpsvann til en tilløpselv til innsjøen som var vannkilde. Vannverket hadde ikke vannbehandling som var i stand til å inaktivere eller fjerne disse parasittene (kun ozonering og filtrering, men ikke UV desinfeksjon) (59).  I april 2011 opplevde Skellefteå i Sverige et utbrudd der 20 000 personer ble smittet av samme parasitt. Innbyggerne måtte koke vannet i 6 måneder, men noen direkte årsak til smitten ble aldri funnet, selv om en sammenheng med utbruddet i Östersund var sannsynlig (60).

Undersøkelser av forekomst av Cryptosporidium oocyster i vann er nå foretatt i mange land. De synes å være til stede over alt, og kan forekomme i høy konsentrasjon i vannforekomster med høy belastning med fekal forurensning. Her i landet ble større vassdrag samt drikkevannskilder i områder med stor jordbruksaktivitet undersøkt. Cryptosporidium oocyster ble påvist i 25 % av de undersøkte drikkevannskildene, i en konsentrasjon på 1-3 oocyster per 10 liter (61). Sannsynligvis finnes de i lav konsentrasjon i de fleste vann og vassdrag.

Les mer om kryptosporidiose i Smittevernveilederen.

Entamoeba histolytica

Denne protozoen er en amøbe som forårsaker diarésykdom (amøbedysenteri), leversykdom eller kronisk infeksjon uten tydelige symptomer. Smitte er gått tilbakei de industrialiserte landene, ikke minst på grunn av atrenseanlegg for kloakkvann er blitt mer utbredt. Parasitten forekommer i alle klimasoner, men spesielt i tropiske og subtropiske strøk. Reservoar for amøben er mennesker.

Smittestoffet er 10-15 µm store cyster som omdannes til trofozoitter (den aktive formen) som formerer seg ved deling. Disse lever på veggene i endetarmen og blindtarmen. De kan også trenge inn i endetarmsveggen og føre til sårdannelse, og deretter kan den bli ført med blodet til andre deler av kroppen, hovedsakelig til leveren. Trofozoittene går fort til grunne hvis de kommer ut av tarmen sammen med avføringen, men enkelte kapsler seg inn og overlever lenge i naturen i cysteform.

Utbrudd av dysenteri var forholdsvis vanlig i Norge på 1700- og 1800-tallet. Sykdommen ble den gang kalt ”blodsott” eller ”blodgang”. At sykdommen ”dysenteri”, som også kan forårsakes av bakterien Shigella, kunne forårsakes av en amøbe, ble først avklart på slutten av 1800-tallet. Verdens helseorganisasjon har beregnet at E. histolytica årlig forårsaker ca. 100 000 dødsfall i verden. I Norge opptrer denne amøbeinfeksjonen vanligvis som importtilfeller. Vannbårne utbrudd er registrert også i industrialiserte land, bl. a. i Sverige.

Inntørring inaktiverer cyster av Entamoeba straks. I svakt alkalisk resipientvann, for eksempel i vann med algeoppblomstring, kan cystene overleve i mer enn 4 uker. Overlevelse i vann ved forskjellig temperatur er blitt undersøkt: Lagringsforsøk har vist at de ved 10 oC inaktiveres i løpet av 4 uker, ved 20 oC i løpet av 1 uke, ved 25 oC i løpet av 3-4 dager, og ved 52 oC i løpet av 2 minutter.

Les mer om amøbasis i Smittevernveilederen.

Giardia duodenalis

Denne protozoen kalles også Giardia lamblia og Giardia intestinalis. Man trodde tidligere at den var felles for de fleste pattedyr, inkludert menneske, men molekylærgenetiske metoder har vist at det finnes mange varianter av denne protozoen. Noen er patogene for mennesker, noen for dyr, og noen for begge. Parasitten forekommer i alle land, men er spesielt utbredt i tropiske områder, der over 50 % av befolkningen kan være smittet.

Giardia ser ut til å spille en vesentlig rolle som årsak til diarésykdommer rundt om i verden, og vann kan være smittevei. Den infektive dosen er lav, og selv inntak av under 10 cyster gir en viss sjanse for utvikling av sykdom (68).

G. duodenalis er en flagellat som danner et tett belegg på tarmveggen. Når flagellatene løsner og følger med tarminnholdet, kapsler de seg inn og blir til cyster som kommer ut med avføringen. Individer med sterk infeksjon kan skille ut opp mot en milliard cyster per dag. Cystene er ovale og av størrelse 8-14 x 6-10 µm. Hos mennesker kan smittestoffet føre til en symptomfri infeksjon, eller til akutt eller kronisk tarmsykdom med kvalme, diaré, luftplager, forstoppelse og magesmerter. Det er usikkert om dette skyldes ulike varianter av protozoen med ulik patogenitet, eller ulik styrke på immunforsvar.

Inntil 1982 var det ikke rapportert diaréutbrudd på grunn av Giardia i Vest‑Europa, men da ble det i Sverige påvist at Giardiacyster fra en kloakkforurenset borebrønn var årsaken til diaré hos 56 personer, mens ca. 560 personer fikk diaré forårsaket av en mikrobe med kortere inkubasjonstid enn Giardia. Dette vannet var behandlet ved lufting og sandfiltrering, men ble ikke desinfisert (62). I jule‑ og nyttårshelgen 1986/87 var det et nytt utbrudd i Sverige, der kloakkforurenset drikkevann i en hytteby førte til at et stort antall skiturister ble syke. Av ca. 4 000 personer som besøkte hyttebyen i denne perioden hadde 90 % symptomer på mage-/tarmsykdom. Av de personer som gjennomgikk parasittologisk undersøkelse hadde 1 490 personer G. duodenalis og105 personer Entamoema histolytica, og de fleste med Entamoeba hadde også Giardia (63).

I Norge hadde vi ikke hatt kjente sykdomsutbrudd forårsaket av vannbåren smitte av Giardia inntil høsten 2004. Det ble da registrert et utbrudd i Bergen som medførte at ca. 6000 personer ble syke. Årsaken til smitten var akutt fekal forurensning av vannkilden Svartediket som forsyner de sentrale deler av Bergen. Etter kraftig nedbør i slutten av august ble det registrert høye verdier av E. coli i råvannet. Eneste behandling av vannet var klorering. Klor har ikke desinfiserende effekt overfor parasitter, så disse har overlevd selv om desinfeksjonen var effektiv overfor indikatororganismene.

Etter at det ble kjent at Giardia og Cryptosporidium kunne smitte via vann, er deres utbredelse i vann og vassdrag blitt gjenstand for undersøkelse i mange land. Her i landet ble større vassdrag samt drikkevannskilder i områder med stor jordbruksaktivitet undersøkt. Giardiacyster ble påvist i 19 % av de undersøkte drikkevannskildene, i en konsentrasjon på 1-3 cyster per 10 liter (61). Sannsynligvis finnes de i lav konsentrasjon i de fleste vann og vassdrag. Det ble i denne undersøkelsen ikke skilt mellom cyster som kunne føre til sykdom hos dyr og/eller mennesker.

Giardiacystene er relativt miljøresistente og kan overleve i over 2 måneder i kaldt ferskvann (2-8 oC). Ved 56 oC blir de inaktivert etter 5 minutter; i kokende vann straks. Ved lufttørking inaktiveres de innen ett døgn. Cystene inaktiveres stort sett ved frysing, men enkelte har overlevd å være frosset i opp til 14 dager.

Les mer om giardiasis i Smittevernveilederen.

Mikrosporidier

Flere arter av mikrosporidier kan forekomme hos mennesker. Ennå vet en relativt lite om forekomsten hos mennesker og hva de har å si i form av sykdom. De ble tidligere ansett som ufarlige for mennesker, men i den senere tid er det blitt dokumentert at de kan være opportunistisk patogene, og fremkalle alvorlig sykdom hos immunsvekkede personer, i form av vedvarende diaré og vekttap. Noen arter utvikles i tynntarmen, og andre er mindre vevsspesifikke og kan finnes flere steder i kroppen. Alle er intracellulære parasitter.

De danner resistente overlevelsesformer som kalles sporer, som er 2-3 µm store. De kan overleve i vann ved 4 oC i over ett år. Hittil er ikke vannbåren smitte påvist, men man regner med at dette er en sannsynlig smittevei. Smitte kan skje via munnen eller ved inhalasjon.

Naegleria fowleri

Dette er en akvatisk amøbe somlever av å nedbryte organisk stoff i vann. N. fowleri kan overføres til mennesker ved at vann som inneholder amøben kommer i kontakt med slimhinnene i nesen. Barn og ungdom er spesielt ømfintlige, og de fleste blir smittet ved bading i innsjøer, varme kilder eller svømmebasseng. Fra nesen kommer amøben seg inn i hjernen, og den fører da til akutt hjerne- og hjernehinnebetennelse. Amøben er ikke påvist i Norge.

Den smittede utvikler sterk hodepine, kvalme med oppkast, høy feber og andre symptomer på hjernehinnebetennelse, og døden kan inntre allerede den femte eller sjette dag etter sykdomsutbruddet. Det finnes medisiner mot denne amøben, men det er viktig at diagnosen stilles raskt slik at medisineringen kan startes så fort som mulig etter at symptomene opptrer.

Les mer om amøbeinfeksjoner i Smittevernveilederen.

Toxoplasma gondii

Denne protozoen er en vevsparasitt med katt som endevert og de fleste virveldyr som mellomvert. Den er utbredt i hele verden. Oocyster dannes i kattens tarm og skilles ut med avføring. Fordi katters avføring ikke vanligvis føres ut i vann, er vann ikke noen viktig smittevei. Smitten kan imidlertid føres ut i vassdrag med overvann etter regnskyll i byområder. Når andre dyr eller mennesker får i seg disse oocystene, ender de opp som ”sovende cyster” i muskler og hjernevev.

Hos de fleste mennesker med intakt immunforsvar gir denne infeksjonen ingen symptomer, men hos personer med nedsatt immunforsvar, kan den gi alvorlig sykdom, som spiseforstyrrelser, vekttap, hepatitt (gulsott), lungebetennelse, øye­betennelse, oppsvulmede lymfeknuter, samt feber. Den alvorligste komplikasjonen etter infeksjon med Toxoplasma er at parasitten kan overføres fra gravide kvinner til fosteret. Dette kan føre til abort, dødfødte barn, eller barn med mentalt eller fysisk handikap. Risikoen for overføring til fosteret er størst hvis moren blir smittet i den første tredjedel av svangerskapet, slik at hun da gjennomgår den akutte fasen av infeksjonen. Det er flere typer av Toxoplasma og de fra Sør-Amerika, spesielt Brasil, er mye mer aggressive og kan skade øyne hos personer med vanlig immunforsvar.

Et stort vannbårent sykdomsutbrudd med denne parasitten som årsak fant sted i Greater Victoria i Canada i 1994/95 (64, 65).  Man fant unormalt mange mennesker med akutt toksoplasmose, samt med øyebetennelse som skyldtes Toxoplasma. Undersøkelser ble igangsatt, og den mest sannsynlige smittekilde var drikkevann fra et vannverk som distribuerte vann fra et vannreservoar etter desinfeksjon med kloramin som eneste behandling. Undersøkelsene viste at det var mange katter i området rundt reservoaret, og en stor del av disse var infisert med Toxoplasma gondii. Uvanlig sterke regnskyll hadde ført avrenningsvann fra nedbørfeltet ut i reservoaret, og dette var den mest sannsynlige forklaring på hvordan toxoplasmaoocyster var blitt tilført råvannet. Dette er det første dokumenterte vannbårne sykdomsutbrudd med denne protozoen som årsak. Andre vannbårne utbrudd har blitt registrert fra India og Brasil.

Les mer om toksoplasmose i Smittevernveilederen.

Helminter (marker/ormer)

Rundmark (Nematoder)

Ascaris lumbricoides

Denne spolormen er den vanligste innvollsmarken hos mennesker. Den kan overføres via vann som annen fekal forurensning fordi dens egg finnes i avføringen til individer som har parasitten. Direkte smittevei fra avføring til munn er mer vanlig. Hunder og katter kan ha andre arter spolorm (Toxocara spp og Toxascaris), og barn som leker i sandkasser kan få i seg egg fra sanden hvis slike dyr har gjort fra seg der. Smitte kan også skje via grønnsaker som spises rå hvis de er vannet ved overrisling med fekalt forurenset vann. Marken er i dag ganske sjelden hos mennesker i Norge. Spolormegg er relativt tunge og store og sedimenterer ganske raskt i vannkilder.

Bendelmark (Cestoder)

Cestoder som er parasitter hos mennesker, men trenger et dyr som mellomvert, og smitter derfor ikke direkte fra menneske til menneske. Noen av disse bendelmarkene vokser i fullt utviklet stadium hos mennesker og i larvestadium hos dyr, andre omvendt. Vann er en av mange smitteveier. De infeksiøse segmenter av bendelmarken kan tilføres resipientvannet bare med avføring fra endeverten for parasitten.

Av bendelmarker med mennesket som endevert overføres Taenia solium fra gris, og Taenia saginata fra kyr. Dyr kan få i seg eggene enten ved direkte å drikke forurenset vann, eller når de beiter på jorder som er vannet med infisert vann eller gjødslet med dårlig stabilisert naturgjødsel. Fordi menneske er endevert for bendelmarker som har storfe som mellomvert, bør ubehandlet kloakkslam ikke brukes som gjødsel på beitemark for storfe. Mennesker får i seg parasitten ved å spise utilstrekkelig kokt eller stekt kjøtt som inneholder larvestadiet.

Les mer om marksykdommer i Smittevernveilederen.

Referanser

1. Lingløf, T., Lindström, U.-B., Johnsson, T., Magnius, L., Norbing, F & Roos, K., 1981: En epidemi av vattenburen hepatitt A. Läkartidningen 78:3032—3034.

2. Kukkula M, Maunula L, Silvennoinen E, von Bonsdorf C.H., 1999: Outbreak of viral gastroenteritis due to drinking water contaminated by Norwalk-like viruses. J Infect. Dis. 180: 1771-1776.

3. Atmar RL, Estes M.K., 2001: Diagnosis of noncultivable gastroenteritis viruses, the human caliciviruses. Clin Microbiol. Rev. 14: 15-37.

4. Ivanova, E.P., Zhukova, N.V., Gorshkova, N.M. Chaikina, E.L., 2001: Characterization of Aeromonas and Vibrio species isolated from a drinking water reservoir. J. Appl. Microbiol. 90:919-927.

5. Sechi, L., Deriu, A., Falchi, M., Fadda, G., Zanetti, S., 2002: Distribution of virulence genes in Aeromonas spp. isolated from Sardinian waters and from patients with diarrhoea. J. Appl. Microbiol. 92:221-227.

6. Ormen, O., Ostensvik, O., 2001: The occurrence of aerolysin-positive Aeromonas spp. and their cytotoxicity in Norwegian water sources. J. Appl. Microbiol. 90:797-802.

8. Suarez, D.L., Wesley, I., Larson, D.J., 1998: Detection of Arcobacter species in gastric samples from swine. Agricultural Research Service TEKTRAN, United States Department of Agriculture.

9. Rosef, 0., Gondrosen, B., Kapperud, G, and Underdal, B., 1983: Isolation and Characterization of Campylobacter jejuni and Campylobacter coli from Domestic and Wild Mammals in Norway. Appl. Environ. Microbiol. 45:375‑380.

10. Kapperud, G. and Rosef, O., 1.983: Avian Wildlife Reservoir of Campylobacter fetus subsp. jejuni, Yersinia spp., and Salmonella spp. in Norway. Appl.Environ. Microbiol. 45:375‑380.

11. Rosef, 0., Kapperud, G, Lauwers, S., and Gondrosen, B., 1985: Serotyping of Campylobacter jejuni, Campylobacter coli, and Campylobacter laridis from Domestic and Wild Animals.Appl.Environ.Microbiol. 49:1507‑1510.

12.Lund, V., 1987: Desinfeksjon av drikkevann - indikatororganismer.VANN 22:402‑410.

13. Hegarty, J.P., Dowd, M.T. and Baker, K.H. (1999): Occurrence of Helicobacter pylori in surface water in the United States. J.Appl. Microbiol. 87:697-701.

14. Mackay, W.G., Gribbon, T., Barer, M.R., and Reid, D.C. (1998): Biofilms in drinking water systems – a possible reservoir for Helicobacter pylori. Water Science & Technology 38: 181-185.

15. Baker, K.H., Hegarty, J.P., Redmond, B., Reed, N.A., and Herson, D.S. (2002): Effect of Oxidizing Disinfectants (Chlorine, Monochloramine, and Ozone) on Helicobacter pylori. Appl. Environ. Microbiol. 68:981-984.

16. Jore S med flere. Mat- og vannbårne infeksjoner 2014, Folkehelseinstituttet. Rapport Mai 2015. ISSN: 2387‐6441. Tilgjengelig på https://www.fhi.no/publ/2015/mat--og-vannbarne-infeksjoner-2014/

17. Prouzet-Mauléon, V., Labadi, L., Bouges, N., Ménard, A. and Mégraud, F. 2006. Arcobacter butzleri: Underestimated Enteropathogen. Emerg. Infect. Dis. 12(2): 307-309.

18. Assanta, M.A., Roy, D., Lemay, M-J. & Montpetit, D. 2002. Attachment of Arcobacter         butzleri, a New Waterborne Pathogen, to Water Distribution Pipe Surfaces. Journal of Food Protection 65(8):1240-1247.

19. Jacob, J., Woodward, D., Feuerpfeil, I. & Johnson, W.M. 1998. Isolation of Arcobacter         butzleri in raw water and drinking water treatment plants in Germany. Zent.bl.Hyg.                 Umweltmed. 201: 189-198.

20. Granum, P.E. (red.) 2015: Matforgiftning. Smitte gjennom mat og vann. Cappelen Damm Akademisk.

21. Bruun, B., 1988: Contribution to the taxonomy of the genus Flavobacterium. Afhandling antaget til offentligt at forsvares for den medicinske doktorgrad, Københavns Universitet, 16. marts 1988. Lægeforeningens forlag, 1988.

22. Ormerod, K. S., 1988: Forekomst av Klebsiellabakterier i norske vassdrag med og uten utslipp av avløpsvann fra treforedlingsindustri.VANN 23:346‑354.

23. Ormerod, K., 1987: Hygienisk vannkvalitet. Belastning med Klebsiella‑bakterier fra treforedlingsindustri. Rapport F­86634, Norsk institutt for vannforskning, Oslo. ISBN 82‑577­1211‑6.

24. Kristensen, K. K. og Samsøe-Schmidt, F., 1988: Mikrobielle problemer i varmtvandssystemet. Dansk VetTidsskr. 71, 15, 1/8 786-797.

25. Håland, R.G. (1993): Tiltak mot Legionella-bakterier i VVS-installasjoner. Statens institutt for folkehelse, Avd. for bakteriologi, Oslo . ISBN 82-7364-069-8.

26. Muraca, P. W., Yu, V. L., and Stout, J. E. (1988): Environmental aspects of legionnaires' disease. Jour. AWWA 80:78‑86.

27. Witherell, L. E., Duncan, R. W., Stone, K. M., Stratton, L. J., Orciari, L., Kappel, S., and Jillson, D. A., 1988: Investigation of Legionella pneumophila in drinking water. Jour. AWWA 80:87‑93.

28. Geuenich, H. H., and Muller, H. E.(1984): Isolation and germ count of Listeria monocygotenes in raw and treated waste water. Zentralbl. Bakeriol. Mikrobiol. Hyg., sek. B, 179:266‑273.

29. Collins, C.H., Grange, J.M., & Yates, M.D. (1984): A Review – Mycobacteria in water. J. Appl. Bact. 57:193-211.

30. Saxegaard, F. (1985): Om mykobakterier og mykobakterioser med spesielt henblikk på nontuberkuløse (atypiske) mykobakterier.Norsk Veterinærtidsskrift 97, 4, 225­234.

31. Eilertsen, E. (1967): Swimming Pools as a Source of Non­Specific Turberculin Reactions.Scand. J. Resp. Dis. 48:238‑248.

32. Havelaar, A. 1‑1., Berwald, L. G, Groothuis, D. G. and Baas, J. G. (1985): Mycobacteria in SemiPublic Swimming‑Pools and Whirlpools. Zbl. Bakt. Hyg., I. Abt. Orig. B 180: 505‑514.

33. Saxegaard, F (1987): Det reviderte Bergey's system for klassifisering av bakterier.Norsk Veterinærtidsskrift 99:535­-545.

34. Thomas D. Brock: Biology of microorganisms. Third  edition. Prentice/Hall International, Inc. 1979. ISBN 0-13-076810-3.

36. Beffa, T., Blanc, M., Lyon, P-F., vogt, G., Marchiani, M., Fischer, J.L., and Aragno, M. (1996): Isolation of Thermus Strains from Hot Composts (60 to 80 oC). Appl. Environ. Microbiol. 62:1723-1727.

37. Frederiksen, S., and Kristensen, K. K. (1991): Microbial growth in domestic hot water systems with special emphasis on connections to district heating networks.  In: Bakterier i varmtvannssystemer – rapport fra en nordisk samarbeidskomité. Nordiske Seminar- og Arbejdsrapporter 1991:544. Nordisk Ministerråd, København. ISBN DK 87 7303 631 5,    ISBN S 91 7996 392 7, ISSN 0906-3668.

38. Kusnetsov, J., Torvinen, E., Perola, O., Nousiainen, T. & Katila, Marja-Leena. 2003. Colonization of hospital water systems by legionellae, mycobacteria and other     heterotrophic bacteria potentially hazardous to risk group patients. APMIS 111:546-556.

39. De Hoog, J. Guarro, J. Gené, M.J. Figueras. 2000. Atlas of clinical fungi. 2nd ed. Utrecht: Centraalbureau voor Schimmelcultures, The Netherlands.

40. Adilia Warris, Andreas Voss, Tore G. Abrahamsen, Paul E. Verweij. 2002. Contamination of hospital water with Aspergillus fumigatus and other molds. Clin Infect Dis. (2002) 34 (8):1059-1060.doi: 10.1086/339754.

41. Anaissie EJ, Costa SF. Nosocomial aspergillosis is waterborne. Clin Infect Dis 2001; 33:1546–8. 2.

42. Warris A, Gaustad P, Meis JFGM, Voss A, Verweij PE, Abrahamsen TG. Recovery of filamentous fungi from water in a childhood bone marrow transplantation unit. J Hosp Infect 2001; 47:143–8.

43. Hageskal, Gunhild; Kristensen, Ralf; Fristad, Rosa Ferreira; Skaar, Ida. Emerging pathogen Aspergillus calidoustus colonizes water distribution systems. Medical Mycology 2011; 49(6) 588-593.

44. Hageskal G, AK Knutsen, P Gaustad, GS de Hoog & I Skaar. 2006. The diversity and significance of mold species in Norwegian drinking water. J Appl Environm Microbiol. 72 (12):7586-7593.

45. Hageskal G, P Gaustad, BT Heier & I Skaar. 2007. Occurrence of moulds in drinking water. J Appl Microbiol, 102:774-780.

46. Czechoslovakia, Ministry of Forestry and Water Management in cooperation with the hydraulic research institute, Prague, 1968: Standard methods for the water quality examination for the member countries of the council for mutual economic assistance.

47.Inland Waters Directorate, Scientific Operations Division, Canada Centre for Inland Waters, 1978: Methods for Analysis of Waters, Wastewaters and Sediments. Canada Centre for Inland Waters, Burlington, Ontario.

48. Ormerod, K. S. (1987): Heterotrophic microorganisms in distribution systems for drinking water. VATTEN 43:262‑268.

49. Holmberg, K. (1986) Allergiframkallande mikrosvampar i dricksvatten. Vår Föda 38:21-30.

50. Åkerstrand, K. (1997): Mikrosvamp och aktinomyceter i dricksvatten. Vatten 53:371-379.

51. NS 4716       Vannundersøkelse.- Sopp i vann – Bestemmelse med membranfiltermetoden. Utgave 1, 1991.

52. Hageskal G, T Vrålstad, AK Knutsen & I Skaar. 2008. Exploring the species diversity of Trichoderma in Norwegian drinking water systems by DNA barcoding. Mol. Ecol. Resour. 8(6): 1178-88.

53. Gjerde, B. (1998): Vassborne parasitter. Norsk veterinærtidsskrift 110:597-605.

54. Brown, T. J., and Cursons, T. M., (1977): Pathogenic Free-living Amebea (PFLA) from Frozen Swimming Areas in Oslo, Norway. Scand. J Infect Dis 9:237-240.

55. FDA/CFSAN Bad Bug Book. Acanthamoeba spp., Naegleria fowleri and other amobae (pdf).

56. Craun, G. F., Hubbs, S. A., Frost, F., Calderon, R. L. and Via, Steve H. (1998): Waterborne outbreaks og cryptosporidiosis. JAWWA 90:81-91.

57. Vakil, N., Schwartz, S., Buggy, B. P. et al (1996): Biliary Cryptosporidiosis in HIV-infected People After the Waterborne Outbreak of Cryptosporidiosis in Milwaukee. N Engl J Med. 334:19 (Abstract).

58. Stafford, R., Neville, G., Towner, C. McCall, B.(2000): A community outbreak of Cryptosporidium infection associated with a swimming pool complex. Commun Dis Intell 2000; 24:236-239.

59. Lindberg A.,Lusua J. og Nevhage B. (2011): Cryptosporidium i Östersund vintern 2010/2011. Totalförsvarets forskningsinstitut (FOI).

60. Folkhelsomyndigheten 2014: Cryptosporidium (Skellefteå 2011).

61. Robertson, L., and B. Gjerde (2000). Cryptosporidium og Giardia i drikkevasskjelder i Noreg. Statens næringsmiddeltilsyn (SNT), Rapport 6/2000.

62. Neringer, R., Andersson, Y., and Eitrem, R. (1987): A Water-born Outbreak of Giardiasis in Sweden. Scand J Infect Dis 19:85-90.

63. EPID aktuellt, Årgång 10 Nr 6/87. Epidemiologiska avdelingen, Statens Bakteriologiska Laboratorium, Stockholm (Nåværende Smittskyddsinstitutet).

64. Bowie, W. R., King, A. S., Werker, D. H., Isaac-Renton, J. L., Bell, A., Eng, S. B., Marion, S. A., (1997): Outbreak of toxoplasmosis associated with municipal drinking water. The Lancet 350:173-77.

65. Irwin, G. S., King, A. S., Werker, D. H., Bell, A. A., Gill, R., Isaac-Renton, J., Eng, S. B., Johnstone, T., Bowie, W. R., Marion, S. A., Roscoe, D., Burnett, A., Jagdis, F., Macleod, P., Peck, S. and Hull, J. (1999): An outbreak of toxoplasmosis associated with municipal drinking water – water quality and water supply aspects.  Proceedings of the national conference on drinking water. 7th 1999 Vol. 7th pp 87-110.

66. Rice E. W. (2015): Occurrence and Control of Tularemia in Drinking Water. Journal of American Water Works Association 107: 10

67. Cliver D. O. and Newman R. A. red (1984): Committee on the challenges of modern society (NATO/CCMS), Drinking water microbiology. Drinking water pilot project Series, CCMS 128. EPA 570/9-84-006.

68. WHO (2011): Guidelines for drinking water quality, fourth edition. ISBN: 978 92 4 154815 1.