Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv
Folkehelserapporten

Hvor mange har diabetes i Norge?

I kapittel Diabetes i Folkehelserapporten 2014 har vi beregnet antall personer som har diabetes i Norge. Her finner du flere detaljer om utregningene som skrivegruppen har gjort. Jeg har også noen mer subjektive kommentarer som jeg gjerne vil ha innspill på.

Vi gjør oppmerksom på at tallene er oppdatert siden denne kommentarartikkelen ble skrevet. 

Utgangspunktet

Utgangspunktet for beregningene er en totalbefolkning i Norge i 2013 på 5 080 000, og at det ifølge Reseptregisteret er 165 000 som bruker blodsukkersenkende legemidler med ATC-kode A10, som inkluderer insuliner (A10A) og andre (A10B). A10B inkluderte også injiserte legemidler som brukes ved type 2-diabetes. Av de 165 000 er det anslått at 28 000 kun bruker insulin. Dette kan man lese mer om i Hanne Strøms artikkel i BMC Public Health.

  • H. Strøm et al. No increase in new users of blood glucose-lowering drugs in Norway 2006–2011: a nationwide prescription database study. BMC Public Health 2014, 14:520, doi:10.1186/1471-2458-14-520

Unngå avrundingsfeil

I regnestykket under har vi brukt nøyaktige tall for å unngå avrundingsfeil, men man må ikke tolke det slik at vi vet det nøyaktige tallet med stor presisjon. Den viktigste usikkerheten er kanskje estimatet på andel av alle med diabetes-diagnosen som behandles uten blodsukkersenkende legemidler, hvor vi har brukt 28 % fra ROSA-studien, se referanse til Cooper et al i rapporten.

Andre tall framkommer fra andre studier, men merk at enkelte oppgir tall for andel «kostbehandlede» blant alle med diabetes (inkludert type 1-diabetes, som alltid behandles med insulin), så tallene er ikke alltid sammenlignbare. Det er også god grunn til å mistenke at andel av de med type 2-diabetes som behandles uten blodsukkersenkende legemidler, avtar med økende varighet av sykdommen, slik at man ikke kan sammenligne nydiagnostiserte tilfeller med f.eks. pasienter med langvarig sykdom. Pasientene ved en klinikk (allmennpraksis eller poliklinikk) vil bestå av pasienter med ulik varighet av sykdommen.

Regnestykket følger nedenfor.

Beregning: antall som kan ha diabetesdiagnose i Norge 

% av hele befolkningen

Antall

 

3,25

165 000

Personer med diabetes som bruker A10-midler

0,55

- 28 000

Personer med T1D (definisjon = A10A over lang tid uten å bruke A10B-midler)

2,70

= 137 000

Personer med T2D som behandles med A10-midler

1,05

 53 340*

Personer med T2D som kostbehandles (hvis 28 % er   kostbehandlet, se tekst)

4,30

 218 340

Totalt antall med diabetesdiagnose (165 000 + 53 340)

Forkortelser: A10 = blodsukkersenkende legemidler, A10A = insuliner, A10B = andre  blodsukkersenkende legemidler (ofte tabletter), T1D = type 1 diabetes, T2D = type 2 diabetes. 

*53 342 kostbehandlede pasienter med type 2-diabetes blir 28 % av de totalt 53342 + 137 000 med type 2-diabetes (kostbehandlede + A10B-behandlede).

Hvor mange uten diabetes kan ha brukt blodsukkersenkende legemidler?

Vi har også bemerket i rapporten at enkelte kan ha vært behandlet med blodsukkersenkende legemidler uten å ha diabetes-diagnosen. Her er det vanskelig å gjøre nøyaktige anslag, men hvis vi grovt anslår at kanskje et par prosent av alle gravide blir behandlet med blodsukkersenkende legemidler for svangerskapsdiabetes (som er holdt utenfor i beregningene våre), så ser vi at med grovt sett 60 000 fødsler per år i Norge, så utgjør disse nok en beskjeden andel av de totalt 165 000 som bruker A10. Men om man ser spesielt på kvinner i fertil alder, så kan disse utgjøre en andel som ikke er neglisjerbar.

I forbindelse med artikkelen til Hanne Strøm (BMC Public Health 2014, se over) ble det gjort beregninger som viste at om lag halvparten av kvinnene i fertil alder som bruke insulin i et gitt kalenderår, ikke lengre brukte insulin året etter, og derfor antakelig var kvinner med svangerskapsdiabetes. Vi skal komme tilbake med mer nøyaktige beregninger på dette senere. 

Når det gjelder bruk av metformin ved polycystisk ovariesyndrom og fedme, er vi usikre på hvor mange det kan gjelde, men vi ønsker oss innspill fra klinikere på dette (altså på hva som faktisk gjøres i klinisk praksis, ikke på hva som er anbefalt).

Kan diagnostiske kriterier forklare noe av endringene i antall med diabetes?

I  1997-1998 gikk man fra primært å anbefale glukosebelastning (oral glucose tolerance test, >=7,8 mmol/l to timer etter belastning) til fastende plasmaglukose på >=7,0 mmol/l. Fra 2012 anbefales primært HbA1c >=6,5 %. For alle kriterier var det krav om gjenta testen på en annen dag for å sette diagnosen, med mindre det samtidig forelå klare symptomer.

Diagnostisk metode kan gi stort utslag ved screening (dvs. testing av alle i et utvalg av befolkningen, uavhengig av symptomer og risikofaktorer), fordi det er vist at de tre ulike metodene identifiserer til dels ulike individer. Men det er ikke opplagt at det har like dramatisk effekt i befolkningen der de fleste som får diagnosen, testes hos legen fordi de har symptomer eller klare risikofaktorer. Dette avhenger av mange faktorer, men det kan naturligvis hende at flere blir testet med HbA1c fordi det ikke krever fastende prøve, og dette i seg selv kan føre til at flere «oppdages» og dermed diagnostiseres.

Jeg tipper at anslagene våre for 2013 i beskjeden grad er påvirket av endring i diagnostiske kriterier, men det ville vært interessant å høre om klinikere har innspill her.

Hvor mange har uoppdaget diabetes?

For å finne personer med uoppdaget diabetes eller «diabetes uten å vite det», må man «oppdage» dem, og det skjer ved såkalt screening. I vår artikkel i Tidskrift for Den Norske Lægeforening i 2004 henviste vi til studier med glukosebelastning fra andre europeiske land, samt spredte norske data med glukosemålinger og HbA1c (men ikke glukosebelastning), og fant forbløffende konsistente estimater av andel tidligere ukjente med diabetes på tvers av aldersgrupper og studier, nemlig cirka 100 uoppdagede for hver 100 person med diagnosen. Det finnes også enkelte studier som antyder en enda større andel i enkelte grupper.

Det er tre viktige grunner til at jeg tror mange av disse anslagene er for store:

  1. Selv om WHO eksplisitt sier at det er tilstrekkelig med en enkelt glukosebelastning i epidemiologiske studier, så er det fortsatt et «krav» om å gjenta testen på en annen dag før man setter diagnosen, med mindre det foreligger klare symptomer og/eller verdiene er svært høye (man vil normalt også sikre seg mot prøveforbytting).
    Selv om «alle» egentlig vet dette, glemmer vi fort at screeningstudiene som baserer seg på en enkelt test, vil «oppdage» mange falske positive. Siden det er stor dag-til-dag-variasjon, vil en stor andel «nyoppdagede» være negative ved retest noen dager seinere og dermed ikke oppfylle kravene til diagnosen. Selv om noen vil være falske negative ved en enkelt test, vil disse ikke oppveie de falske positive.
    Hvis vi tenker oss at alle testes to ganger med f.eks. 2 ukers mellomrom, så vil de som er negative ved første test og positive ved andre test, nødvendigvis måtte testes en tredje gang før diagnosen evt kan settes. Da vil mange igjen være negative.
  2. Glukosebelastningstenstesten og fastende glukose blir lett forhøyet hvis deltakerne som sier de har fastet, i virkeligheten ikke er helt fastende. Dette kan føre til for stort antall med nyoppdaget diabetes. HbA1c vil identifisere andre individer enn de to andre testene, men det at screeningstudier antyder en lavere andel tidligere uoppdaget diabetes, kan tyde på at de andre kanskje overestimerer andelen uoppdaget diabetes.
  3. Selektiv deltakelse. Generelt sliter vi med lav deltakelse i befolkningsbaserte helseundersøkelser. Det er dalende deltakelse i de fleste felt, og jeg mistenker at problemet kan være spesielt stort ved screening med glukosebelastning. Studier med glukosebelastning medfører (i overført betydning) belastning på deltakerne, og det er grunnen til at mange som allerede har diabetes, kanskje ikke «gidder» å delta i studier som er designet spesielt for å finne folk med nyoppdaget diabetes. 

Forslag til befolkningsundersøkelse

Det er vanskelig å si hva som er den beste måten å anslå hvor mange som har «diabetes uten å vite det», men mitt forslag er at det måles HbA1c i store befolkningsbaserte studier med høy deltakelse, og som ikke nødvendigvis har spesiell fokus på diabetes i utgangspunktet. Om vi hadde registerbaserte anslag på andel med diabetes-diagnosen til sammenligning, ville vi kunne komme i nærheten av sannheten, tror jeg. 

Hvordan stemmer tallene i Folkehelserapporten 2014 med andre anslag på diabetes i Norge?

Anslag er anslag, og avhenger av antakelsene og hvor oppdaterte tallene er. Da vi omkring 2003 forsøkte å anslå antallet med diagnostisert diabetes i året 2000, brukte vi selvrapportert diabetes i helseundersøkelser gjort på ulike tidspunkt fra cirka 1995-1997 til 2001, og anslo cirka 100 000-120 000 (Stene et al., Tidsskr Nor Lægeforen 2004).

Alt tyder på at prevalensen av diabetes har økt jevnt og trutt i mange år, og da Reseptregisteret hadde samlet data i ett år, var det ved utgangen av 2004 allerede cirka 110 000 brukere av blodsukkersenkende legemidler (i tillegg til «kostbehandlede»).

I de senere år har Diabetesforbundet og Helsedirektoratet brukt et anslag på 375 000 med diabetes. Her kjenner jeg ikke helt detaljene (tror Tore Julsrud Berg gjorde beregning for Helsedirektoratet, som også baserte seg på Norsk pasientregister), men tror at det var anslått et tall med diabetes-diagnosen, hvorav 25 000 med type 1-diabetes, og at det for hver pasient med type 2-diabetes ble antatt at det finnes ett udiagnostisert i befolkningen. Det kan være riktig, men som jeg har diskutert over, er det usikkerhet rundt tallet på udiagnostiserte.

De antatt 25 000 med type 1-diabetes tror jeg også er et grovt og gammelt estimat, men som ved sammenligning med både Reseptregister-tall (28 000, se over), og også med Norsk Pasientregister-tall (personlig meddelelse fra Tore Julsrud Berg), ser ut til å være ganske bra i den store sammenhengen.

Ser vi bort fra de udiagnostiserte, kan vi også sammenligne tallene i Folkehelserapporten med de i HUNT. Vi har sitert tall fra HUNT i 2008 som viser at 4,3 prosent av de i alder 20 år og over rapporterte diabetes (dette tallet inkluderer også «kostbehandlet» diabetes). Om vi ser på tall fra Reseptregisteret for Nord-Trøndelag i alderen 20 år og over i 2008, finner vi at 4,6 % brukte blodsukkersenkende legemidler (A10). Dette kan sikkert tolkes på ulike vis, men det kan bety at estimatet fra HUNT er for lavt (men kanskje også til dels at A10-brukere i Reseptregisteret i en viss grad inkluderer personer uten diabetes, evt. med svangerskapsdiabetes).

Videre finner vi at tilsvarende tall (andel av befolkningen i alderen 20 år og over som brukte blodsukkersenkende legemidler i 2008) i hele landet var 3,8 %. Kanskje det betyr at en større andel av alle med diabetes i befolkningen i Nord-Trøndelag er diagnostisert og blir korrekt behandlet, sammenlignet med resten av landet (som følge av helseundersøkelsene i Nord-Trøndelag og den store fokus på diabetes)? På en annen side viser screening av en gruppe i Nord-Trøndelag (GLUP-studien, personlig meddelelse fra Kristian Midthjell) at prevalensen av tidligere uoppdaget diabetes var foruroligende stor. 

Kan vi evaluere tiltak for å redusere insidensen av diabetes?

Som vi gjør et poeng av i rapporten, så er det mange folkehelsemessig positive årsaker til at prevalensen av diabetes øker. Om vi skal evaluere effekten av tiltak, er det derfor insidensen vi må undersøke (antall nye tilfeller per år). Vi må undersøke endringer i insidens av all diabetes, ikke bare tilfeller som er diagnostisert i helsetjenesten eller som behandles med blodsukkersenkende legemidler, fordi det kan skje endringer i det relative bidraget i disse undergruppene over tid.

Vi har lenge visst at «bedre livsstil» (fysisk aktivitet og kostendring som medfører vektreduksjon) vil redusere risikoen for, eller i alle fall utsette type 2-diabetes hos høyrisikoindivider. Det er gjort spredte forskningsprosjekter for å evaluere tiltak på befolkningsnivå, men det er ikke lett i praksis.

Det er ingen bred enighet om hvilke konkrete tiltak på befolkningsnivå som er effektive, praktisk gjennomførbare og ikke minst mest kostnadseffektive i Norge. Allikevel foregår det noe aktivitet, blant annet gis det råd om kosthold og fysisk aktivitet, røykesluttkampanjer som kan tenkes å påvirke risikoen for type 2-diabetes. Det prates mye om flere sykkelstier, svømmehaller, etc. (uten at vi vel har sett så mye til det). Om slike tiltak settes i gang, mener jeg og skrivegruppen at det er viktig å kunne evaluere effekten av slike tiltak på insidensen av diabetes. Kvaliteten på tilgjengelige data om diabetesforekomst (Reseptregisteret, Norsk pasientregister) medfører at de ikke er egnet til å evaluere eventuelle tiltak.