Norske helseinstitusjoner er gjennom Forskrift om smittevern i helse- og omsorgs­tjenesten pålagt å utarbeide skriftlige retningslinjer for håndhygiene, og tilse at disse er implementert i praksis.¹ Erfaringer tilsier at de fleste helseforetak har utarbeidet retningslinjer for håndhygiene, men at retningslinjene kun i varierende grad er implementert.

Selv om helsearbeidere anerkjenner håndhygiene som vårt viktigste smitteforebyggende tiltak utføres håndhygiene i under 50 prosent av de tilfelle det er anbefalt.^1,5 

Etablert atferd er vanskelig å endre. Implementering av faglige anbefalinger er derfor ofte utfordrende.^2,6 Det er de siste tiårene lagt ned mye arbeid i å forske frem effektive implementeringsstrategier for faglige anbefalinger i helsetjenesten.

Erfaringene viser at vellykket implementering oftest krever systematisk og langvarig innsats med engasjerte og deltagende ledere, dedikert arbeidsgruppe, tilstrekkelig ressurser og multimodale og tverrfaglige implementeringsstrategier.

Trinnvis modell for implementering av anbefalinger for håndhygiene

Det er gjort en rekke implementeringsstudier knyttet til etterlevelse av håndhygieniske anbefalinger^7-9. Forskningen indikerer at ledelsesforankring og ledelsesengasjement, gode håndhygienefasiliteter og systemer for kontroll av etterlevelse av anbefalingene er viktige nøkkelfaktorer for suksess^1,6,10-13. Dette er også hovedkomponentene i WHOs implementeringsstrategi for håndhygiene.¹⁴.

Tabell 2 viser forslag til trinnvis fremgangsmåte ved implementering av anbefalinger for håndhygiene. Trinnene omtales kort. 

Forankre

Ledere som aktivt deltar i implementeringen av anbefalingene, og som går foran som et godt eksempel, bidrar til betydelig økning i etterlevelse av håndhygieniske anbefalinger. Det er derfor avgjørende at ledere på alle nivå og fra ulike profesjoner ansvarliggjøres og involveres i implementeringsarbeidet. ^15,16

Tverrfaglig arbeidsgruppe

Erfaringer viser at utfordringer knyttet til implementering av faglige anbefalinger, inkludert håndhygieniske anbefalinger, ofte undervurderes. Opprettelse av tverrfaglige arbeidsgrupper med avsatt tid til å arbeide med implementering av anbefalingene er vist å være avgjørende for effektiv implementering. ^4,9

Oppdatere håndhygieniske anbefalinger

Formen på anbefalingene som implementeres påvirker etterlevelse. Arbeidsgruppen må tilse at de håndhygieniske anbefalingene som skal implementeres er tydelige, kunnskapsbaserte og tilpasset den aktuelle konteksten. Anbefalingene må gjøres lett tilgjengelig for de ansatte.^6,10,17

Sikre gode håndhygienefasiliteter

Gode håndhygienefasiliteter er avgjørende for å fremme økt etterlevelse av håndhygieniske anbefalinger.^1,10,14 For å legge til rette for etterlevelse av håndhygieniske anbefalinger må fasiliteter for hånddesinfeksjon, håndvask og hudpleie gjøres tilgjengelig i tilstrekkelig omfang. Det må videre etableres systemer som sikrer at dispensere etterfylles, rengjøres og repareres ved behov.  Det bør også utarbeides systemer for forebygging og behandling av hudirritasjon forårsaket av håndhygiene. Se avsnitt 3.1 for anbefalinger knyttet til håndhygienefasiliteter.

Kartlegge håndhygienisk atferd

Kartlegging av håndhygienisk atferd er avgjørende for å kunne si noe om etterlevelse av håndhygieniske anbefalinger, for utarbeidelse av forbedringstiltak, og for å kunne vurdere effekten av tiltakene som iverksettes.¹

Det finnes ulike metoder for kartlegging av håndhygienisk atferd, eksempelvis direkte observasjon, måling av produktvolum og dispenseraktivitet, elektronisk registrering og selvrapportering. Valg av metode vil avhenge av hensikten med kartleggingen og ressursene man har til rådighet. Ingen av dagens metoder er uten svakheter, og det er behov for videre forskning på området.  Det er trolig en fordel å kombinere flere metoder ved registrering for å styrke kvaliteten på dataene.^1,3

Kartlegge faktorer som fremmer og hemmer etterlevelse av anbefalinger for håndhygiene

Det er identifisert en rekke faktorer som er forbundet med lavere etterlevelse av håndhygieniske anbefalinger (se tabell 3).

Det finnes i tillegg en rekke andre faktorer som påvirker implementeringen av faglige anbefalinger, eksempelvis:¹⁷

• helsepersonellets opplevelse av effekten av tiltaket som skal implementeres
• graden av atferdsendring som er påkrevd
• kunnskapsgrunnlaget som anbefalingene bygger på
• anbefalingenes brukervennlighet og egnethet for gjeldende kontekst
• opplevd eierskap til beslutning om implementering

I tillegg til disse generelle påvirkende faktorene vil det være fremmende og hemmende faktorer for etterlevelse knyttet til den enkelte kontekst. Faktorene kan være knyttet til mange ulike forhold som ledelse, fysiske forhold i enheten, manglende kunnskap, manglende motivasjon, arbeidsbelastningen med flere.

Kjennskap til risikofaktorer og faktorer som virker fremmende og hemmende (barrierer) for implementering av anbefalingen er avgjørende for utarbeidelse av effektive implementeringsstrategier. Lokale faktorer kan kartlegges ved bruk av ulike metoder, eksempelvis ved observasjon, samtale med nøkkelpersoner og gjennomføring av undersøkelse blant ansatte. Det er viktig å avdekke påvirkende faktorer blant alle involverte yrkesgrupper.

Utarbeide tiltak og implementeringsstrategi

Neste trinn i prosessen vil være å utarbeide en multimodal og tverrfaglig implementerings­strategi, skreddersydd for å møte identifiserte barrierer og risikofaktorer.^15,18

Bruk av teorier og modeller

For å lykkes med implementering av håndhygieniske anbefalinger må man kjenne til hvilke faktorer som motiverer helsepersonellet til endring. Ulike motivasjon-, atferds- og læringsteorier er benyttet ved implementering av håndhygieniske anbefalinger, blant annet «Teorien om planlagt atferd». Teoriene har vist seg nyttige både til å identifisere barrierer og til å kartlegge faktorer som påvirker motivasjon til etterlevelse av håndhygieniske anbefalinger ved den aktuelle enhet. Andre effektive modeller som blir trukket frem er bruk av positive avvik.^2,6,9,19

Implementeringstiltak

Det finnes en rekke ulike tiltak som er benyttet ved implementering av håndhygieniske anbefalinger. Av undervisning er både tradisjonell undervisning, workshops, e-læring, praktisk undervisning, informasjonsmateriell med flere benyttet ved implementering. Erfaringer viser at man gjerne bør kombinere flere metoder, og at undervisnings­metodikken i hovedsak bør være progressiv og målrettet og aktivt involvere de ansatte.^3,6,20

Strategier som kombinerer gode håndhygienefasiliteter, undervisning, påminnere, observasjon og tilbakemelding har vist seg effektive. Andre strategier er bruk av rollemodeller og ildsjeler, pasientorienterte intervensjoner, økonomiske intensiver, organisatoriske endringer, tilrettelegging av fysisk miljø med flere.²⁰

Valg av tiltak vil bygge på identifiserte barrierer og risikofaktorer og ressursene man har til rådighet.

I tabell 4 gis eksempler på noen kjente barrierer tilknyttet implementering av anbefalinger om håndhygiene, samt forslag til løsning og tiltak for å omgå barrierene.

Iverksette tiltak, evaluere og justere

Neste trinn i prosessen vil være å iverksettes tiltak i tråd med implementeringsplan.

Evaluering og justering av tiltakene er deretter en avgjørende faktor for vellykket implementering. Det bør gjennomføres en kontinuerlig evaluering og justering under implementeringsprosessen, i tett samarbeid med praksisfeltet: fungerer plasseringen av produkter, har man lykkes med å skape en felles forståelse av håndhygiene som viktig smitteforebyggende tiltak, fungerer programmet for oppfølging av hudirritasjon, oppleves undervisningstiltakene som effektive? Det bør også gjennomføres observasjoner av etterlevelse av håndhygieniske anbefalinger, jamfør avsnittet om kartlegging av håndhygiensk atferd i kapittelet om implementering av anbefalinger for håndhygiene.

Etterlevelse av håndhygiene som del av enhetens internkontroll

Vaner for håndhygiene etableres i ung alder. De fleste helsepersonell begynner sin karriere i tjueårene, og innføring av anbefalinger for profesjonell håndhygiene innebærer endring av vaner for håndhygiene som de har praktisert i privatlivet i flere tiår. Den sosiale håndvasken blir stadig holdt vedlike gjennom dagliglivets aktiviteter. Vedvarende endring til ny, profesjonell håndhygienisk atferd er derfor krevende å etablere.

For å sikre vedvarende oppmerksomhet på håndhygiene blant ledere og ansatte bør man integrere systemer for opplæring og kartlegging av etterlevelse i enhetens internkontrollsystem.