Hopp til innhold

Få varsel ved oppdateringer av «Sikkerhet»

Hvor ofte ønsker du å motta varsler fra fhi.no? (Gjelder alle dine varsler)

E-postadressen du registrerer her vil kun bli brukt til å sende ut nyhetsvarsler du har bedt om. Du kan når som helst avslutte dine varsler og slette din e-post adresse ved å følge lenken i varslene du mottar.
Les mer om personvern på fhi.no

Du har meldt deg på nyhetsvarsel for:

  • Sikkerhet

Sikkerhet

Sikkerhet er en overordnet betegnelse for enhver form for uønsket eller skadelig effekt eller hendelse ved bruk av en metode. I dette kapittelet bruker vi ordet «skader» for enhver form for uønsket eller skadelig effekt, bivirkning eller hendelse.

Sikkerhet er en overordnet betegnelse for enhver form for uønsket eller skadelig effekt eller hendelse ved bruk av en metode. I dette kapittelet bruker vi ordet «skader» for enhver form for uønsket eller skadelig effekt, bivirkning eller hendelse.


Hva handler sikkerhet om? 

Dette kapittelet dekker temaer knyttet til sikkerhet som er viktige for pasient/bruker, helsepersonell, befolkning og miljø.  

Informasjon og resultater fra dette kapittelet (sammen med vurdering av klinisk effekt) er basis for å gjøre helseøkonomisk evaluering, men kan også påvirke de andre aspektene i metodevurderingen.

Hva er de ulike aspektene knyttet til sikkerhet? 

For å avklare hvilke utfall knyttet til sikkerhet som er viktige å inkludere i metodevurderingen kan følgende beskrivelser og kategorier av ulike typer skader være nyttig:   

  • En metode kan forårsake direkte skader som død (mortalitet), sykdom (morbiditet) eller nedsatt funksjon grunnet for eksempel stråling, immunreaksjon, overfølsomhet, hypersensitivitet, inngrep osv. Skader kan også være indirekte som enten er knyttet til operatør (eller setting) eller pasienten selv. Skader relatert til operatør eller setting kan unngås eller reduseres ved å endre praksis, øke kunnskap og erfaring rundt bruk av metoden eller forbedre opplæring. Om skader er knyttet til pasientene, kan det bety at disse er spesielt utsatte og at det må tas spesielle forholdsregler eller iverksettes tiltak for å beskytte pasientene. 
  • Skader er ofte klassifisert etter hvor alvorlige eller intense følgene av skadene er. Grad av alvorlighet eller intensitet/omfang kan gå fra «mild», til «moderat», til «alvorlig» (serious) eller «intens/omfattende» (severe). Med «alvorlig» menes skader som kan få betydelige medisinske konsekvenser, som for eksempel død, vedvarende funksjonsnedsettelse eller langvarig sykehusopphold. Forskjell mellom «alvorlig» og «intens» illustreres ved for eksempel hodepine, som er en «ikke-alvorlig» skade, men som derimot kan være «intens» eller «omfattende» (i motsetning til «mild» eller «moderat»). 
  • Skader kan ramme ikke bare pasientene, men også familie og pårørende, foster, andre pasienter, helsepersonell, befolkningen for øvrig og/eller miljøet. 
  • Risiko er et estimat for sannsynligheten for skade(r). Skader kan klassifiseres etter om de er dose- eller tidsavhengige. Økt eksponering for en metode (større dose eller lengre tidsperiode) kan medføre økt risiko for skade. 
  • Skader kan være kjent fra tidligere eller ukjent (opptre uventet). For å redusere kjente skader kan spesielt sårbare pasienter følges opp ved testing eller ved å benytte lavere doser eller behandle over kortere tid. Uventede skader må vurderes/undersøkes når metoden får utvidet bruksområde, spesielt når dette gjøres utenfor studiesammenheng.  
  • I metodevurderinger vurderer vi ofte årsakssammenheng (kausalitet) mellom bruk av en metode og skade, det vil si sannsynligheten for at en intervensjon medfører en observert skade eller uønsket effekt. 

 For å unngå misforståelser, er det viktig å være presis og konsistent med hensyn til hvilke termer vi benytter i metodevurderingen når vi beskriver skader og uønskede effekter. Et nyttig verktøy er MedDRA (Medical Dictionary for Regulatory Activities) som inneholder medisinske tegn, symptomer, syndromer og diagnoser, kirurgiske og medisinske prosedyrer, samt laboratorie- og kliniske undersøkelser (1). I EU er man pålagt å bruke MedDRA for å registrere og rapportere data om uønskede effekter eller reaksjoner på medikamenter som er på markedet. I tillegg til MedDRA-kodede uønskede hendelser kan man benytte termer knyttet til «forventede» utfall (ICD-9, ICD-10, READ). I tillegg kan man benytte National Cancer Institute (NCI) sitt Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE). For legemidler er preparatomtaler en viktig kilde til informasjon om kjente bivirkninger. For vaksinebivirkninger benyttes ofte Brighton Collaboration for å finne definisjoner av bivirkninger etter immunisering. 

Forslag til spørsmål vedrørende sikkerhet  

Det kan være nyttig å vurdere hvilke problemstillinger vedrørende sikkerhet man bør fokusere på før man går videre med utarbeidelsen av PICO i metodevurderingen. Under er forslag til ulike spørsmål knyttet til pasient, helsepersonell, samfunn og miljø som kan være aktuelle å vurdere. 

Spørsmål knyttet til pasient, helsepersonell og befolkning: 

  • Hvor sikker/trygg er metoden sammenlignet med komparatoren(e)? 
  • Dersom metoden er skadelig/helsefarlig, er det en sammenheng mellom omfang av skade og hvor mye eller hvor ofte pasienten bruker metoden? 
  • Dersom metoden er skadelig/helsefarlig, endrer hyppighet eller alvorlighet av skader/uønskede hendelser seg over tid eller i ulike settinger? 
  • Er det pasienter eller grupper av pasienter metoden kan være mer skadelig/helsefarlig for enn andre? 
  • Hva er konsekvensene av falske positive, falske negative og tilfeldige funn forårsaket av bruk av metoden sett fra et sikkerhetsperspektiv (ved diagnostikk)? 
  • Kan metoden (eller komparator) være skadelig på grunn av måten den brukes på (feil dosering, feil håndtering, mangelfull opplæring, osv.)?  
  • Kan helsepersonell utsettes for skade(r) ved bruk av metoden (arbeidsstilling, risiko for stråling eller infeksjon, osv.)? 
  • Hva er risiko for den øvrige befolkningen eller miljøet ved bruk av metoden? 

Spørsmål knyttet til hvordan man kan redusere risiko for skade:   

  • Hvordan kan man redusere risiko for eventuell skade på pasient, helsepersonell, befolkning og/eller miljø (enten om risiko er knyttet til pasienten selv, selve metoden eller bruk av metoden)? 
  • Hva slags type informasjon eller data, journalføring eller registering trengs for å overvåke bruk av metoden (og komparator(ene))? 

Hvorfor er det viktig å vurdere sikkerhet? 

Vurdering av sikkerhet av en metode er avgjørende for å danne et balansert syn på metodens helsegevinst. Vi bør alltid vurdere sikkerhetsrelaterte spørsmål i våre metodevurderinger. Dette er spesielt viktig når: 

  • Metoden utgjør en risiko for alvorlig skade eller høy risiko for lettere skader. 
  • Metoden anvendes på store populasjoner. 
  • Balansen mellom nytte og skade er tilnærmet lik.  
  • Det finnes flere metoder med tilsvarende effekt som kan brukes for den samme sykdommen/tilstanden, men som har ulike sikkerhetsprofiler. 
  • En diagnostisk test har høy andel falske positive som kan føre til at pasienter unødvendig må gjennomgå flere (potensielt risikable) undersøkelser eller behandlinger.  
  • Risiko for skader kan påvirke aksept og bruk av metoden. 

Hvordan går vi fram? 

Målet er ikke nødvendigvis å dekke alle kjente og ukjente skader og uønskede hendelser ved en metode. Ofte fokuserer vi på noen utvalgte, forhåndsdefinerte skader og utfallsmål knyttet til skader, og vi prøver å kvantifisere skadene når det gjelder insidens, forekomst, alvorlighet og intensitet. Som regel involverer vi fageksperter og/eller brukere ved utvelgelse og klassifisering av de skadene vi ønsker å evaluere.  

Dersom metoden er forbundet med en eller annen form for stråling, kontakter vi Direktoratet for strålevern og atomsikkerhet (DSA) for råd og ekspertise. Dersom det er aktuelt, skriver vi et eget avsnitt om strålevern knyttet til bruk av metoden i samarbeid med DSA. 

Informasjonskilder 

Bibliografiske databaser er primærkilden for publisert informasjon. Andre aktuelle kilder for informasjon kan være nasjonale eller internasjonale overvåkingssystemer for skader og uønskede hendelser, helseregistre, systemer for legemiddelovervåking, og produsentenes sikkerhetsdatablad og periodiske sikkerhetsoppdateringer. Det kan også i enkelte tilfeller være nødvendig å søke etter grå litteratur, sjekke referanselister til relevant litteratur, eller håndsøke relevante tidsskrifter. Fageksperter og brukere kan også være nyttige informasjonskilder. Bruk av flere ulike kilder bør vurderes. 

For mer informasjon om informasjonskilder, se side 111–112 i EUnetHTA HTA Core Model ® Version 3.0, domene «Safety». For å se hva forskningen sier om søk for sikkerhetsrelaterte spørsmål, se Sure Info, kapittel «Safety». 

Hvilke studiedesign inkluderer vi? 

Hvilke studiedesign vi inkluderer er avhengig av problemstillingen. Randomiserte kontrollerte forsøk er den mest solide forskningsmetoden (med tanke på risikoen for systematiske feil), men er ofte ikke tilstrekkelig for å belyse skader. Sjeldne skader eller senskader oppdages vanligvis ikke i randomiserte studier, og selv relativt hyppige skader med lengre latenstid kan være vanskelig å oppdage. Randomiserte studier har ofte restriktive inklusjon- og eksklusjonskriterier, noe som kan resultere i at risikoen for skader blir undervurdert. De kan også ha utelukket pasientgrupper av for eksempel sosiale eller etiske årsaker, eller ha inkludert disse pasientgruppene, men i et utilstrekkelig antall. I tillegg er rapportering av skader i randomiserte studier forskjellig og ofte mangelfull. Informasjon om nye, alvorlige eller sjeldne skader, senskader og langtidsskader finner vi ofte i observasjonsstudier (kohortstudier, kasus-kontrollstudier, tverrsnittstudier) og/eller kasuistikker.  

Studiene presenterer ofte resultater i antall hendelser, relativ risiko (RR), risikoforskjell (RD), odds ratio (OR) eller number-needed-to-harm (NNH). Andre ganger er skader oppsummert i kvalitetsjusterte leveår (quality-adjusted life years, QALY) eller helsetapsjusterte leveår (disability-adjusted life years, DALY). Både QALY og DALY er mål som omfatter levetid og livskvalitet.  

Kvalitetsvurdering av inkluderte studier 

Risiko for systematiske feil av inkluderte studier vurderer vi ved hjelp av sjekklister for kritisk vurdering. Sjekklister FHI bruker for randomiserte og ikke-randomiserte studier er beskrevet i kapittelet Vurdere inkluderte studier i denne håndboken.  

Vi vurderer følgende spørsmål knyttet til sikkerhet: 1) Rapporterte studieforfatterne hvilke metoder som ble brukt for å oppdage skader? 2) Hvor solide var disse metodene? 3) Var oppfølgingstiden tilstrekkelig lang for å oppdage risiko for alvorlige langsiktige skader? 4) Ble alle alvorlige og vanlige skader rapportert, og hvordan og hvor godt ble skadene rapportert? 5) Kan en eventuell observert heterogenitet delvis skyldes forskjeller i hvordan studiene definerte symptomer eller klassifiserte alvorlighet og/eller intensitet? og 6) Ble enkelte pasienter ekskludert fra analysene? 

Sammenstilling av resultater fra studiene 

Det er ofte mangel på konsistens i hvordan studiene rapporterer skader. Noen studier rapporterer kun noen utfall, selv om de har målt flere. Vi bør også merke oss at hvis en studie ikke har rapportert noen skader, betyr det ikke nødvendigvis at det ikke forekom noen skader. Vi bør også være forsiktig med å tolke frafall som et surrogatendepunkt for sikkerhet. 

Hvordan vi henter ut data og sammenstiller resultater fra de inkluderte studiene er beskrevet i kapittelet Hente ut data, sammenstille og gradere i denne håndboken. Når det gjelder skader, kan det være vanskelig å sammenligne og/eller sammenstille resultater fra de ulike studiene. Dette kan for eksempel skyldes at studiene har ulik studiedesign eller at de har inkludert ulike populasjoner, brukt ulike målemetoder, eller rapportert samme type skade på ulik måte. I slike tilfeller presenterer vi resultatene i tekst (deskriptiv, narrativ syntese), eventuelt supplert med tabeller. Hvis mulig, skal vi alltid også belyse hva som har forårsaket skaden, dvs. om den ble forårsaket av selve metoden, eller for eksempel av operatøren/settingen.  

Ved tolkningen av resultater er det viktig å merke seg at en liten absolutt risiko for en skade allikevel kan være klinisk relevant dersom det omhandler en alvorlig skade. Mangelfull rapportering av skader i de inkluderte studiene kan også føre til feiltolkninger og feilaktig konklusjon om metoden som vurderes. 

Kilder:

Bakgrunnsinformasjon, forslag til sikkerhetsrelaterte aspekter som kan vurderes, spesifikke og foreslåtte spørsmål, samt foreslått fremgangsmåte, er enten direkte tatt eller tilpasset fra EUnetHTA HTA Core Model ® version 3.0, domene «Safety» (2). 

Referanser

  1. MedDRA Hierarchy [nettdokument] [lest 17. januar 2022]. Tilgjengelig fra: https://www.meddra.org/how-to-use/basics/hierarchy  
  2. EUnetHTA Joint Action 2, Work Package 8. HTA Core Model ® version 3.0. 2016. Tilgjengelig fra: https://eunethta.eu/wp-content/uploads/2018/03/HTACoreModel3.0-1.pdf