Om antigen-hurtigtester

Antigentester, og særlig antigen-hurtigtester som avleses direkte på stedet, har tidligere hatt lav sensitivitet og har ikke vært aktuelle for bruk i diagnostikk av covid-19. Etter hvert er det kommet bedre antigentester på markedet. Sensitiviteten er fremdeles lavere enn for PCR, men åpner for testing lokalt med svært kort svartid.

Hovedbruksområder for antigen-hurtigtestene

PCR-metoden anbefales som førstevalg, men antigen-hurtigtester kan være et alternativ, eller tillegg til PCR, i følgende situasjoner:

• Smitteavklaring i befolkning ved milde symptomer der svartid på PCR er lang (>24 timer)*.
• Ved smitteutbrudd for raskt å identifisere smitteførende personer (ordinær svartid på PCR er mer enn ett døgn) og komme i gang med smittesporing, karantene og isolasjon, samt avklare smitteomfang. Jevnlig testing (hver 3.-4. dag) av potensielt eksponerte vil hjelpe til med å få raskere kontroll og stoppe utbruddet. Ved utbrudd i helsetjenesten bør det utføres parallelltesting med PCR.
• Regelmessig testing av ansatte og beboere på helse- og omsorgsinstitusjoner, ved høy smittespredning i lokalsamfunnet, pga økt risiko for alvorlig sykdomsforløp ved smitte.
• Testing ved grensepasseringer, enten som supplement eller erstatning for PCR-test. Positiv antigentest ved grensetesting skal bekreftes med PCR test.
  
  * Ved lang svartid (>24 timer) anbefales antigen-hurtigtester for avklaring av symptomer. I enkelte tilfeller vil det være viktig å samtidig ta en parallell test med PCR, se lenger ned på siden: Når bør man ta PCR i tillegg til antigen-hurtigtest?

Et positivt hurtigtest-prøvesvar for personer som ikke har symptomer eller kjent eksponering for smitte, bør bekreftes med PCR test ved et mikrobiologisk laboratorium.

Testene må være CE-IVD merket og verifisert før bruk. Biosikkerhetshensyn må også ivaretas (se nedenfor). Det bemerkes også at markedsføring av de fleste antigentestene er for bruk på symptomatiske pasienter og prøvetaking utført av helsepersonell.

Ikke egnede bruksområder for antigen-hurtigtester 

• Testing av helsepersonell ved symptomer eller etter mulig eksponering. Disse bør fortsatt testes med den mest sensitive metoden (rt-PCR). Parallelltesting med antigentest kan vurderes der et raskt svar er nyttig for videre tiltak.
• Testing av inneliggende pasienter. Ved sykehus, i situasjoner der det er lang svartid med ordinære laboratoriemetoder (>24 timer), anbefaler FHI at man i første omgang etablerer hurtig molekylær basert metodikk. Parallelltesting med antigentest kan vurderes der et raskt svar er nyttig for videre tiltak.
• Testing av risikogrupper der riktig diagnostisering er viktig for klinisk oppfølging. Parallelltesting med antigentest kan vurderes der et raskt svar er nyttig for videre tiltak.
• Testing av symptomatiske personer når laboratorietestmulighetene er gode og gir hurtige analysesvar.
• Testing av symptomatiske personer der differensialdiagnostikk er vesentlig for videre oppfølging/behandling.

Når bør man ta PCR i tillegg til antigen-hurtigtest?

Bekreftende testing med PCR

Et positivt hurtigtest-prøvesvar for personer som ikke har symptomer, eller kjent eksponering for smitte (for eksempel ved jevnlig testing av asymptomatiske ansatte), bør bekreftes med PCR-test ved et mikrobiologisk laboratorium. Hvis etterfølgende PCR-test er negativt, kan det konkluderes at antigen-hurtigtesten har vært et falsk positiv resultat og iverksette tiltak kan reverseres.
Ved hurtigtestpositive personer med eller uten symptomer på grenseoverganger er det spesielt viktig å avklare importsmitte. Da bidrar hurtigtestsvaret til å kunne iverksette strakstiltak for å begrense smittespredning og laboratorieprøven vil kunne undersøkes for virusvarianter som vil aktivere forsterkede smitteverntiltak.

Retesting etter positiv antigentest

Ved behov for retesting bør ny test tas helst samme dag, eller senest innen 24 timer etter første test, for hurtig å kunne bekrefte/avkrefte et smittetilfelle.

Retesting etter negativ antigentest  

I følgende situasjoner bør et negativt svar fra en hurtigtest følges opp med en rt-PCR-test, men ny antigentest kan vurderes som tillegg:

• Der sannsynlighet for smitte er økt siden første test, og de smittevernmessige konsekvensene kan være store.
• Ved vedvarende kliniske symptomer og fortsatt sterk klinisk mistanke om covid-19.

Terskelen for retesting med antigentester bør være lav. En prøve som er tatt for tidlig i infeksjonsforløpet, kan gi et falskt negativt analysesvar. Gjentatt testing med antigentester vil øke sensitiviteten og bidra til at flere fanges opp som positive enn dersom det bare tilbys en rt-PCR test gjennom hele sykdomsforløpet.

Figuren fins også i pdf-format for nedlasting: 2020-12-01 Flytskjema antigen hurtigtester.pdf

Parallelltesting med PCR

Parallelltesting med PCR sammen med antigentest bør vurderes der svaret er viktig for individuell oppfølging/behandling. Eksempler på dette er:

• Utbruddsoppklaring i sårbare populasjoner, som sykehjem
• Testing av syke personer eller risikogrupper med lang svartid på PCR
• Testing av helsepersonell ved symptomer eller etter mulig eksponering

Melding av prøvesvar 

Melding av prøvesvar på antigen-hurtigtest til MSIS og laboratoriedatabasen

For at hurtigtesting skal ha noe for seg, er det viktig at alle testresultater rapporteres videre til MSIS-laboratoriedatabasen uten vesentlig forsinkelse. Visning av prøvesvar til pasienten på helsenorge.no baserer seg på innrapporterte svar til laboratoriedatabasen, Alle testresultater som påviser smitte skal også meldes til MSIS.

Definisjonen av et bekreftet tilfelle er blitt endret for å ta høyde for antigen-hurtigtest svar:  

• Definisjoner av tilfelle og nærkontakt - FHI

Krav til varsling, melding til MSIS-laboratoriedatabasen og MSIS, samt klinikermelding til MSIS gjelder på samme måte for analysesvar på hurtigtester som for laboratorieanalyser for covid-19. 

• Melding og varsling - FHI

Det er viktig at prøvesvar fra alle personer som testes med antigen-hurtigtester inngår i overvåkingen, og at ansvar for formidling, melding, varsling og oppfølging av testpositive er tydelig.

Det er etablert en nasjonal løsning for en nettbasert innmelding av prøvesvar. Kommuner kan for å få mer informasjon bestille tilgang gjennom NHN.

• Bestill tilgang til nettbasert melding

Journalleverandører vil også tilby integrasjon for rapportering direkte fra elektronisk pasientjournal (EPJ).

Melding og varsling er hjemlet i IHR-forskriften og MSIS-forskriften

• Helsepersonell som påviser et smittetilfelle av covid-19, skal etter IHR-forskriften varsle kommunelegen. Tilsvarende anbefales det at tilfeller av sannsynlig covid-19-tilfelle varsles til kommunelegen. Dette vil inkludere diagnostisering ved hurtigtester.
• I tillegg skal ethvert laboratorium og enhver lege som påviser eller diagnostiserer et tilfelle av covid-19, melde dette samme dag til MSIS gjennom vanlige meldingsrutiner, etter MSIS-forskriften §§ 2-1 til 2-3.
  Alle svar på antigen-hurtigtest for SARS-CoV-2 skal også meldes til MSIS og MSIS-laboratoriedatabasen, og kun elektronisk på format fastsatt av FHI, jf. MSIS-forskriften § 2-2 første ledd, etter at Helse- og omsorgsdepartementet har delegert denne myndigheten til FHI for SARS-CoV-2. Den nasjonale løsningen for nettbasert innmelding av prøvesvar. 

Videre har den lege som diagnostiserer en pasient med covid-19 ved hjelp av antigentest, ansvar for å gi pasienten personlig smittevernveiledning, jf. smittevernloven § 2-1. 

• Melding og varsling - FHI

Diagnostiske egenskaper

Antigen-hurtigtester har lavere sensitivitet og noe lavere spesifisitet enn real-time-PCR.

Sensitiviteten til antigentester er avhengig av mengden virus i øvre luftveier til personen som testes.

Flere uavhengige studier tyder på at de beste testene på markedet korrekt identifiserer over 90 prosent av de med virusmengder forbundet med stor smittefare, og over 80 prosent av smittede innenfor 1-2 dager før symptomstart til 5-7 dager etter symptomstart. Disse testene er derfor egnet til å påvise smitteførende personer, men ikke så gode for å påvise smittede.

Det forventes betydelig lavere virusmengde i øvre luftveier hos personer som er lengre ute i sykdomsforløpet, og da vil antigentester være mindre egnet. Antakelig er det særlig blant disse, samt i et kort tidsrom i starten mens virusmengden er på vei opp, at risikoen for falske negative testresultater med antigen-hurtigtester er noe høyere enn med PCR.

Et analysesvar gir et øyeblikksbilde. Man kan være i et tidlig stadium av infeksjonen og være smittet selv om man tester negativt (virus ikke påvist) i øyeblikket. Et slikt svar er derfor ingen friskmelding, og man skal derfor fremdeles overholde pålagt karantene.

De beste antigentestene har sannsynligvis en spesifisitet på ca 99,9 prosent. Dette gjør at man i de fleste situasjoner kan stole på et positivt svar.

WHOs minimumskrav til antigen hurtigtester

WHO setter som mimimumskrav at hurtigtester skal ha minimum sensitivitet på ≥80 prosent og med høy spesifisitet ≥97-100 prosent, sammenlignet med PCR.

• WHOs minimumskrav til antigen hurtigtester

Klinisk sensitivitet og spesifisitet

Kvaliteten på antigentester varierer mye. Sensitivitet og spesifisitet som er oppgitt av produsenten, er ofte målt på et relativt lite utvalg av klart positive pasienter og gjenspeiler ikke nødvendigvis klinisk sensitivitet; altså hvordan testen presterer i klinisk bruk. Klinisk sensitivitet vil stort sett være en del dårligere enn det som er oppgitt av produsenten.

Selv PCR, som er vår mest sensitive laboratoriemetode, og som har en analytisk sensitivitet som muliggjør påvisning av selv et fåtall viruspartikler i en prøve, anslås å ha en klinisk sensitivitet i sykdomsperioden mellom 80 og 90 prosent. En hurtigtest som tilfredsstiller WHOs krav til 80 prosent sensitivitet i forhold til PCR (det vil si at testen påviser 80 prosent av tilfellene som kan påvises med PCR), vil dermed forventes ha en klinisk sensitivitet på cirka 64 - 72 prosent.

Formålet med testingen og den forventede forekomsten av infeksjon blant personene som testes, avgjør hvilke krav vi bør stille til testenes diagnostiske egenskaper.

• Hvis formålet med testing er å stille korrekt diagnose hos en syk pasient der behandling avhenger av om de har covid-19 eller ikke, er det viktig å bruke en test med høy sensitivitet og spesifisitet.
• Hvis formålet er rask identifikasjon av smitteførende personer for å hurtig kunne isolere flest mulig av disse, kan man godta en noe lavere sensitivitet hvis dette gjør at flere blir testet og svar kommer raskere. Dette er fordi de aller fleste personer som smitter, har høye nivåer av virus i øvre luftveier. Det vil dermed være overveiende sannsynlig at disse personene kan oppdages med bruk av de bedre hurtigtestene. Dessuten er antall testede og svartid viktig for effektive isolering og karantenesetting.

Med bruk av hurtigtester kan man miste noen som er helt i starten av sin infeksjon (stigende virusmengde), men dette er en kort periode sammenlignet med perioden med lave RNA-mengder etter smittsom periode. Gjentatt testing kan kompensere for noe av dette.

Man vil også miste noen lengre ute i sykdomsforløpet da disse har meget lite virus tilbake i øvre luftveier eller bare har rester av virus etter gjennomgått infeksjon. Disse spiller en mindre rolle i smittespredningen.

Smittetrykket påvirker testenes egnethet

Selv ved spesifisitet på 99,9 prosent vil antigentester være mindre egnet til screening av personer uten symptomer eller kjent smitteeksponering der det er lav prevalens av infeksjonen, slik situasjonen er i noen deler av Norge for øyeblikket (Tabell 1). Den positive prediktive verdien av testen vil da være lav, og man vil risikere en høy andel falske positive analyseresultater ved ikke-målrettet testing, på samme måte som med PCR.

Problemet med falske positive analyseresultater kan reduseres ved at positive prøver retestes i situasjoner der sannsynligheten for smitte er lav. Andre forhold, som fordeler med raskt svar og tilgjengelighet, må også tas inn i vurderingene av hvor testene best brukes.

Tabell 1: Sannsynlighet for falske positive og negative prøvesvar ved ulik pretest-sannsynlighet gitt en god hurtigtest med klinisk sensitivitet på 80% og spesifisitet på 99,96%.  For vurdering av prevalens i Norge vises det til ukerapportene. Det bemerkes at prevalensen vil være høyere i en populasjon som er symptomatiske eller har kjent smitteeksponering, sammenlignet med en populasjon uten symptomer eller økt smitterisiko.

I situasjoner med forventet høy prevalens, f. eks kartlegging av utbrudd eller andre situasjoner med høyt smittepress, vil antakelig prestasjonen også være god ved testing av presymptomatiske/asymptomatiske.

For bruk i situasjoner med forventet høy prevalens, f. eks kartlegging av utbrudd med høyt smittepress (innendørs over tid), vil antakelig prestasjonen også være god ved testing av presymptomatiske/asymptomatiske.

Råd og veiledning om bruk av antigen-hurtigtester

Basert på klinisk evaluering av antigen-hurtigtester utført i en pilot i Oslo kommune i november, og evalueringer utført i en rekke andre land, er det klart at antigen-hurtigtester vil spille en viktig rolle i videre teststrategi i håndteringen av pandemien i Norge. 

Ved å bruke hurtigtester når det er utbrudd eller mistanke om utbrudd, kan kommunen raskt oppdage smitte, isolere dem som er smittet og komme i gang med smittesporing. Dette gjelder særlig på steder der det er lang transportvei til laboratoriet, og hvis svartiden er forlenget.

For smittevernformål er det viktig med tidlig identifikasjon av smitteførende personer, slik at tiltak kan bli iverksatt så raskt som mulig.

Laboratoriebasert test med nukleinsyrebasert påvisning er foretrukket analysemetode selv om antigen-hurtigtester er tilgjengelig, og disse vil i situasjoner som angitt nedenfor måtte brukes for å bekrefte/avkrefte enkelte antigen hurtigtest analysesvar.

Det er viktig at antigen-hurtigtestene utføres slik angitt i instruks fra produsenten. Temperaturforhold der testingen utføres, bør også vurderes opp mot hva som er angitt fra produsenten. 

Evalueringen utført i Oslo kommune og i utbruddssituasjoner viser at man i stor grad kan stole på et positivt antigen-hurtigtestsvar fra gjeldende test i gjeldende smittesituasjon, se nedenfor. Sammenliknet med nukleinsyrebasert påvisning vil det derimot forventes noe flere falske negative antigenhurtigtestsvar, særlig der det er lite virusmateriale i prøven.

Evalueringen viser at testen påviser ned til rundt 1,4 millioner kopier per milliliter. Sett i forhold til at over 75 prosent av covid-19-prøvene som de seneste månedene er analysert ved pandemilaboratoriet ved Oslo universitetssykehus (OUS), hadde mer enn 1 million kopier per milliliter, og at medianen ligger på rundt 10 millioner kopier per milliliter, så er det klart at hurtigtesten vil fange opp de fleste tilfeller av betydning for smittespredningen. Sannsynligheten for at testen påviser et covid-19-positivt og negativt tilfelle korrekt, var henholdsvis 98,4 og 98,3 prosent. Se evalueringsrapporten:

• Evaluering av Abbots Panbio Covid-19 antigen hurtigtest (pdf) - engelsk med norsk sammendrag (Helsedirektoratet)

Som beskrevet i avsnittene ovenfor varierer kvaliteten på antigen-hurtigtester vesentlig, og det er derfor svært viktig at testene er klinisk evaluert eller verifisert før bruk. Noklus kan utføre slik utprøving av antigen-hurtigtester i Norge. For analysesvar som rapporteres til laboratoriedatabasen og meldes til MSIS, anbefales det inntil videre derfor å bruke de til enhver tid statlige innkjøpte antigen-hurtigtestene som nå er klinisk evaluert, eller tester som WHO har godkjent for bruk i pandemien, se lenke nedenfor. Antigen hurtigtestene fra Abbott PanBio og Roche (SD-Biosensor) er vurdert til å være likestilt i henhold til klinisk sensitivitet og spesifisitet og begge er på WHOs liste for «Emergency use» under pandemien.

• WHO Emergency Use Listing for In vitro diagnostics (IVDs) Detecting SARS-CoV-2 (pdf, WHO)

Den som tilbyr analyse for covid-19, er ansvarlig for valg av testmetode og kvaliteten av analysesvar. Helsedirektoratet har laget en informasjonspakke til helsetjenesten for bruk av antigen hurtigtester.

• Veiledning for kommunene om hurtigtester - Helsedirektoratet.
• Instruksjoner og opplæringsmateriell for bruk av antigen hurtigtester gjennom Health Security Leaning platform: - WHO
• Panbio COVID-19 Ag Rapid Test Device | Rask pasientnær diagnostikk – Abbot