Hopp til innhold
Lukk

Få varsel ved oppdateringer av «Andre mulige smittekilder»

Hvor ofte ønsker du å motta varsler fra fhi.no? (Gjelder alle dine varsler)

E-postadressen du registrerer her vil kun bli brukt til å sende ut nyhetsvarsler du har bedt om. Du kan når som helst avslutte og slette din e-postadresse ved å følge lenke i varslene du mottar.
Les mer om personvern på fhi.no

Du har meldt deg på nyhetsvarsel for:

  • Andre mulige smittekilder

Oops, noe gikk galt...

... ta kontakt med nettredaksjon@fhi.no.

... last inn siden på nytt og prøv igjen.

Andre mulige smittekilder

Publisert

En innretning kan representere fare for legionellasmitte dersom forutsetningene for legionellavekst er til stede og legionellabakteriene kan bli spredt til omgivelsene via ørsmå væskepartikler (aerosoler).

En innretning kan representere fare for legionellasmitte dersom forutsetningene for legionellavekst er til stede og legionellabakteriene kan bli spredt til omgivelsene via ørsmå væskepartikler (aerosoler).


Potensielle vekstområder

Fordi legionellabakterier finnes i alt ferskvann, kan man regne det som sikkert at gunstige forhold for vekst i en installasjon vil føre til at slike bakterier vil etablere seg i systemet. Vekstbetingelsene for Legionella er beskrevet i Om legionellabakterier og legionellose. De viktigste risikofaktorene for oppvekst er væskens temperatur og bakteriens tilgang til næringsstoffer. Omfanget av begroing (biofilm), bunnfall, slamansamlinger, kalkavleiringer og korrosjonsprodukter som kan bidra til bakterie- og amøbevekst, vil være av stor betydning ved vurdering av risiko for legionellavekst.

I Risikokartlegging og forebyggende tiltak beskrives grunnlaget for vurdering av risikopotensialet for en innretning, og for planlegging av forebyggende tiltak. Nedenfor omtales innretninger der det er registrert vekst av legionellabakterier og andre mulige smittekilder.

Tannlege- og medisinsk utstyr

Legionellabakterier er funnet i vann som brukes i utstyr innen anestesi, til befuktere og forstøvere i annet medisinsk utstyr, og i tannlegeutstyr.

Pasienter med svekket immunforsvar vil være spesielt utsatt for legionellasmitte. Aspirasjon (vann som trenger ned i luftrøret ved svelging) kan være en vanlig smittemåte i sykehus. Både aerosoldannende utstyr og utstyr som kan gi smitte ved aspirasjon, må derfor brukes forsvarlig av slike institusjoner. Sterilt vann må benyttes der dette er mulig. Tiltak er også omtalt i artikkelen Sykehus og andre institusjoner med mennesker med svekket immunforsvar.

Vann fra aerosoldannende utstyr ved tannlegekontorer og andre tannhelseklinikker kan inneholde store mengder mikroorganismer, deriblant legionellabakterier (1). Det er påvist legionellabakterier også ved norske dentaluniter (2). Den norske undersøkelsen omfattet 260 tannlegepraksiser, og analysene ble utført på turbinvann, munnskyllevann og vanlig kranvann. Det ble funnet legionellabakterier i et betydelig antall av dentalunitene, men det er dokumentert meget få tilfeller av smitte med legionærsykdom fra tannlegeutstyr. Det er kjent at legionærsykdom er betydelig underrapportert, og det har så langt vært fokusert lite på eksponering via tannlegeutstyr. Selv om infeksjonsrisikoen synes liten, må legionellavekst i aerosoldannende utstyr forebygges.

Tiltak som kan bidra til å forebygge vekst av legionellabakterier er regelmessig gjennomspyling og desinfeksjon med kjemikalier. I tillegg vil ultrafiltrering være en ekstra sikkerhet mot spredning av mikrober. Utstyrsprodusenter bør sørge for at utstyret er tilrettelagt for forebyggende tiltak, beskrive hvordan mikrobiologisk vekst bør forebygges samt frekvens og type kontroll av vannkvalitet. Som for andre typer anlegg viser erfaringer at kimtall er en upålitelig indikator på mulig forekomst av legionellabakterier (3). Høye kimtallsverdier indikerer imidlertid at det er uønsket mikrobiologisk vekst i utstyret.

Fontener

Innendørs fontener må vedlikeholdes og rengjøres jevnlig.

I denne sammenhengen regnes kun de fontener som kan gi aerosoldannelse, det vil si fontener som kan produsere små vanndråper til luften.

Innendørs fontener har vært rapportert som smittekilde ved utbrudd av legionellose. Ved et hotell i USA ble 34 personer rammet av Pontiacfeber etter å ha oppholdt seg i nærheten av en fontene (4). Legionella anisa ble påvist i vannet i fontenen. Fontenen var aldri blitt behandlet med desinfeksjonsmiddel. Temperaturen i Norge er sjelden så høy at konsentrasjonen av legionellabakterier i utendørs fontener representerer noen reell smittefare, men man skal være oppmerksom på at faren for vekst av legionellabakterier vil være til stede i anlegg der vann resirkuleres slik at temperaturen er over 20 ˚C. I forskrift om miljørettet helsevern kapittel 3a, § 11, kreves det utført mikrobiologisk prøvetaking minst hver måned for innendørs fontener.

Luftede biodammer

I en omfattende svensk undersøkelse av luftede biologiske renseanlegg ved svenske treforedlingsbedrifter er det funnet legionellabakterier i et flertall av renseanleggene. Undersøkelsen er utført i regi av Skogsindustrierna, som er den svenske treforedlingsindustriens bransje- og arbeidsgiverorganisasjon. Konsentrasjonene av legionellabakterier varierte mye mellom anleggene, og det ble konkludert med at negative tester ikke gir noen garanti for at et anlegg vil være fritt for bakterier.

Det er også gjort undersøkelser for om mulig å finne faktorer som er felles for de anleggene der de høyeste nivåene av legionellabakterier er påvist (5). Felles for alle anlegg som har de høyeste legionellatallene i luftebassenget eller i slammet, er at temperaturen på det innkommende avløpsvannet ligger i området 38 ± 4 °C, dvs. i et temperaturområde som er optimalt både for vekst av legionellabakterier og de bakterier som skal bryte ned de organiske forurensningene som tilføres renseanlegget. Det er også indikasjoner på en sammenheng mellom konsentrasjonen av legionellabakterier og rensegrad. Et flertall av anleggene med de høyeste legionellatallene var tatt i bruk de siste fem årene.

Inntil mer kunnskap foreligger, anbefaler Skogsindustrierna at arbeidere som oppholder seg i eller i umiddelbar nærhet av det biologiske renseanlegget og slambehandlingen, benytter ansiktsmaske med P3-filter.

Også i norske biodammer i treforedlingsindustri har man funnet forskjellige legionellastammer. I 2008 ble det i forbindelse med et utbrudd av legionærsykdom i Østfold påvist store mengder Legionella pneumophila serogruppe 1 i biodammene som renser prosessavløpsvann fra Borregaard industrier, og i et fåtall svaberprøver i to luftskrubbere. Det ble ikke påvist noen sikker smittekilde, men det ble konkludert med at det var rimelig å anta at utbruddet hadde sammenheng med legionellafunnene på Borregaard, fordi genotypene av legionellabakteriene funnet i biodammene var identiske med genotypene funnet i pasientprøvene. Denne stammen har aldri tidligere blitt funnet i Norge.

Det ble pekt på tre mulige måter bakteriene kunne blitt spredd på, men det er ikke avgjort hvilken som var den reelle. Enten kunne spredningen ha skjedd direkte til luften og med luften brakt ut til de smittete, bakteriene kunne ha blitt brakt med luften til skrubberne for videre spredning derfra, eller de kunne ha blitt med avløpsvannet til Glomma og spredd videre derfra via en eller annen aerosoldannende innretning.

I en kartleggingsundersøkelse av legionellabakterier i luftede biologiske avløpsrenseanlegg i Norge 2009-2010 ble det i tillegg til i renseanlegg i treforedlingsindustrien funnet legionellabakterier i luftede biologiske renseanlegg som behandler avløp fra petroleumsindustri. Legionellabakterier ble også påvist i lave konsentrasjoner i anlegg som behandler meieriavløp og kommunalt avløp.

Biofiltre

Biofilter, også kalt barkefilter, er mye brukt i avløpsbransjen og avfallsbransjen for å redusere lukt. For at et biofilter skal fungere optimalt, bør luften befuktes før den føres ut i biofilteret. De enkleste systemene fungerer ved at dyser blir satt inn i luftkanalen før filteret. De mer avanserte systemene kan kalles luftskrubbere. Mediet som den forurensede luften føres igjennom, er laget for å skape ideelle levekår for mikroorganismer, som skal ”spise” forurensningen. Forekomst av legionellabakterier ved slike anlegg er ikke kjent, men vekstbetingelsene for legionellabakterier vil trolig være til stede.

I åpne biofilteranlegg er gasshastigheten meget lav, i størrelsesorden 0,02 m/s. Det er derfor lite sannsynlig at luften som kommer ut av biofilteret vil kunne spre aerosoldråper. I lukkede biofilteranlegg ledes avgassen gjerne igjennom en skorstein. Dette fører til økt lufthastighet, og dermed også større fare for medrivning av aerosoler som kan spres til omgivelsene.

Anlegg for forbehandling av metaller som skal overflatebehandles

Metaller som skal overflatebehandles, for eksempel lakkeres eller galvaniseres, blir gjerne forbehandlet i vaske- og skylleprosesser for å avfette overflaten slik at denne gir godt feste for den etterfølgende overflatebehandlingen.

Behandlingsprosessen består av en kombinasjon av vasking med vann tilsatt kjemikalier, og skylling. Vaskeprosessen foregår ved at metalldelene senkes ned i store kar som inneholder prosessvæske, skylleprosessen foregår ofte ved spyling. pH-verdi og temperatur i væsken kan variere betydelig.

I kar der temperaturen hele tiden holdes over 60 °C eller under 20 °C og/eller pH-verdi er under
3 eller over 10, vil vekst av legionellabakterier være under kontroll. Er vekstbetingelsene til stede, jf. Om legionellabakterier og legionellose, vil personer som oppholder seg i områder som er eksponert for aerosoler fra spyling, kunne være utsatt for legionellasmitte. Man må også være oppmerksom på mulighetene for avdrift av aerosoler fra området for selve behandlingen, til andre deler av lokalene og til tilstøtende lokaler.

Hyppig rengjøring for å hindre begroing og regelmessig behandling for å fjerne olje og fett, som er næring for mikroorganismer, er viktige tiltak for å hindre legionellavekst.

Det generelle grunnlaget for vurdering av risiko og for gjennomføring av forebyggende tiltak fremgår av Risikokartlegging og forebyggende tiltak.

Skjærevæsker for metallbearbeiding

Skjærevæske, også kalt kjølevæske, brukes i industrien i forbindelse med metallbearbeiding. Skjærevæsken brukes for å avkjøle verktøyet og metallet som bearbeides, samtidig som væsken virker smørende (reduserer friksjonskrefter). Væsken treffer materialet i en konsentrert stråle som tilføres igjennom dyser, og det dannes aerosoler.

Skjærevæsken er et oljeholdig konsentrat som emulgeres med vann. Skjærevæskeanleggene er alt fra enkle anlegg med små sirkulerende væskevolum som er installert på den enkelte maskin, til store sentralanlegg der væsken resirkuleres igjennom et omfattende distribusjonssystem fra en sentral lagertank til flere maskiner samtidig.

Helsefarer

Skjærevæsker er utsatt for mikrobiologisk vekst. Oljekomponenter, tilsetningsstoffer, gunstige temperaturer og forurensninger gir gode vekstforhold for mikroorganismer.

Visse typer mikroorganismer vil kunne gi helsemessige konsekvenser. I enkelte anlegg er det påvist høye legionellaverdier. Soppvekst er også et kjent fenomen i slike anlegg. Smittefaren er spesielt knyttet til arbeidsmiljøet, men det er grunn til å være oppmerksom på at ventilasjonssystem vil kunne spre bakterier til omgivelsene utenfor. Mikroorganismene forringer også væskens bruksmessige egenskaper ved at pH-verdien synker, korrosjonsfaren øker og olje/vann-emulsjonen blir mer ustabil.

Det er flere forhold ved håndtering av skjærevæske som krever spesiell oppmerksomhet når det gjelder arbeidsmiljø, bl.a. faren for helseskader ved innånding av oljetåke/-damp, fare for infeksjoner i sår, og for skader på øyne og hud fordi væsken kan være etsende. Den mikrobielle aktiviteten vil også kunne medføre dannelse av svovelprodukter som gir meget vond lukt.

Forebyggende tiltak

Som grunnlag for planlegging av forebyggende tiltak mot Legionella, er det nødvendig å foreta en nøye kartlegging for å bestemme hvilke deler av anlegget som kan være utsatt for legionellavekst, hvilke faktorer som er kritiske med hensyn til vekstbetingelser og hvilke omgivelser som kan være utsatt for legionellainfiserte aerosoler.

Grunnlaget for vurdering av risiko for legionellavekst og spredning, og for gjennomføring av forebyggende tiltak er nærmere omtalt i Risikokartlegging og forebyggende tiltak.

Eksempler på tiltak som kan bidra til bedre kontroll av den mikrobiologiske veksten i anlegg for skjærevæske:

  • Endre sirkulasjonssystemet for å:
    • Sikre god sirkulasjon og eliminere områder med stillestående væske
    • Tilrettelegge for visuell inspeksjon og rengjøring
    • Begrense tilførsel av forurensninger til skjærevæsken
  • Skifte til alternativt kjølesystem uten resirkulering
  • Sørge for at konsentrasjonen av smøremiddelet i emulsjonen opprettholdes ved regelmessig å tilføre nytt konsentrat
  • Vurdere annen type skjærevæske som bidrar til å begrense mikrobiologisk vekst
  • Sørge for at skjærevæske og transportsystem er mest mulig rent
    • Unngå at avfall kastes i bassenger og kanaler, vurdere behov for skjerming av kanalene mot at avfall kan kastes der
    • Fjerne belegg og slamansamlinger regelmessig
    • Om mulig filtrere skjærevæsken med så fint filter som mulig
    • Sørge for grundig rengjøring og desinfeksjon av hele sirkulasjonssystemet i forbindelse med utskifting av skjærevæske
  • Finne fram til biocider med best mulig effekt, gjerne brukt vekslende mellom flere typer, jf. Kjøletårn

Internkontrollen må inneholde klare ansvarsbeskrivelser for driftsoppfølgingen, og tidsintervaller for rengjøring og øvrig regelmessig driftsoppfølging og kontroll må fastlegges og følges opp. Driftsoperatørenes ansvar for daglig oppfølging må synliggjøres. 

VVS-anlegg på skip og offshoreinnretninger

Også om bord på skip og offshoreinnretninger er forekomst og spredning av legionellabakterier en aktuell problemstilling. Det er nødvendig at VVS-anlegg drives og vedlikeholdes på en slik måte at legionellose forebygges.

Da legionellabakterier finnes over alt i alt vann i naturen, er det sannsynlig at det følger med legionellabakterier ved bunkring av vann direkte fra vannverk på land eller fra forsyningsskip. Mens faren for oppvekst av legionellabakterier i interne vannfordelingsnett i Norge vanligvis forbindes med for lave temperaturer i varmtvannssystemet, vil dette på skip og offshoreinstallasjoner også være en problemstilling som må vurderes for kaldtvannssystemet. Særlig om sommeren kan temperaturen i kaldtvannsforsyningen være så høy at legionellabakterier kan etablere seg og vokse. Risikoen for slik oppvekst i drikkevannsanlegg og andre væskesystemer, øker naturlig nok for skip og flyttbare offshoreinnretninger som opererer på varmere breddegrader. Risikoen for legionellavekst øker også dersom lugarer i perioder står tomme, slik at stillestående vann i rør til lugarenes tappesteder oppnår romtemperatur over lengre tid.

Egenproduksjon av ferskvann fra sjøvann ved evaporering eller omvendt osmose er vanlig både på skip og offshoreinnretninger. Da legionellabakterier ikke trives i sjøvann, reduseres dermed risikoen for tilførsel av bakterien til drikkevannsanlegget, og eventuelt andre vannbaserte væskesystemer, til et minimum ved egenproduksjon. Produksjonsprosessen vil også bidra til å hindre at legionellabakterier tilføres vannforsyningssystemet. At egenprodusert vann vanligvis er mer næringsfattig enn vann levert fra vannverk på land, reduserer risikoen ytterligere ved at eventuelt tilførte legionellabakterier vanskeligere klarer å etablere seg. Egenproduksjon av vann fremfor bunkring er derfor et meget godt tiltak for å forebygge oppvekst av legionellabakterier.

Grunnlaget for vurdering av risiko for legionellavekst og spredning, og for gjennomføring av forebyggende tiltak er nærmere omtalt i Risikokartlegging og forebyggende tiltak. Som et ledd i risikovurderingen er det nødvendig at vannfordelingsnettet og alle vannholdige installasjoner kartlegges og at potensiell risiko identifiseres.

Dersom analysen viser at det er nødvendig, må forebyggende tiltak settes i verk. Bakterien krever tilgang på vann for tilførsel av næringsstoffer, og kan smitte mennesker der aerosoler dannes, slik som for eksempel i dusjer, boblebad, høytrykksspylere og luftfuktere som er omtalt andre steder i veiledningen. Spesiell oppmerksomhet må vies slike installasjoner, men også andre aerosoldannende installasjoner vil kunne være aktuelle. Det har for eksempel i den senere tid blitt fokusert på risikoen for smitte fra oppvekst i åpne væskesystemer der vann er tilsatt forskjellige former for olje. Folkehelseinstituttets veileder ”Nok, godt og sikkert drikkevann offshore” gir for øvrig anbefalinger om utforming og drift av drikkevannsforsyningen på offshoreinnretninger.

Skip og offshoreinnretninger skal ha gode rutiner for internkontroll, Det er viktig at internkontrollsystemet også er utarbeidet for å forebygge og kontrollere vekst av legionellabakterier i VVS-anlegg, og at tiltak er basert på risikovurderinger. Sjøfartsdirektoratet har tilsynsansvaret om bord på skip og for flyttbare offshoreinnretninger med norske maritime sertifikater, og har ansvaret for å tilse at legionellose forebygges og kontrolleres, etter gjeldende regelverk. Tilsvarende har Fylkesmannen i Rogaland tilsynsansvaret for offshoreinnretningene som følger petroleumslovgivningen på norsk sokkel. Det er likevel reder/operatør som har det totale ansvaret for å forebygge smitte om bord.

Vanningsanlegg i hager, parker og i landbruket

Hageslanger som blir liggende i solen, kan når de ikke er i bruk, oppnå en gunstig temperatur for legionellavekst. I slike perioder kan det begynne å vokse legionellabakterier på veggene inne i slangen. Disse kan rives løs når vannet igjen settes på.

Også lange tilførselsledninger for vanningsanlegg kan medføre at vann blir oppvarmet nok til at vanntemperaturen i perioder vil kunne være gunstig for legionellavekst. Eksempler på anlegg der spredningspotensialet for bakteriene kan være stort, er vanningsanlegg i hager, parker og i landbruket.

Brannvernanlegg

Brannvernanlegg der vann benyttes, for eksempel sprinkleranlegg, vil kunne inneholde stillestående temperert vann (20-25 ˚C) med gode vekstbetingelser for legionellabakterier. Det samme gjelder brannslanger som lagres våte innvendig. Slike våte brannvernanlegg gjennomspyles sjelden ved regulære inspeksjoner, og legionellavekst vil kunne forekomme. Det er rapportert at våte brannvernanlegg har vært kilde til utbrudd av legionellose (6), men smitterisikoen fra slike anlegg er liten da de sjelden er i bruk. Fordi sprinkleranlegg er sjeldent brukt, vil sidegrenen fra hovedledning til sprinkleranlegget kunne bli en kilde til spredning av legionellabakterier tilbake til hovedledningen, og derved til andre aerosoldannende innretninger, for eksempel dusjer. Sidegrenen bør derfor utstyres med tilbakeslagsventil så nært avgreningen som mulig, det vil si i noen få centimeters avstand.

Nøddusjer

Tilsvarende som beskrevet for brannvernanlegg over, vil nøddusjer, som også sjelden er i bruk, kunne være oppvekstområder for legionellabakterier. Derfor bør nøddusjene ha grove dyser, og de bør opereres med relativt lavt trykk. Hensikten med dette er å redusere faren for aerosoldannelse når vannet kommer ut gjennom dysene, og når det treffer objektet som spyles. Sidegrener til nøddusjer bør utstyres med tilbakeslagsventil så nær avgreningen som mulig for å hindre fare for spredning av legionellabakterier tilbake til hovedledningen, jf. omtalen under brannvernanlegg.

Avising

Avising skjer ofte ved at man sprøyter varmt eller lunkent vann/avisningsvæske over gjenstandene som skal avises. Det har lett for å bli mye aerosoldannelse i disse innretningene. Dersom det benyttes oppvarmet vann eller andre avisingsvæsker der legionellabakteriene vil kunne vokse, er forebyggende tiltak nødvendig, jf. omtale under Bilvaskeanlegg.

I et avisingsanlegg for vogner med kullmalm i Narvik ble det funnet legionellabakterier, og det er mistanke om at dette anlegget har smittet en arbeider med legionærsykdom.

Vindusspylevæske i kjøretøy

Å bruke bare vann i vindusspylere i biler og andre kjøretøy gir økt risiko for legionellasmitte. Vanlig brukte spylevæsker har bakteriehemmende effekt, og ved å bruke slike vil faren for oppvekst av legionellabakterier bli eliminert.

Health Protection Agency (HPA) i Storbritannia har funnet at forekomst av legionærsyke blant yrkessjåfører i England og Wales er fem ganger høyere enn i befolkningen forøvrig. Etter en nærmere undersøkelse av årsaker ble det konkludert med at sjåfører og passasjerer i biler der det ble benyttet vann uten tilsatt spylevæske, var mest utsatt (7). HPA fant legionellabakterier i spylesystemet i én av fem biler der det ikke ble benyttet spyleværske, mens det ikke ble påvist legionellabakterier der spylevæske ble benyttet.

Plantejord, kompost og andre jordprodukter

Plantejord, kompost og andre jordprodukter som brukes i hager, blomsterkasser og lignende kan inneholde smittestoffer som for eksempel legionella, som i sjeldne tilfeller kan gi infeksjoner hos mennesker. Dette  gjelder Legionella longbeachae. Det er grunn til å tro at mennesker kan ha bli smittet med legionellabakterier etter håndtering av plantejord her i landet, men så langt har vi ingen bekreftede tilfeller.

Risikoen for å bli smittet med legionellabakterier ved kontakt med jord kan reduseres ved enkle tiltak:

  • Begrense bakterievekst ved å oppbevare plantejord og andre jordprodukter kaldt
  • Redusere mengden støvpartikler som virvles opp ved å fukte jorden i posen lett før den spres utover
  • Personer med særlig høy risiko for legionellasykdom kan bruke støvmaske ved aktiviteter som fører til mye jordstøv i luften
  • Generelle hygienetiltak som å vaske hendene etter håndtering av jordprodukter, regelmessig rengjøre hagearbeidsklær og bruk av hansker ved mye kontakt med plantejord og andre jordprodukter

Høytrykksspyling

I høytrykksspylere som står lagret ved romtemperatur og sjelden benyttes, vil det kunne være gode vekstbetingelser for legionellabakterier. Stillestående temperert vann gir gunstige vekstbetingelser, og dersom legionellabakteriene har etablert seg og får anledning til å formere seg, vil aerosolene som dannes ved den første utspylingen kunne være smittefarlige. Om høytrykksspyleren har stått ubrukt over en uke, vil bakteriene under spesielt gunstige vekstforhold kunne ha vokst til smittefarlige konsentrasjoner.

Smittefaren kan reduseres ved å spyle ut det første vannet i en bøtte med vann. Åndedrettsvern i beskyttelsesklasse P3 vil gi tilstrekkelig beskyttelse, men man skal være oppmerksom på at det i tillegg til de som bruker høytrykksspyleren kan være andre personer som blir eksponert, enten direkte eller via luftinntak for ventilasjonsluft til nærliggende bygninger.

 

Referanser

  1. Olsen I, et al. Legionella og andre mikrober i vann fra dentaluniter – et helseproblem? Den Norske Tannlegeforenings TIDENDE 2002, 112: 374-379
  2. Skaug N, et al. Mikrokontaminasjon av vann fra dentaluniter i Norge. Den Norske Tannlegeforenings Tidende 2005, 115: 260-264
  3. Leoni E, et al. Impact of a Risk Management Plan on Legionella Contamination of Dental Unit Water. International Journal of Environmental Research and Public Health 2015, 12, 2344-2358
  4. Fensterheib M et al. Outbreak of Pontiac fever due to Legionella anisa. Lancet 1990; 336:35-37
  5. Extract information AB. Undersökning av legionellaforekomst i bioreningsanleggningar. En utvärdering utförd på uppdrag av Skogsindustrierna – Versjon 4, 2006-02-10
  6. NHS Estates UHD. The control of legionellae in healthcare premises - a code of practice. HMSO, London, UK, 1993
  7. Wallenstein A, et al. Windscreen wiper fluid without added screenwash in motor vechicles: a newly identified risk factor for Legionnaires` disease. European Journal of Epidemiology. Published online 08. June 2010

Historikk

Legionellaveilederen bygger på Vannrapport 123: Forebygging av legionellasmitte – en veiledning (4. utgave 2015) skrevet av Jens Erik Pettersen.