Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv
Folkehelserapporten

Behov for bedre data om skader og ulykker

På grunn av mangelfull datakvalitet er det vanskelig å gi en samlet oversikt over skadebildet i Norge. Mangelen på opplysninger som kan kartlegge årsakskjeden bak en skadehendelse gjør at datakildene i liten grad er egnet til å forebygge skader. Her beskriver vi noen av begrensningene i datagrunnlaget på skadefeltet.

Hopp til innhold

Kort sammendrag

På grunn av begrensninger i datagrunnlaget er det vanskelig å gi en samlet oversikt over skadebildet i Norge. Skadefeltet er fragmentert, og de fleste registrene med opplysninger om skader og ulykker er preget av underrapportering og mangelfull datakvalitet. Skadedata har som regel heller ikke høy nok detaljeringsgrad til å være direkte anvendbar i forebyggingsøyemed.

Mangelfull kunnskap

Til tross for en betydelig nedgang i dødelighet som følge av ulykker de siste tiårene, er skader og ulykker fremdeles en stor folkehelseutfordring i Norge. Imidlertid er det mangelfull kunnskap om omfanget av skader og ulykker (FHI, 2014):

  • Det finnes ikke et nasjonalt register med entydig statistikk over skadebildet, og en samlet oversikt kan kun oppnås ved en sammenstilling av opplysninger på tvers av datakilder.
  • De fleste av registrene med opplysninger om skader og ulykker er preget av lav dekningsgrad, svake rapporteringsrutiner og/eller mangelfull datakvalitet. Spesielt for skader som ikke har dødelig utfall er det vanskelig å gi et noenlunde eksakt svar på omfanget av ulike typer av skader og ulykker.
  • Datagrunnlaget har som regel begrenset verdi i det forebyggende arbeidet. Datakilder som rutinemessig registrerer skader inneholder i liten grad opplysninger som kan kartlegge årsakskjeden bak en skadehendelse, dvs. identifisere hvilke faktorer som direkte eller indirekte forårsaker skaden. Mangelen på slik informasjon gjør at disse kildene er bedre egnet til å overvåke enn til å forebygge skader. 

Mangelfull utfylling av dødsmeldinger

Dødsårsaksregisteret (DÅR) ved Folkehelseinstituttet er Norges offisielle kilde for utarbeidelsen av dødsårsaksstatistikk. DÅR er et sentralt helseregister med opplysninger om årsak til død for alle personer som på tidspunktet døden inntraff var registrert som bosatt i Norge (fra 2013 er det også publisert dødsårsaksstatistikk blant ikke-bosatte som dør under midlertidig opphold i Norge), også dersom dødsfallet skjer i utlandet. Den viktigste kilden til fastsettelse av dødsårsak er skjemaet «Legeerklæring om dødsfall/melding om unaturlig dødsfall» som fylles ut av legen.

Selv om komplettheten i DÅR vurderes å være god, er det flere mangler ved DÅR som har konsekvenser for skadestatistikken. Det er særlig utfylling av omstendighetene rundt dødsulykker som er mangelfull. Blant annet er det dårlig kvalitet på registrering av arbeidsskadedødsfall, dvs. hvorvidt et dødsfall skyldtes en yrkesulykke. Den mangelfulle utfyllingen har ført til at DÅR ikke lenger publiserer en fordeling av dødsulykker etter skadested og aktivitetskadetidspunktet. Det er derfor ikke mulig å tallfeste flere hovedtyper av ulykkesdødsfall, f.eks. i hjemmet, på arbeid, i barnehage/skole, i forbindelse med sport/idrett og andre fritidsaktiviteter.

En annen konsekvens av den mangelfulle utfyllingen av omstendighetene rundt dødsfallet er den høye andelen av ulykkesdødsfall som blir kodet som «uspesifisert ulykke» (en såkalt «søppelkode»). Antallet slike dødsfall har de siste ti årene vært i overkant av 600 per år, noe som utgjør om lag 30 prosent av alle ulykkesdødsfall. I forebyggingsøyemed har slike sekkebetegnelser veldig liten verdi. Samtidig medfører bruk av slike kategorier til en underrapportering av andre (spesifiserte) dødsårsaker. Underrapporteringen antas å være særlig høy for fallulykker. En nyere kartlegging av alle dødsfall med uspesifisert ulykke som underliggende dødsårsak tyder på at de fleste av disse dødsfallene i realiteten skyldtes fallulykker (Ellingsen, Reikerås, Holvik & Vollset, 2016).

I noen tilfeller er det vanskelig å fastsette årsaken til voldsomme dødsfall. Blant annet er et ukjent antall selvmord skjult som ulykker. Særlig i trafikken kan det være en utfordring å skille selvmord fra ulykker. Også for overdoser og andre forgiftningsskader kan intensjon være vanskelig å fastslå. I slike tvilstilfeller kan medisinsk obduksjon av den døde gi verdifull informasjon, men obduksjonsraten i Norge er lav (Pedersen & Ellingsen, 2015). Det er også betydelig geografisk variasjon i bruk av obduksjon ved unaturlige dødsfall, pga. forskjellig praksis i politidistriktene.

Det er satt i gang et prosjekt som skal gjøre registreringen av dødsfall elektronisk (eDÅR). Foruten en raskere registrering vil denne omleggingen forhåpentligvis også bidra til økt datakvalitet i Dødsårsaksregisteret.

Helsedata lite egnet til å forebygge skader

Den beste kilden til heldekkende data på skadefeltet er helseregistre, hvor det foretas systematisk innsamling av opplysninger om alle pasienter som mottar offentlige helsetjenester (private helseforetak har ikke rapporteringsplikt til myndighetene og vi vet derfor lite om omfanget av skader som behandles av private aktører). Ettersom rapportering av helsedata er direkte knyttet til refusjonsordninger og finansieringen av helseinstitusjoner, er komplettheten i helseregistre antatt å være god, også for skader. I tillegg overskrider de fleste skadene her en viss alvorlighetsgrad i og med at de medfører et behov for medisinsk behandling. Dessuten er registreringen av skader i helsetjenesten tverrsektoriell, dvs. at helseregistre fanger opp skader uavhengig av ulykkesarena (bolig, trafikk, lekeplass osv.), skadeaktivitet (arbeid, idrett/trening, friluftsliv osv.) og andre sektorinndelinger. Likevel begrenses nytteverdien av helsedata av hvilke type opplysninger som registreres.

Alle pasienter som behandles i spesialisthelsetjenesten blir registrert i Norsk pasientregister (NPR). I NPR kodes diagnoser etter kodeverket International Classification of Diseases (ICD). I siste versjon av ICD (ICD-10) er det to kapitler som brukes til å registrere skader, kapittel XIX og kapittel XX. Diagnoser i kapittel XIX gir primært en anatomisk/medisinsk beskrivelse av skaden (bruddskade, hodeskade, forgiftning osv.) og sier lite om hva som forårsaket skaden. I et forebyggingsperspektiv er derfor kapittel XIX av begrenset verdi. Heller ikke opplysninger fra kapittel XX kan anvendes direkte til forebygging. Selv om diagnosekodene her skal brukes til å registrere «de ytre hendelser og omstendigheter som fører til skaden» (fallulykke, transportulykke, vold osv.), ligger de «egentlige» årsakene (glatt fortau, høy fart osv.) lengre bakover i årsakskjeden. Uansett er kapittel XX i svært liten grad utfylt ved norske sykehus (Sjølingstad, Alvær, Engeland & Forsen, 2001).  

For å vite mer om omstendighetene rundt skader etablerte NPR i 2008 en utvidet registreringsmodul for personskader, felles minimum datasett (FMDS). Denne modulen inneholder en rekke opplysninger omkring hver skade, deriblant: 

  • kontaktårsak (ulykke, vold, villet egenskade)
  • skadested (bolig, vei/gate/fortau, sports/idrettsområde, skole, lekeplass osv.)
  • skademekanisme (fall, kutt/bitt/stikk/skutt, akutt overbelastning osv.)
  • aktivitet ved skadetidspunkt (arbeid, utdanning, sport/idrett/mosjon osv.)
  • alvorlighetsgrad

Disse opplysningene skal fylles ut for alle skader som blir behandlet ved somatiske sykehus (samt de kommunale legevaktene i Oslo, Bergen og Trondheim). Imidlertid er det store mangler i rapporteringen til FMDS. Selv om andelen skader som registreres er økende, er utfyllingsgraden fremdeles lav. I 2015 ble FMDS utfylt for kun 42 prosent av alle skadene behandlet ved de rapporteringspliktige enhetene, og enkelte sykehus har fremdeles ikke kommet i gang 6 år etter at denne rapporteringen ble lovpålagt (Helsedirektoratet, 2016). Utvalget er i tillegg skjevfordelt, ettersom skader behandlet ved Oslo universitetssykehus (i all hovedsak ved Skadelegevakten) står for nesten halvparten av de registrerte tilfellene i dette datamaterialet.  Det er derfor problematisk å bruke denne kilden til å anslå nasjonale data på skadefeltet. Det er også varierende kvalitet på de ulike variablene i FMDS. Blant annet blir det ikke registrert alvorlighetsgrad for en høy andel av skadene.

Det er også verdt å merke at FMDS er en minimumsregistrering, der behovet for detaljerte opplysninger må veies opp mot hensynet til økt rapporteringsbyrde i en hektisk sykehushverdag. FMDS er derfor bedre egnet som et overvåkingsregister enn et verktøy for å kartlegge årsaksfaktorer (se Lund, Bjerkedal, Gravseth, Vilimas & Wergeland, 2004). Denne begrensningen gjelder til en viss grad alle registre som rutinemessig samler inn opplysninger om et stort antall skader. Blant annet ble alle skader behandlet ved legevakt og sykehus i 4 norske byer (Drammen, Stavanger, Trondheim og Harstad) tidligere registrert i et skaderegister hos Folkehelseinstituttet (da Statens institutt for folkehelse). Dette registeret hadde høy detaljeringsgrad, og inneholdt dessuten et fritekstfelt som kort beskrev hvordan skaden inntraff. Likevel var denne teksten for kort og lite detaljert til å kunne forstå årsaksforholdene og dermed identifisere konkrete forebyggende tiltak. Registeret var i tillegg kostbart å drive (det var ansatt egne sekretærer ved sykehusene som registrerte og kvalitetssikret disse opplysningene) og ble nedlagt i 2002. Harstad har ved hjelp av lokale krefter likevel fortsatt med disse registreringene.

For å finne ut hvordan ulykker utløses og hvordan de kan forebygges må man innhente mer detaljerte opplysninger fra andre kunnskapskilder, for eksempel dybdeundersøkelser av ulike typer ulykker. Et godt eksempel er undersøkelsen av 50 alvorlige arbeidsulykker i bygg- og anleggsbransjen foretatt av Gravseth, Lund og Wergeland (2006). Disse ulykkene ble kartlagt ved hjelp av intervju med den skadde, åstedsgranskning, fotografering og diskusjoner i en ekspertgruppe. På bakgrunn av denne kartleggingen ble det avdekket flere risikofaktorer (f.eks. tidspress) og foreslått en rekke konkrete forebyggende tiltak.  

Det er vist at nær halvparten av alle skadepasienter i Norge (om lag 250 000 pasienter årlig) blir ferdigbehandlet i primærhelsetjenesten (FHI, 2014). Vi vet dessverre lite om disse skadene. Denne behandlingen registreres i fagsystemet Kontroll og utbetaling av helserefusjoner (KUHR), som inneholder refusjonskrav fra leger og annet helsepersonell i primærhelsetjenesten (deriblant fra de fleste kommunale legevaktene). I dette systemet brukes kodeverket International Classification of Primary Care (ICPC), som er mye mindre detaljert enn ICD, spesielt for skader. Det registreres heller ikke opplysninger om omstendighetene rundt skadene i KUHR (noe tilsvarende kap. XX i ICD-10 eller FMDS i NPR). Det er for eksempel ikke mulig å skille ulike årsaker til skader (ulykke, vold og villet egenskade).

KUHR er primært et refusjonssystem og har i liten grad blitt brukt til helseanalyse og forskning. Kvaliteten på registreringen er derfor ukjent. Data fra KUHR er imidlertid tiltenkt en sentral rolle i et nytt Kommunalt pasient og brukerregister (KPR) som helsemyndighetene utvikler for primærhelsetjenesten. Dette registeret vil bli en viktig datakilde til kvalitetsforbedring, produksjon av statistikk, forebyggende arbeid samt analyser og forskning, og kan på sikt bidra til økt kunnskap på skadefeltet.  

En annen utfordring i tolkningen av helsedata er at det ikke er et klart definert skille mellom behandlingsnivåene i helsetjenesten på skadefeltet. Mens legevakttjenesten primært er en kommunal oppgave, rapporterer noen større legevakter (deriblant Skadelegevakten i Oslo, som organisatorisk er en del av Oslo universitetssykehus) til NPR og er i rapporteringsøyemed dermed en del av spesialisthelsetjenesten. Faktorer som kapasitet i helsetjenesten og avstand til nærmeste legevakt/sykehus kan også påvirke hvor en skade behandles. For eksempel vil store legevakter kunne avlaste spesialisthelsetjenesten ved å behandle skader som ved mindre steder må sendes til sykehus; motsatt vil terskelen for å videresende en pasient være lavere dersom avstand til nærmeste sykehus er liten. Lokale ordninger kan viske ut skillet mellom primær- og spesialisthelsetjenesten ytterligere. For eksempel kjenner vi til steder der skader som mottas på legevakten rutinemessig blir videresendt til turnusleger på sykehuset i opplæringsøyemed. Slike hensyn taler for at skadedata fra spesialist- og primærhelsetjenesten må ses i sammenheng, blant annet for å fremskaffe en samlet oversikt over skader som behandles i helsetjenesten og for å tyde geografiske forskjeller.

Varierende kvalitet på skadedata i andre sektorer

Foruten data fra helsetjenesten finnes det flere mindre sektorspesifikke registre som hver for seg omfatter deler av skadefeltet. Blant annet registreres skader i arbeidslivet hos flere offentlige instanser (Arbeidstilsynet, Sjøfartsdirektoratet, Luftfartstilsynet, Petroleumstilsynet), mens skaderegistrering i trafikken foretas av både politi og forsikringsbransjen. Selv om disse kildene i større grad enn helseregistre inneholder opplysninger som kan brukes i forebyggingsøyemed, varierer både dekningsgrad og datakvalitet. For eksempel ble yrkesskaderegisteret i Arbeidstilsynet lagt ned i 2013 på grunn av omfattende (og økende) underrapportering. Det er derfor umulig å gi et noenlunde eksakt tall på omfanget av skader i det landbaserte arbeidslivet i Norge.

Selv for sektorer som har omfattende og systematisk skaderegistrering finnes det mangler. Blant annet viser undersøkelser at svært mange sykkeIulykker (særlig eneulykker) ikke fanges opp i offisiell statistikk, fordi de ikke blir rapportert til politiet. Underrapporteringen her hevdes å være i størrelsesorden 1:7-1:8 (Bjørnskau, 2005). Det er også stor underregistrering av en del motorkjøretøyulykker, f.eks. utforkjøringer. Samlet antas politiregisteret å ha en rapporteringsgrad på ca. 30 prosent (TØI, 2012). Rapporteringsgraden øker med ulykkens alvorlighetsgrad.

I andre sektorer foretas det ikke egne registreringer av skader og ulykker. Her finnes det derfor lite statistikk og få kilder til data. Ulykker som skjer i barnehage/skole (utdanning) og i friluftsliv/utmark er eksempler på slike sektorer. For å dekke behovet for skadestatistikk er disse sektorene derfor avhengige av eksterne kilder (typisk i helsesektoren). Ettersom disse kildene ble etablert for andre formål, vil utarbeidelsen av skadestatistikk være prisgitt iboende egenskaper (også svakheter) ved disse systemene.

Avslutningsvis kan det være verdt å nevne at visse typer skader og ulykker har en mye løsere eller uklar sektortilknytning, og kan risikere å «falle utenfor» i en slik sektortankegang. Blant annet er det uklart hvor ansvaret for skader som inntreffer i hjemmet eller i ulike fritidsaktiviteter er plassert. Disse skadene utgjør en betydelig del av det totale skadebildet – hjemmeulykker står alene for rundt 30 prosent av alle ulykker (Helsedirektoratet, 2016). For å synliggjøre disse skadene kreves derfor en tverrsektoriell tilnærming, der ansvaret for forebygging forankres på tvers av samfunnssektorer.

Referanser

Bjørnskau, T. (2005). Sykkelulykker: Ulykkestyper, skadekonsekvenser og risikofaktorer. Oslo: Transportøkonomisk institutt; rapport 793/2005.

Ellingsen, C. L., Reikerås, E., Holvik, K., & Vollset, S. E. (2016). Too many injury deaths lack information on external cause: The X59 problem. Norsk Epidemiologi, 26 (Suppl 1), S66. 

FHI; Folkehelseinstituttet (2014). Skadebildet i Norge: hovedvekt på personskader i sentrale registre. Rapport 2014:2. Oslo: Folkehelseinstituttet.

Helsedirektoratet (2016). Personskadedata 2015, Norsk pasientregister. Oslo: Helsedirektoratet.

Gravseth, H. M., Lund, J., & Wergeland, E. (2006). Risikofaktorer for ulykkesskader i bygge- og anleggsbransjen. Tidsskr Nor Lægeforening, 126(4), 453-456.

Lund, J., Bjerkedal, T., Gravseth, H. M., Vilimas, K., & Wergeland, E. (2004). A two-step medically based injury surveillance system: experiences from the Oslo injury register. Accid Anal Prev, 36, 1003-1017.

Pedersen, A. G., & Ellingsen, C. L. (2015). Datakvaliteten i Dødsårsaksregisteret. Tidsskr Nor Lægeforening, 135(8), 768-770.

Sjølingstad, A., Alvær, K., Engeland, A., & Forsén, L. (2001). Skaderegistrering ved hjelp av ICD-10 ved norske sykehus. Tidsskr Nor Lægeforening, 121(9), 1052-1054.

TØI (2012). Trafikksikkerhetshåndboken (4 utg.). Oslo: Transportøkonomisk institutt.

Artikkel i Folkehelserapporten