Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv
Folkehelserapporten

Kunnskapskilder for folkehelse

Sammen med data om sosioøkonomiske og demografiske faktorer, utgjør helseregistrene, helseundersøkelseneog biobankene viktige kilder til kunnskap om folkehelse.

Hopp til innhold

Hovedpunkter

  • Data fra helseregistre, helseundersøkelser og biobanker gir verdifull kunnskap om utviklingen i folks helse og påvirkningsfaktorer over tid.
  • Norge har i dag 17 sentrale helseregistre og 47 nasjonale medisinske kvalitetsregistre, i tillegg til et ukjent antall lokale medisinske kvalitetsregistre som gir informasjon om helsetilstanden og bruk av helsetjenester i hele befolkningen.
  • En stor utfordring er å følge utviklingen i ikke-smittsomme sykdommer og faktorer som påvirker disse. Her er det er blant annet behov for systematiske helseundersøkelser.
  • Vi mangler gode data om forekomsten av psykiske lidelser, rusrelaterte sykdommer, og om faktorer som påvirker disse.
  • Det er også behov for å forenkle regelverket, modernisere IT-infrastrukturen og bedre tilgjengeligheten til data fra de ulike kildene, samtidig som hensynet til den enkeltes personvern er godt ivaretatt.

Hvorfor trenger vi kunnskap om folkehelse?

Godt folkehelsearbeid forutsetter løpende oversikt over befolkningens helse og sykdomsforhold, samt forskning og analyser som kan avdekke hvordan sykdom kan forebygges og helse fremmes.

For at helsemyndighetene skal kunne følge med på utviklingen i folkehelse, fange opp trender, oppdage nye risikofaktorer og måle om eventuelle tiltak virker etter hensikten, må vi ha kunnskap som er:

  • Nyttig og relevant. Vi bør blant annet kunne utvikle kunnskap om:
    • Både smittsomme sykdommer og utbredte ikke-smittsomme somatiske sykdommer som kreft, hjerte- og karsykdom, kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS), type 2 diabetes, samt psykiske lidelser og rusrelatert sykdom
    • De viktigste kjente påvirkningsfaktorene for ikke-smittsomme sykdommer; tobakk, alkohol, overvekt, fysisk inaktivitet, høyt blodtrykk, høyt kolesterol, samt viktige kjente påvirkningsfaktorer på psykisk helse som negative livshendelser, stressfaktorer og liten sosial støtte
    • Levekår og sosioøkonomiske faktorer

Kunnskapskildene bør videre være:

  • Oppdaterte
  • Av høy kvalitet
  • Pålitelige
  • Nasjonalt og internasjonalt troverdige og vel ansett
  • Tilpasset brukerne og forvalterne av folkehelsetjenester

Nedenfor tar vi for oss de ulike kunnskapskildene for folkehelse vi har i Norge i dag, og hva de kan levere.

Registre

Sentrale helseregistre

Vi har i dag 17 sentrale helseregistre. Disse registrene inneholder relativt få opplysninger, men har til gjengjeld opplysninger om mange individer. Registrene har stor verdi, fordi de omfatter alle i de aktuelle befolkningsgruppene, for eksempel alle fødende, og kan gi viktig informasjon om fødsel, sykdom og død og utviklingen av helsetilstanden over tid.

  • Tall fra Dødsårsaksregisteret viser hvordan dødeligheten av hjerte- og karsykdommer økte sterkt fra 1950- til 1970-tallet, og senere hvordan den falt betydelig på 1990-tallet.
  • Tall fra Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS) viser at barnesykdommene er under kontroll, mens seksuelt overførbare sykdommer fortsatt er en utfordring.
  • I følge det nasjonale vaksineregisteret SYSVAK får 95 prosent av barna de viktigste vaksinene i barnevaksinasjonsprogrammet.

Helseregistre som omfatter alle i de aktuelle befolkningsgruppene er også velegnet til å studere sjeldne sykdommer som det ellers er vanskelig å fange opp. Et eksempel på dette er Medisinsk fødselsregister som ble opprettet i kjølvannet av thalidomidskandalen. Bruk av det kvalmestillende medikamentet thalidomid under svangerskapet ga betydelig risiko for fostre/barn med alvorlige misdannelser. Registret ble opprettet for at man så tidlig som mulig skulle kunne oppdage sjeldne skader og medfødte sykdommer/misdannelser.

Analyser av data fra Medisinsk fødselsregister og Dødsårsaksregisteret har også vist hvordan antall barn som døde i krybbedød falt kraftig da man sluttet å legge spedbarna på magen.

Medisinske kvalitetsregistre

Vi har i dag 47 nasjonale medisinske kvalitetsregistre. I tillegg har vi et ukjent antall regionale/lokale kvalitetsregistre med kontinuerlig datainnsamling. Disse registrene inneholder oftest opplysninger om avgrensede pasientgrupper med bestemte diagnoser, eller pasientgrupper som mottar spesifikk behandling. Noen kvalitetsregistre er knyttet til sentrale helseregistre i fellesregistere. Kreftregisteret og Hjerte- og karregisteret er eksempler på fellesregistre som består av flere nasjonale medisinske kvalitetsregistre og et basisregister.

Eksempler på kvalitetsregistre er:

  • Norsk hjerteinfarktregister har opplysninger om sykehusinnlagte pasienter med hjerteinfarkt og hvilken behandling de får. Registeret har hatt nasjonal dekning siden 2013 og er knyttet til Nasjonalt register over hjerte- og karlidelser.
  • Nasjonalt kvalitetsregister for tykk- og endetarmskreft har opplysninger om utredning, behandling og oppfølging av alle pasienter med tykk- og endetarmskreft. Registeret har hatt nasjonal dekning siden 2007, og er knyttet til Kreftregisteret.

Det er et faglig og politisk ønske å innhente pasientrapporterte resultater, såkalte «patient reported outcome measures» (PROMS), som kan inngå i datagrunnlaget for kvalitetsutviklingen i helse- og omsorgstjenesten (Black, 2013). PROMS inkluderer resultater om utredning og behandling, og kan kun innhentes med samtykke fra pasienten.

Administrative registre

De administrative registrene inneholder demografiske og sosioøkonomiske forhold som ekteskapelig status, landbakgrunn, utdanning, inntekt, bruk av fastlegetjenester og trygdeytelser. Når opplysninger fra disse registrene sammenstilles med opplysninger i helseregistre og helseundersøkelser, kan de gi et mer helhetlig bilde av forhold som påvirker folkehelsen, og hvordan helse- og omsorgstjenestene fungerer.

Sammenstilling av data gir ny kunnskap

Alle som er bosatte i Norge har et fødselsnummer. Dette gir mulighet til å sammenstille data fra ulike datakilder på individnivå, for eksempel fra helseregistre og administrative registre. Vi kan på den måten følge helsetilstanden i befolkningen over tid, analysere forskjeller mellom grupper i befolkningen og bidra med ny forskningsbasert kunnskap både nasjonalt og internasjonalt.

Noen ferske eksempler på nye forskningsresultater om sjeldne sykdommer, basert på sammenstilte data fra ulike registre:

  • Barn født etter assistert befruktning har ikke økt risiko for kreft. Nordisk studie med sammenstilling av ulike sentrale helseregistre (Sundh, 2014)
  • Cerebral parese (CP) er delvis genetisk betinget, og det er en opphopning av CP i familier. Norsk studie med sammenstilling av data fra Medisinsk fødselsregister og NAV (Tollånes, 2014)

Helseregistrene trenger modernisering og samordning

For å bedre kunnskapsgrunnlaget for folkehelse er det nødvendig med en modernisering og samordning av helseregistrene og andre datakilder. Dette arbeidet pågår i dag i regi av Nasjonalt helseregisterprosjekt, og er knyttet til regjeringens eHelse-arbeid (St. Meld. 9 (2012-2013) Én innbygger – én journal). Norges forskningsråd har også gitt støtte til et program for utvikling av sentrale helseregistre som infrastruktur for forskning (NFR, 2014).

Innsamling av data til registrene skjer i dag til dels fragmentert og tungvint, og i mange tilfeller papirbasert eller ved hjelp av gammel informasjons- og kommunikasjonsteknologi. Regelverket for bruk av disse dataene er komplisert og hindrer effektiv utnyttelse av data til helsestatistikk og løpende helseanalyser, forskning, kvalitetsforbedring, pasientsikkerhetstiltak, planlegging, styring og beredskap. Det er også et faglig og politisk ønske om å innhente pasientrapporterte resultater av utredning og behandling, slik at disse kan inngå i datagrunnlaget for kvalitetsutviklingen i helse- og omsorgstjenesten.

En revidert helseregisterlov ble vedtatt 20. juni 2014 og er ment å legge til rette for enklere og mer effektiv bruk av data fra helseregistrene.

Helseregistrenes begrensninger

Datakilder som skal beskrive folkehelsen og påvirkningsfaktorer bør omfatte hele befolkningen.

De fleste helseregistrene får informasjon om individer først når de har oppsøkt helsetjenesten. Norsk pasientregister (NPR) inneholder for eksempel viktige opplysninger om forekomst av tilstander som krever behandling i sykehus eller hos spesialist. Andre helseproblemer, som normalt bare krever behandling hos allmennlege, blir ikke registrert i NPR. For helseproblemer som både behandles i primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, får vi dermed bare registrert de mest alvorlige tilfellene - som er "toppen av isfjellet". I tillegg kan det være skjevheter i hvilke befolkningsgrupper som kommer til behandling.

Både type 2 diabetes og KOLS er eksempler på sykdommer der datagrunnlaget i registrene er ufullstendig. Dette er tilstander som gjerne diagnostiseres og behandles i kommunehelsetjenesten, og som i tillegg oppdages sent i forløpet av sykdommen.

Helseundersøkelser

Helseregistre er nødvendige, men ikke tilstrekkelige datakilder til å kunne følge helsetilstanden i befolkningen. Systematisk og gjentatte landsrepresentative helseundersøkelser trengs for å samle data om viktige kjente risikofaktorer og andre påvirkningsfaktorer for sykdom og død.

Siden 1973 har for eksempel Statistisk sentralbyrå jevnlig samlet inn data om helse og levekår, herunder data om egenopplevd helse og rusmiddelbruk. Dette er en verdifull datakilde for trender i befolkningen.

Etter den andre verdenskrig, 1940-1945, ble det gjennomført landsomfattende screeningundersøkelser av store befolkningsgrupper for tuberkulose og etter hvert hjerte- og karsykdommer. Omfattende fylkesvise undersøkelser av landets 40-åringer ble for eksempel gjennomført fra 1985 til 1999 i regi av Statens helseundersøkelser (SHUS), som seinere gikk inn i Folkehelseinstituttet da instituttet ble etablert i 2002. Datainnsamlingen inkluderte biologiske prøver og fysiske undersøkelser av deltakerne.

CONOR er en sammenstilling av data fra regionale helseundersøkelser fra 1990-tallet og framover, og inneholder per i dag informasjon fra om lag 200 000 nordmenn (Aamodt, 2010). CONOR inneholder både helsedata og blodprøver, og er et samarbeid mellom Folkehelseinstituttet og universitetene i Oslo, Bergen, Trondheim og Tromsø.

Etter 2003 har det ikke vært gjennomført systematiske, landsrepresentative helseundersøkelser med blodprøver og fysiske målinger blant voksne. Regionale helseundersøkelser har imidlertid vært gjennomført blant annet i Nord-Trøndelag og Tromsø de senere årene. I dag har vi derfor mangelfull kunnskap om hvordan for eksempel blodtrykk, kolesterol, blodsukker, vekt og andre kjente risikofaktorer har utviklet seg i et representativt utvalg av hele den norske befolkningen. Nyere undersøkelser kan gi en indikasjon på denne utviklingen, men det er en økende bekymring både i nasjonale og internasjonale fagmiljø at deltakelsen i slike samtykkebaserte undersøkelser har vært fallende de senere år.

Biobanker

Noen av de samtykkebaserte helseundersøkelsene er tilknyttet biobanker. Flere av dem har pågående datainnsamling, som for eksempel Den norske mor og barn-undersøkelsen (MoBa), eller har planer om innhenting av nye data, for eksempel Helseundersøkelsene i Nord-Trøndelag (HUNT 4) og Tromsøundersøkelsen (Tromsø 7).

Disse dataene gir mulighet for å analysere miljøfaktorer, for eksempel kostholdsfaktorer, infeksjoner og miljøgifter, og genetiske faktorer i biologisk materiale. De kan på den måten gi verdifull kunnskap om sykdomsårsaker og mekanismer.

Folkehelseinstituttet har også startet arbeidet med å etablere en human miljøbiobank for å overvåke hvordan befolkningen utsettes for miljøgifter. Miljøgiftene finnes i små mengder i mat, drikkevann og luft, samt i forbrukerprodukter som elektriske artikler, møbler, kosmetikk, barneleker og klær. Noen stoffer har vi kjent til i mange tiår, men det kommer stadig nye til. Mange av stoffene kan påvises i biologiske prøver fra mennesker, for eksempel i blod, morsmelk, urin og hår.

Den humane miljøbiobanken vil dels ta utgangspunkt i eksisterende prøver fra Mor og barn-undersøkelsen og dels hente inn nye data fra undergrupper av deltakerne.

Framtidig folkehelsearbeid - på hvilke områder er det særlig behov for data?

Vi mangler gode helsedata på flere områder, blant annet:

  • Psykiske lidelser og rusrelatert sykdom
  • Kommunale helse- og omsorgstjenester
  • Legemiddelbruk blant pasienter i sykehus, sykehjem og døgninstitusjoner
  • Ikke-smittsomme sykdommer og faktorene som påvirker disse
  • Innvandrerbefolkningens helse

Nedenfor følger omtale av de ulike «kunnskapshullene».

Psykiske lidelser og rusrelatert sykdom

Vi mangler data om utbredelsen av psykiske lidelser i befolkningen. I tillegg mangler vi befolkningsbaserte data om forekomsten av rusrelatert sykdom. Slike data kan gi grunnlag for løpende helseanalyser og forskning, og de er nødvendige for å kunne planlegge og måle effekter av behandling og folkehelsetiltak. Kvalitetsindikatorer er dessuten viktige for å kunne sammenlikne og sørge for god og lik behandling for psykiske lidelser og rusrelatert sykdom i hele landet. Data om psykiske lidelser og rusrelatert sykdom er avgjørende for forskning på årsaker til og konsekvenser av disse tilstandene.

Verdens helseorganisasjon har gjennomført intervjuundersøkelser med strukturerte diagnostiske intervjuer i representative grupper av befolkningen i land over hele verden (World Health Organization, 2014). En tilsvarende landsomfattende undersøkelse i Norge kan gi verdifulle grunnlagsdata om forekomst av psykiske lidelser i den norske befolkningen.

Kommunale helse- og omsorgstjenester

Kommunale helse- og omsorgstjenester er et annet eksempel på områder der vi mangler helsedata. I tillegg finnes det nesten ikke nasjonale data fra store deler av tannhelsetjenesten, helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Slike data vil kunne gi verdifull kunnskap om blant annet eldres helse, tannhelsen i den voksne befolkningen og vekst og utvikling blant barn og unge.

I stortingsmeldingen om kvalitet og pasientsikkerhet (Helse- og omsorgsdepartementet, 2012) varslet Regjeringen at den ville utrede etablering av et register for den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter mønster fra Norsk pasientregister. Stortinget sluttet seg til dette i sin behandling av meldingen, og utredningsarbeidet har startet.

Legemiddelbruk blant pasienter i sykehus, sykehjem og døgninstitusjoner

Vi har gode data om legemiddelbruk basert på resepter (Reseptregisteret), men mangler data om legemiddelbruk i sykehus, sykehjem og andre døgninstitusjoner. Dette er særlig problematisk når det gjelder systematisk og oppdatert kunnskap om eldres helse. En nasjonal arbeidsgruppe ledet av Folkehelseinstituttet har utredet behovet for et fellesregister for legemidler. I rapporten som er levert Helse- og omsorgsdepartementet, anbefales det at Reseptregisteret utvides med informasjon om legemiddelbruk på individnivå i institusjon (Folkehelseinstituttet, 2013).

Ikke smittsomme sykdommer og faktorer som påvirker disse

Stadig flere mennesker lever med ikke-smittsomme sykdommer som tidligere var forbundet med tidlig død, for eksempel type 2-diabetes, hjerte- og karsykdommer og kreft. Risikoen for slike sykdommer øker med alderen, og i en aldrende befolkning vil vi måtte regne med flere kronisk syke.

Gjennom Kreftregisteret, Norsk pasientregister og Hjerte- og karregisteret kan vi følge utviklingen i antall tilfeller som er så alvorlige at de behandles i spesialisthelsetjenesten. Dette betyr at vi får registrert "toppen av isfjellet". Men vi har ikke gode datakilder når det gjelder å følge utviklingen i overvekt/fedme, forstadier til type 2-diabetes, kroniske lungesykdommer og demens, for eksempel utviklingen i ulike aldersgrupper,

I tillegg har vi begrenset tilgang på data om utviklingen i risikofaktorer som kolesterol, blodtrykk, blodsukker, vekt, kroppsmasseindeks, samt bruk av alkohol og andre rusmidler. På dette området er det blant annet behov for systematiske helseundersøkelser. Da kan trender lettere fanges opp, og forebyggende tiltak planlegges (se også nedenfor).

Vi mangler kunnskap om utviklingen i rusmiddelbruk over tid, både alkohol og andre rusmidler. For å kunne innhente slik kunnskap, trengs det kartleggingsstudier som må gjøres på en standardisert måte over tid, og det bør brukes både biologiske prøver og spørreskjema. Særlig i planleggingen av det forbyggende arbeidet er det viktig å få troverdige data fra undersøkelser med høyt deltakerantall (Gjerde, 2014).

Innvandrerbefolkningenes helse

Flere spørreskjemaundersøkelser er ikke tilpasset innvandrerbefolkningen hverken metodisk eller språklig, og vil derfor ha lav svarprosent i innvandrergrupper. Egne helseundersøkelser for innvandrere kan gi verdifull informasjon, men det at innvandrerpopulasjonen er i stadig endring, avhengig av hvem som til enhver tid kommer til Norge, gjør det vanskelig å planlegge og å få gode nok data fra slike undersøkelser.

Så langt er data fra helseregistre den beste kilden til kunnskap, men likevel lite benyttet i studier av innvandreres helse. MSIS er det eneste av helseregistrene som inneholder fødelandsopplysninger. De andre helseregistrene må koble fødelandsopplysninger fra det sentrale folkeregisteret. Studier som bruker registerkoblinger til undersøkelser av innvandreres helse. vil fange opp utfordringer i nye, store grupper, følge utviklingen over tid og for eksempel få kunnskap om hvordan det går med innvandrere og deres etterkommere.

De sentrale helseregistrene er imidlertid avhengige av informasjon fra et oppdatert folkeregister. Folkeregisteret får ikke alltid flyttemelding fra innvandrere som flytter utenlands for kortere eller lengre perioder. Dette betyr at beregning av sykelighets- og dødelighetsrater i innvandrerbefolkningen blir mindre pålitelige enn de ellers kunne vært.

Kunnskap om effekter av tiltak

Befolkningens helse påvirkes som nevnt av biologiske faktorer (vekt, blodtrykk, kolesterolnivå, blodsukkernivå), livsstilsfaktorer (kosthold, fysisk aktivitet, røykevaner, alkoholbruk og annen rusbruk), nærmiljøfaktorer (støy, helsefarlige stoffer, negative livshendelser, stress, liten sosial støtte) og faktorer på samfunnsnivå (sosial ulikhet, arbeidsledighet).

Sykdomsforebyggende og helsefremmende tiltak kan settes inn på alle trinn i årsakskjedene som virker inn på helse. De samfunnsmessige tiltakene har konsekvenser for folk flest og vil ofte ha stor betydning. Men tiltak på samfunnsnivå er gjerne de som er vanskeligst å evaluere. En viktig utfordring er derfor å utvikle og ta i bruk evalueringsmetoder som kan si noe om effektene av slike tiltak.

Evalueringen av tiltak bør planlegges sammen med planlegging av tiltakene. Hvis evalueringen settes i gang først når tiltakene er iverksatt, vil det være vanskeligere og ofte umulig å få til god evaluering. I Folkehelsemeldingen (Helse- og omsorgsdepartementet, 2013) ble det lagt fram forslag om å opprette et kompetansemiljø for evaluering av folkehelsetiltak ved Folkehelseinstituttet. Arbeidet med å opprette et slikt kompetansemiljø er i gang, og en arbeidsgruppe ved instituttet har foreslått at en i første omgang skal prioritere to områder:

  • Evaluering av tiltak som iverksettes eller initieres av Helse- og omsorgsdepartementet, Helsedirektoratet eller andre myndigheter.
  • Rådgivning om evaluering av tiltak som iverksettes i kommuner og fylker.

I tillegg til å evaluere enkelttiltak, vil det være en oppgave for Folkehelseinstituttet å benytte data fra helseregistre og helseundersøkelser for å se på endringer i risikofaktorer og helsefremmende faktorer over tid, og for å evaluere det samlede folkehelsearbeidet på sentrale områder.

Innen medisinsk klinisk forskning blir randomiserte, kontrollerte forsøk framhevet som den aller beste tilnærmingen til vurdering av effekten av medikamenter og andre intervensjoner eller behandlingsmåter. I slike studier sammenliknes ofte en behandlingsgruppe med en gruppe som ikke får behandling.

I folkehelsearbeidet er tiltakene rettet mot befolkningen, og det kan av praktiske eller etiske grunner være vanskelig å utføre tilsvarende randomiserte forsøk. Det er derfor en særlig utfordring på dette feltet å utforme alternative studier av høy kvalitet. 

Muligheter og utfordringer

Det norske samfunnet har store muligheter til å skaffe seg solide og kontinuerlig oppdaterte kunnskapskilder for folkehelsen, gitt vårt system for folkeregistrering, administrative registre, sentrale helseregistre, medisinske kvalitetsregistre, samtykkebaserte helseundersøkelser med tilknyttede biobanker, samt det pågående eHelse-arbeidet.

En stor utfordring er å følge utviklingen i ikke- smittsomme sykdommer og faktorene som påvirker disse. På dette området er det blant annet behov for systematiske helseundersøkelser og utvikling av gode metoder for evaluering av tiltak.

En annen utfordring er å forenkle regelverket, styrke forvaltningen, modernisere IT-infrastrukturen og bedre tilgjengeligheten til data fra de ulike kildene, samtidig som hensynet til den enkeltes personvern er godt ivaretatt. Klarer vi dette, kan vi ta ut stadig større gevinster som kommer den enkelte og hele samfunnet til gode.

Referanser

Aamodt, G, Søgaard, AJ, Næss, Ø, Beckstrøm, AC & Samuelsen, SO. CONOR-databasen – et lite stykke Norge. Tidskrift for den Norske Laegeforening 2010;(130). 

Black, N. Patient reported outcome measures could help transform healthcare. Br Med J 2013; 346(167). 

Folkehelseinstituttet: K Furu, M Mahic, K Ulshagen et al. Fellesregister legemidler – samordning av oppdrag på legemiddelfeltet. Utredning av behovet for en overordnet samordning av eksisterende registre og nye initiativ på legemiddelområdet i form av et fellesregister for legemiddelbruk. Oslo: Folkehelseinstituttet; 2013. 

Forskningsrådet. 2014. Verktøy for forskning del II: Norsk veikart for forskningsinfrastruktur 2014. [hentet april 2014]. 

Gjerde, H, Christophersen, AS, Øiestad, EL & Vindenes, V. Bruk av biologiske prøver til kartlegging av rusmiddelbruk: foredrag ved Forskningsrådets konferanse. I "Psykisk helse og rusmiddelforskning – Sammen om fremtidens forskning!", Trondheim, 3-5. februar 2014., Forskningsrådet; 2014. 

Helse- og omsorgsdepartementet. Meld. St. 9 (2012-2013): Én innbygger – én journal: Digitale tjenester i helse- og omsorgssektoren. 

Helse- og Omsorgsdepartementet. Meld. St. 34 (2012–2013). Folkehelsemeldingen. God helse – felles ansvar. 

Helse og omsorgsdepartementet. Meld. St. 10 (2012–2013): God kvalitet – trygge tjenester. Kvalitet og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesten. 

Irgens, LM. The discovery of Mycobacterium leprae. A medical achievement in the light of evolving scientific methods. Am J Dermatopathol 1984; 6(4): 337-43. 

Irgens, LM. Leprosy in Norway. An epidemiological study based on a national patient registry. Lepr Rev 1980; 51 Suppl 1: i-xi, 1-130. 

Sundh, KJ, Henningsen, AK, Kallen, K, Bergh, C, Romundstad, LB et al. Cancer in children and young adults born after assisted reproductive technology: a Nordic cohort study from the Committee of Nordic ART and Safety (CoNARTaS). Hum Reprod 2014; 29(9): 2050-7. Pubmed.

Tollånes, MC, Wilcox, AJ, Lie, RT & Moster, D. Familial risk of cerebral palsy: population based cohort study. 2014; 349(4294). DOI: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g4294

World Health Organization. 2014. The World Mental Health Survey Initiative.

Eksterne lenker