Verdens helseorganisasjon (WHO) publiserte i 2009 omfattende, kunnskapsbaserte retningslinjer for håndhygiene.¹ De er bredt anerkjent, og danner sammen med WHOs modell for håndhygiene, My 5 moments, utgangspunkt for en stor andel av senere forskning og publikasjoner om håndhygiene.

Det er også etter 2009 publisert en rekke omfattende kunnskapsbaserte anbefalinger for håndhygiene i helsetjenesten. Mange av disse bygger på WHOs modell og retningslinjer, supplert med nyere forskning.

Det ble ved arbeidets oppstart besluttet å bygge veilederen på disse eksisterende, kvalitetssikrede retningslinjene, fremfor gjennomgang av primærstudier. På områder hvor det mangler evidens er anbefalingene basert på rådende praksis og konsensus i faggruppen.

For å identifisere eksisterende retningslinjer og systematiske oppsummeringer på området ble det gjennomført søk på hjemmesidene til kjente aktører innen smittevern samt i aktuelle helsefaglige databaser (tabell 7 og 8).

På hjemmesidene ble det søkt etter gjeldene anbefalinger knyttet til håndhygiene, både overordnede anbefalinger og nyere publikasjoner om ulike tema innen håndhygiene. I de elektroniske databasene ble det primært søkt etter overordnede, kunnskapsbaserte anbefalinger om håndhygiene. For deltema med manglende konsensus og ulike anbefalinger, samt tema som i mindre grad er berørt i de nevnte retningslinjer, ble det utført supplerende søk etter oversikts- og enkeltartikler.

Relevante veiledere/retningslinjer og artikler ble kvalitetsvurdert etter prinsippene i kunnskapssenterets sjekklister for evaluering av faglige retningslinjer og oversiktsartikler.^19,20

Bruk av skal, må og bør

Når det står at et tiltak skal eller må utføres er tiltaket direkte knyttet til et krav i lovverket. Når det står at et tiltak bør utføres er tiltaket å anse som en faglig anbefaling.

Gradering av anbefalingene

Anbefalingene som presenteres i veilederen (kapittel 2, 3 og 4) er gradert (tabell 1). Gjennom gradering av anbefalingene ønsker man å gjenspeile forventet effekt av tiltaket, samt graden av trygghet man har til kunnskapsgrunnlaget anbefalingene bygger på.²¹

Som beskrevet bygger anbefalingene i veilederen i hovedsak på internasjonale, kunnskapsbaserte veiledere av høy kvalitet. Gradering av anbefalingene som gis er basert på graderingene som gis i nøkkelreferansene.^1-4,6-8

Nøkkelreferansene benytter ulike graderingssystem. Felles for de fleste er at det først er gjort en omfattende vurdering av kvaliteten på kunnskapsgrunnlaget for den enkelte problemstilling. Deretter er det gjort en gradering av anbefalingene som bygger på kunnskaps­grunnlaget.

WHO, som er hovedreferansen i dette dokumentet, har tatt utgangspunkt i GRADE systemet. GRADE er også anbefalt metode ved utarbeidelse av faglig anbefalinger for norske helsetjenester.¹⁷

Ved gradering gjennom GRADE systemet gjøres det først et systematisk litteratursøk knyttet til det enkelte aktuelle tiltak. Relevante artikler kvalitetsvurderes før det gjøres en samlet vurdering av kvaliteten på kunnskapsgrunnlaget som finnes for hvert enkelt tiltak som omtales. Vurderingen baseres blant annet på studienes design og metodisk kvalitet, antall studier og homogenitet i resultatene. Kvaliteten rangeres gjerne fra svært lav til høy ut fra følgende kriterier:²²

*Grupperes ofte sammen under kategorien "lav" 

Retningen og styrken for hver anbefaling blir videre fastsatt på bakgrunn av en samlet vurdering av følgende fire faktorer:^21,23

1. Balansen mellom fordeler (ønskede konsekvenser) og ulemper (uønskede konsekvenser) av intervensjon
2. Kvalitet på dokumentasjonen (tillit til effekt-estimatene)
3. Pasientverdier og preferanser
4. Kostnadsvurderinger

Styrken av en anbefaling gjenspeiler graden av trygghet man har for at den påviste ønskede effekten av intervensjonen er større eller mer foretrukken enn eventuelle uønskede effekter.

Av metodiske og etiske hensyn er det på mange områder innen infeksjonsforebyggende arbeid, inkludert håndhygiene, vanskelig å gjennomføre randomiserte, kontrollerte studier. Ved bruk av GRADE systemet har dette implikasjoner for styrken som tildeles anbefalingene. Eksempelvis vil det være uetisk å gjennomføre en randomisert kontrollert studie hvor noe helsepersonell utfører håndhygiene og andre ikke. I tillegg gjennomføres håndhygieneintervensjoner ofte samtidig med andre smitteforebyggende tiltak, slik at det kan være utfordrende å skille effekten av håndhygienetiltakene fra andre tiltak.^1,24,25

Dette vil etter GRADE systemet kunne resultere i en svakere styrke på anbefaling om å utføre håndhygienen på grunn av mangel på tilgjengelig bevis.

Kriteriene og beskrivelsene som benyttes ved gradering av anbefalinger varierer noe mellom veiledere som baserer seg på GRADE systemet. WHO benytter en ordlyd på kriterier for styrke på anbefalinger som er sterkt knyttet opp mot design på studiene som inngår i kunnskapsgrunnlaget (se tabell 6).

Lav risiko for uønskede hendelser ved innføring av tiltakene bidrar til at man kan øke styrken på anbefalingene tross manglende evidensgrunnlag, når det er sterk teoretisk rasjonale for at tiltaket vil ha positiv effekt.²⁵ Mange av anbefalingene som gis i WHOs retningslinjer er rangert som sterke anbefalinger, IA og IB. Dette til tross for at få av dem er basert på randomiserte kontrollerte studier eller epidemiologiske observasjonsstudier av svært høy metodisk kvalitet.³ WHO kritiseres derfor for manglende samsvar mellom egen beskrivelse av kriterier og gradering av anbefalingene som gis.³  

I andre anbefalinger er det valgt å benytte samme kategorier, men i beskrivelse av kriteriene^2,26 er det lagt større vekt på tillit til at tiltaket har en netto klinisk fordel, fremfor studiedesign. Dette er en fremgangsmåte som også er valgt i denne veilederen. I Tabell 6 gis en oversikt både over WHOs kriterier og kriteriene som benyttes i denne veilederen. I Tabell 1 i kapittelet om anbefalinger for håndhygiene gis det en oversikt over gradering av anbefalingene som gis i veilederen.

_{*Betegnelsen svak er byttet ut med betinget}

Bruk av referanser

Syv av publikasjonene som ble identifisert gjennom søk på hjemmesider og i elektroniske databaser er definert som nøkkelreferanser,^1-4,6-8 med WHO¹ som hovedreferanse. Disse ble valgt med utgangspunkt i kvalitet, omfang, relevans og publikasjonsår.  Det ble i tillegg identifisert en rekke andre relevante publikasjoner av god kvalitet som også inngår i kunnskapsgrunnlaget, og som mer sporadisk er benyttet som referanser gjennom dokumentet.

Innholdet i nøkkelreferansene benyttes som utgangspunkt for anbefalingene som gis i Indikasjoner for håndhygiene, Anbefalinger for håndhygiene og Andre aspekter ved håndhygiene. I tillegg til hovedreferansene oppgis det enkelte kunnskapsoppsummeringer eller primærartikler som underbygger anbefalingene.

Der hvor det er diskrepans mellom anbefalingene i nøkkelreferansene omtales dette. På områder hvor det er ulike anbefalinger, manglende anbefalinger eller temaet er lite beskrevet i nøkkelreferansene, er det i tillegg referert til et større antall primærstudier og kunnskapsoppsummeringer.

I kapitlene om håndhygiene generelt og implementering av håndhygiene, refereres det til relevante fagbøker, retningslinjer og artikler som omtaler temaene som beskrives.

Søk på hjemmesider til aktører innen smittevern

For å identifisere publiserte anbefalinger om håndhygiene i helsetjenesten ble det gjennomført omfattende søk på hjemmesidene til kjente aktører innen smittevern, siste gang i november 2015.

Totalt ble 34 av publikasjonene som ble identifisert via hjemmesidene inkludert i kunnskapsgrunnlaget, hvor av 7 ^1-4,6-8utgjør nøkkelreferanser.

Søk i elektroniske databaser

Det er utført flere søk i elektroniske databaser. Ett overordnet søk etter generelle, overordnede anbefalinger vedrørende håndhygiene og tre supplerende søk innen følgende deltema;

• Håndhygiene blant pasienter og besøkende
• Effekten av ulike produkter for hånddesinfeksjon (skum, gele, flytende, servietter)
• Effekten av alkoholbasert hånddesinfeksjon på skabb

Overordnet søk etter generelle faglige anbefalinger om håndhygiene

Det ble utført søk i Ovid Medline, Embase, Ovid Nursing, og Cinahl etter faglige anbefalinger for håndhygiene skrevet på engelsk, norsk, svensk eller dansk i perioden 1. januar 2009 til 11. desember 2015. Det ble videre søkt i Cochrane etter kunnskaps­oppsummeringer om tema, publisert i samme tidsperiode.  

_{* Embase <1996 to 2015 Week 49>, Ovid MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE(R) Daily and Ovid MEDLINE(R) <1946 to Present>, Ovid Nursing Database <1946 to December Week 1 2015>}

Overordnede anbefalinger innen håndhygiene er i hovedsak grå litteratur. Denne type publikasjoner er sjelden registrert i elektroniske databaser. Det var kun tre artikler fra det overordnede søket i Ovid databasene som ble inkludert i kunnskapsgrunnlaget, hvorav en artikkel som beskriver ulikheter mellom forskjellige retningslinjer.¹⁶

I Cochrane Library ble det søkt etter relevante Cochrane oversiktsartikler og andre oversiktsartikler med følgende søkestrategi: [hand hygiene in Title, Abstract or Keywords or hand disinfect* in Title, Abstract or Keywords or hand wash* in Title, Abstract or Keywords, Publication Year from 2009 to 2015]. Tre^14,15,27 Cochrane-oversiktsartikler og ett¹⁸ annet review ble inkludert i kunnskapsgrunnlaget.

Supplerende søk om håndhygiene blant pasienter og besøkende

Det ble siste gang 10. desember 2015 gjennomført søk i Ovid-databaser for å identifisere relevante artikler om håndhygiene blant pasienter og besøkende publisert i perioden 1. januar 2000 - 10. desember 2015.

_{* Embase <1996 to 2015 Week 49>, Ovid MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE(R) Daily and Ovid MEDLINE(R) <1946 to Present>, Ovid Nursing Database <1946 to December Week 1 2015>}

Tolv av de identifiserte artiklene ble inkludert i kunnskapsgrunnlaget.

Supplerende søk om effekten av ulike produkter til hånddesinfeksjon

Nøkkelreferansene gir noe ulike anbefalinger med tanke på produktform, produkt mengde, virketid og alkoholkonsentrasjon. Det ble derfor gjennomført et supplerende søk for å identifisere artikler som kunne bidra til å belyse disse faktorene. Søket ble gjennomført i Ovid databasene for perioden 1. januar 2012 – 15. desember 2015. Syv artikler identifisert gjennom søket samt tre^5,9,10 identifisert via litteraturlister ble inkludert i kunnskapsgrunnlaget.   

_{mp=ti, ab, hw, tn, ot, dm, mf, dv, kw, nm, kf, px, rx, ui, dw
Embase <1996 to 2015 Week 49>, Ovid MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE(R) Daily and Ovid MEDLINE(R) <1946 to Present>, Ovid Nursing Database <1946 to December Week 1 2015>}

Supplerende søk om effekten av hånddesinfeksjon ved skabb

Det ble siste gangen 12.01.16 gjennomført søk i Ovid-databaser etter artikler som omhandlet effekten av håndhygiene ved skabb. To av de identifiserte artiklene ble inkludert i kunnskapsgrunnlaget,^11,13 samt en artikkel identifisert via litteraturliste.¹²

_{mp=ti, ab, hw, tn, ot, dm, mf, dv, kw, nm, kf, px, rx, ui, dw.
Embase <1974 to 2016 Week 02>, Ovid MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE(R) Daily and Ovid MEDLINE(R) <1946 to Presen}