Tiltak i spesialisthelsetjenesten

Vanlig drift av spesialisthelsetjenesten under covid-19-epidemien

Ved åpning for vanlig drift i spesialisthelsetjenesten, bør følgende hensyn tas:

• Pasienter bør informeres om å ta telefonisk kontakt før oppsatt time dersom de har symptomer på akutt luftveisinfeksjon, er i hjemmeisolering eller hjemmekarantene i henhold til gitte anbefalinger. Konsultasjoner for disse pasienten kan vurderes utsatt. Dersom konsultasjonen ikke kan utsettes, anbefales det at den gjennomføres på slutten av dagen. Se også: Hjemmekarantene og hjemmeisolering
• Det bør legges til rette for at man kan holde avstand (minst 1 meter) til andre både i venterom og felles behandlings- og oppholdsrom. Husk avstand mellom kollegaer hvis mulig.
• Organiser konsultasjoner slik at det unngås at flere pasienter oppholder seg på venterommet samtidig, for eks. ved å ha pause mellom hver pasient.
• Håndhilsing og unødvendig fysisk kontakt bør unngås.
• Pasienter, pårørende og ansatte bør få informasjon om hoste- og håndhygiene og sikres tilgang til hånddesinfeksjon. Håndhygiene skal gjennomføres før man går inn i og før man forlater sykehuset.
• Alle ansatte holder seg hjemme ved symptomer på akutt luftveisinfeksjon.
• Renhold gjennomføres i henhold til sykehusets vanlige rutiner.
• Sykehuset bør ha en plan for håndtering av situasjoner der ansatte eller pasienter uventet utvikler symptomer på akutt luftveisinfeksjon.

Ved bekreftet eller mistenkt smitte med sars-CoV-2 gjelder dråpesmitteregime som beskrevet nedenfor. Før de øvrige pasientene må helsepersonell vurdere bruk av beskyttelsesutstyr ut fra en risikovurdering og i henhold til sykehuset rutiner.

Alle innlagte pasienter som kan ha vært utsatt for smitte, må følges nøye i forhold til utvikling av symptomer på luftveisinfeksjon. Ved utvikling av symptomer, også milde, følges råd gitt for pasienter med påvist covid-19.

Innleggelse 

Dersom en pasient med covid-19 trenger behandling i sykehus, bør innleggelse skje ved nærmeste sykehus. Overflytting til regions- eller universitetssykehus bør kun skje dersom det er medisinsk indikasjon for dette.

Alle pasienter som legges inn med akutt luftveisinfeksjon, skal testes for sars-CoV-2. Dette gjelder også for innlagte pasienter som utvikler symptomer på akutt luftveisinfeksjon. Se kriterier for testing:

• Testing og diagnostikk for nytt koronavirus

Pasienter med covid-19 legges direkte inn på isolat (enerom med eget bad/toalett, dersom isolat ikke er tilgjengelig) på sengepost. Dersom pasienten må vente i akuttmottak, skal pasienten være på eget rom. Pasienten skal ha på kirurgisk munnbind i akuttmottaket og under transport til sengepost.

Smitteregime og personlig beskyttelsesutstyr 

I alt pasientnært arbeid eksponeres helsepersonell for mulig smitte. Ved å følge anbefalte smitteverntiltak, inkludert korrekt bruk av personlig beskyttelsesutstyr, vil risikoen for smitteoverføring til helsepersonell reduseres betydelig. Helsepersonell skal ha opplæring i korrekt bruk av personlig beskyttelsesutstyr. Dette omfatter hvordan utstyret tas på og av, samt kritiske punkter under bruk. Ved arbeid med pasienter med påvist eller sterk mistanke om covid-19, kan det være hensiktsmessig å ha en observatør som kan korrigere og gi tilbakemelding under prosedyren for på- og avkledning og ved feilbruk.

Sars-CoV-2 smitter primært gjennom dråpe- og kontaktsmitte. Det anbefales at pasienten legges på kontaktsmitteisolat med forgang.

Luftsmitteisolat og/eller luftsmitteregime må vurderes individuelt, og spesielt ved behov for aerosolgenererende prosedyrer. Dersom isolat ikke er tilgjengelig, må pasienter legges på enerom med eget bad og toalett, eventuelt kohortisoleres. Helsepersonell som går inn i rommet til pasienten skal bruke følgende beskyttelsesutstyr:

• Kirurgisk munnbind (type II eller IIR)
• Øyebeskyttelse (beskyttelsesbriller eller visir)
• Frakk med lange ermer
• Hansker

Åndedrettsvern (FFP3 eller FFP2) benyttes dersom pasienten isoleres etter luftsmitteregime eller ved aerosolgenererende prosedyrer.

Vurder bruk av hette (hårbeskyttelse) i situasjoner hvor det er fare for direkte tilsøling av håret som ved nær kontakt med pasienter som hoster kraftig, og ved prosedyrer som medfører fare for sprut av infeksiøst materiale, eksempelvis aerosolgenererende prosedyrer.

Se film produsert av Universitetssykehuset Nord-Norge om hvordan man tar på og av beskyttelsesutstyr:

• Påkledning ved mistenkt/bekreftet covid-19 (YouTube)

Dersom pasienten skal ut av isolatet til nødvendige undersøkelser, skal pasienten ha på kirurgisk munnbind med mindre pasienten av medisinske årsaker ikke tolererer dette.  

• Råd ved truende eller reell mangel på beskyttelsesutstyr

Dersom uforventet funn av covid-19 blant pasienter, pårørende eller ansatte, må alle områder vedkommende har oppholdt seg i rengjøres og desinfiseres i henhold til sykehusets retningslinjer.

Adgangskontroll til pasientrom 

Kun helsepersonell som er direkte involvert i pasientbehandlingen skal ha adgang til pasientrommet, i tillegg til annet nødvendig personell og pårørende.

Besøkende og pårørende

Det er ønskelig å legge til rette for besøk til pasient innlagt i sykehus så langt som mulig. Dette omfatter også spesialavdelinger som føde/barsel og intensiv. Antall besøkende bør begrenses.

I forkant av besøk

• Fysiske besøk avklares med avdelingen i forkant. De besøkende må forberedes på gjeldende rutiner, og smittevernrådene følges. Antall besøkende begrenses slik at anbefalt avstand (minst 1 meter) og øvrige smittevernråd kan følges.
• Pårørende eller andre som er sannsynlig eller bekreftet med covid-19 kan i henhold til covid-19-forskriften ikke komme på besøk i sykehus. Se Covid-19-forskriften på lovdata.no
• Pårørende eller andre som er i hjemmekarantene eller har luftveissymptomer, skal som hovedregel ikke komme på besøk, men unntak kan i noen tilfeller vurderes, for eksempel ved kritisk sykdom. Se også Helsedirektoratets anbefalinger for vurdering av besøk. Ved unntak følges smittevernrådene i avsnittet «Råd når personer med luftveissymptomer eller i hjemmekarantene unntaksvis får komme på besøk» (nedenfor). 

Under besøk

Besøkende og pårørende følger sykehusets rutiner for besøk. Det bør vurderes lokalt å føre protokoll med tidspunkt, navn og telefonnummer for alle besøkende. I tillegg følger besøkende disse anbefalingene:

• Utfører håndhygiene når man går inn i, og før man forlater, sykehuset.
• Går direkte til og fra avdelingen uten å oppholde seg i fellesarealer. Hvis pasienten ikke har enerom, må besøk tilrettelegges i alternative rom som besøksrom e.l.
• Holder minst 1 meters avstand til ansatte og andre pasienter enn den man besøker.
• Utfører håndhygiene når man går inn i, og når man forlater, pasientens rom.
• Holder minst 1 meters avstand til den man besøker. De nærmeste kan holde i hånden, men man bør unngå tett ansikt-til-ansikt kontakt. Vurderingen bør ta hensyn til smittespredning i lokalsamfunnet (kommunen) og risiko for alvorlig sykdom hos den som får besøk og øvrige pasienter i avdelingen.
• Pasienter kan ta imot gaver, blomster o.l. Det er ikke behov for spesielle forholdsregler, men viktig å følge generelle råd for håndhygiene, da dette forebygger indirekte kontaktsmitte.
• Hvis besøkende har med mat, bør alle utføre håndhygiene før maten serveres og inntas. Besøkende skal ikke benytte kjøkken i institusjonen.
• Pasienten bør selv utføre håndhygiene når de besøkende forlater rommet.
• Besøkende bør informeres om at de ved symptomer på covid-19 med påfølgende prøvetaking, skal opplyse at de har vært på besøk i sykehuset som del av smitteoppsporingen.

I etterkant av besøk

• Alle felles berøringspunkter i rommet hvor besøket foregår (eks. dørhåndtak, armlener, brytere, toalett), må rengjøres eller desinfiseres etter besøket.

For pasienter med påvist covid-19 må behovet for besøk vurderes nøye. Dersom det er behov, skal pårørende bruke personlig beskyttelsesutstyr iht. gjeldende isoleringsregime. Helsepersonell må sikre at besøkende får opplæring og veiledning i bruk. Dette omfatter hvordan utstyret tas av, samt kritiske punkter under bruk og avkledning.

Besøk i føde/barselavdelinger

Ved besøk i føde/barseselavdeling, skal besøkende forholde seg til smittevernråd som beskrevet ovenfor.

Sykehuset bør tilrettelegge for at pårørende kan delta på operasjonsstuen under keisersnitt. Pårørende skal ha på seg personlig beskyttelsesutstyr i henhold til sykehusets ordinære rutiner.

Etter fødsel bør antall besøkende begrenses til nærmeste pårørende.

Besøk i intensivavdelinger

Ved besøk i intensivavdelinger, skal besøkende/pårørende forholde seg til smittevernråd som beskrevet ovenfor. Besøk skal følge avdelingens lokale rutiner.

Antall besøkende bør begrenses og i hovedsak omfatte nærmeste pårørende. Avdelingen må vurdere muligheter for besøk i kohortisolat eller isolat avhengig av pasientens tilstand. Pårørende skal ha på personlig beskyttelsesutstyr i henhold til lokale rutiner.

Matservering i sykehus

Det anbefales å unngå all form for buffetservering. Vær spesielt oppmerksom på håndhygiene før all tilberedning og servering av mat.  

Aerosolgenererende prosedyrer

Aerosolgenererende prosedyrer (AGP) omfatter visse prosedyrer som involverer pasientens luftveier. De følgende anbefalingene gjelder pasienter med påvist eller mistenkt covid-19. Ved AGP kan helsepersonell eksponeres for små aerosoler (< 5 µm) fra pasientens luftveier som kan inhaleres ned i de perifere alveoler og gi sykdom. Det anbefales derfor å oppgradere bruk av personlig beskyttelsesutstyr ved AGP på pasienter med påvist eller mistenkt covid-19. Planlagte AGP bør utføres i undertrykksventilerte rom, eller isolatet der pasienten er innlagt. Andre egnede rom/arealer vurderes basert på lokale forhold og i samråd med smittevernpersonell. Kun helsepersonell som er nødvendig for å gjennomføre prosedyren, skal være til stede.

Aerosolgenererende prosedyrer som er assosiert med smitterisiko for luftveisvirus;

• Intubering/ekstubering og prosedyrer som manuell ventilering, bruk av åpent trakealsug og kortvarig frakopling (kan skje, for eks. ved hoste/snuing osv.)
• Trakeotomi- og trakeostomiprosedyrer (innleggelse, åpent sug, seponering)
• Bronkoskopi og øre-nese-hals luftveisprosedyrer som involverer bruk av åpent sug
• Hjerte-lungeredning (HLR)*
• Non-invasiv ventilasjon (NIV) som BiPAP (Bi-level Positive Airway Pressure) og CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) ventilasjon
• Høyhastighets oscillerende ventilasjon som HFOV (High-Frequency Oscillating Ventilation)
• High Flow Nasal Oxygenation (HFNO)**
• Indusert sputum
• Lungefysioterapi hvis utført rett etter indusert sputum, eller utført i områder hvor det regelmessig gjøres AGP, for eksempel på intensiv***
• Kirurgi og post-mortem prosedyrer i tilknytning til pasientens luftveier som innebærer bruk av høyhastighets roterende instrumenter/verktøy
• Gastroskopi som involverer bruk av åpent sug i øvre luftveier
• Tannbehandlingsprosedyrer som innebærer bruk av høyhastighets roterende instrumenter (les mer: Tannhelsetjenesten)

^{*Det skal tungtveiende grunner til for å nekte akutt helsehjelp for å begrense smitte. Retten til akutt helsehjelp vil normalt veie tyngre enn behovet for smitteverntiltak.
**Ved HFNO, som kun gis i sykehus, brukes opp mot 30-60 liter O2/min. Ordinær oksygentilførsel på nesekateter, brillekateter og maske med og uten reservoar er lavtrykkssystemer og regnes ikke som aerosolgenererende.
***Lungefysioterapi alene vurderes ikke som AGP.}

Administrering av medikamenter via nebulisering vurderes ikke som AGP. Ved bruk av nebulisering produseres aerosoler i væsken fra kammeret. Pasienten kan puste ut mindre mengder aerosoler under nebulisering, men det er ikke vist at dette medfører risiko for smitteoverføring med luftveisvirus.

Enkelte kirurgiske inngrep vil også kunne medføre aerosoldannelse. Det er idag ikke holdepunkter for at covid-19 smitter via aerosoler fra blod og kroppsvæsker, men kun ved prosedyrer som involverer luftveier. Ved kirurgiske inngrep som ikke involverer aerosoldannelse fra luftveier, gjelder beskyttelsestiltak som ved dråpesmitte. De to viktigste tiltakene er bruk av kirurgiske munnbind type IIR og øyebeskyttelse, i tillegg til annet personlig beskyttelsesutstyr (frakk, hansker og steril oppdekning).

Personlig beskyttelsesutstyr ved aerosolgenererende prosedyrer

Helsepersonell har på seg følgende personlig beskyttelsesutstyr ved pasient med påvist eller mistenkt covid-19:

• Åndedrettsvern (FFP3 eller FFP2)
• Øyebeskyttelse (beskyttelsesbriller eller visir)
• Smittefrakk
• Hansker
• Hette

Rengjøring av rom etter AGP utføres i henhold til lokale rutiner.

Hvor lenge rom/arealer skal stå avstengt etter utført AGP, vil variere med ventilasjon i rommet/arealene, og det er ikke mulig å gi detaljerte anbefalinger for dette. Det henvises til lokale rutiner.

Anbefalingene for AGP gjelder også for sykehjem.

Intensivavdelinger

På intensivavdelinger utføres det ofte aerosolgenererende prosedyrer (AGP) på pasienter med covid-19, og det kan bli vanskelig å skille AGP fra andre prosedyrer. For å unngå bruk av mange åndedrettsvern, kan det lokalt vurderes om helsepersonell som jobber direkte med stell, pleie og behandling av covid-19-pasienter i intensivavdelinger, bør bruke beskyttelsesutstyr som ved AGP gjennom hele arbeidsdagen. Helsepersonell som bare skal innom intensiv (på visitt, tilsyn med pasient, prøvetaking, kortvarig opphold av annen årsak) trenger ikke benytte åndedrettsvern.

Isolering av pasient med covid-19

Pasienter på intensivavdelinger bør isoleres etter følgende prioriteringsrekkefølge:

1. luftsmitteisolat
2. kontaktsmitteisolat
3. enerom med tilstøtende bad
4. enerom uten bad, i nærheten av dekontamineringsrom (skyllerom)
5. kohortisolering av pasienter med påvist covid-19

Uavhengig av romtype skal sykehuset rutiner for isolering følges. Se omtale av smitteregime og personlig beskyttelsesutstyr ovenfor.

Ventilatorbehandling

For pasienter som er tilkoblet ventilator, er det viktig å være oppmerksom på situasjoner som kan medføre aerosoldannelse. Følgende tiltak kan bidra til å redusere aerosoldannelse:

• Benytt engangs slangesystem i størst mulig grad.
• Benytt lukkede sugesystem.
• Bruk av bakterie- og virusfilter på ventilatorer bør gjøres i henhold til anbefalinger fra leverandør og gjeldende lokale rutiner.
• Vurder muligheten for respirator i «stand-by» ved til- og frakobling.

Kohortisolering

Kohortisolering innebærer samtidig isolering av flere pasienter med samme smitteagens på samme areal. Kohortisolering kan bidra til å redusere smitterisiko for pasienter som ikke har covid-19, og redusere bruk av beskyttelsesutstyr i en mangelsituasjon. Hvis mulig, bør dedikert helsepersonell jobbe i kohortisolatet.

Pasientene kan plasseres:

• i samme rom
• i flere rom i en avskjermet del av en sengeavdeling
• i et helt område/avdeling definert som isolatpost

Arealets utforming

Ved kohortisolering i flersengsrom er det viktig å vurdere arealets utforming med hensyn til kapasitet;

• Antall pasienter det er mulig å behandle i kohortisolatet. Arealene må sikre at pasientene mottar forsvarlig behandling.
• Risikofaktorer hos pasienter som ligger i rom/arealer nær kohortisolatet.
• Vær spesielt oppmerksom på aerosolgenererende prosedyrer/behandling.

Adkomst

Kohortisolatet må merkes og trafikk begrenses til dem som er involvert i pasientbehandlingen og annet støttepersonell.

Lagring/dekontaminering

Lagring av utstyr i korhortisolatet bør om mulig unngås. Kun utstyr som er nødvendig i behandlingen av pasientene bør oppbevares i kohortisolatet. Lagring av utstyr til pasientbehandlingen bør fortrinnsvis skje i tilstøtende rom eller lukkede skap.

Vurder lagerkapasitet og arealer for følgende;

• Rent/sterilt gods
• Medikamenter
• Tekstiler
• Medisinsk teknisk utstyr

Vurder kapasitet og transportveier for dekontaminering i samarbeid med smittevernpersonell og sterilforsyning. Urent gods kan transporteres i lukkede kontainere eller traller til og fra kohortisolatet.

Tilberedning av medikamenter

Vurder hvor i kohortisolatet tilberedning av medikamenter skal skje. Det bør om mulig, tilstrebes at dette gjøres i et skjermet område.

Vurder et tettere samarbeid med sykehusapotek for leveranse og tilberedning av medikamenter, parenteral ernæring og annet.

Personlig beskyttelsesutstyr

Personlig beskyttelsesutstyr bør om mulig være pasientbundet. Hansker er engangsutstyr og skal tas på rett før en prosedyre og fjernes umiddelbart etter avsluttet prosedyre. Hansker skal ikke gjenbrukes. I en mangelsituasjon kan det vurderes å bruke samme beskyttelsesutstyr for munn/nese og øyne til flere pasienter. Frakk vurderes byttet utfra grad av forurensning.

• Beskyttelsesutstyr - utvidet bruk

Tekstiler og avfall

Tekstiler og avfall emballeres i henhold til gjeldende rutiner. Vurder lagerrom for avfall og urene tekstiler, transportveier og frekvens for henting.

Renhold

Med et større antall pasienter i et avgrenset areal vil det bli behov for hyppigere renhold. Støvforekomsten vil øke på grunn av antall personer, mer trafikk og bruk av tekstiler.

Det vil bli behov for å avklare organisering og ansvar for hvem som skal utføre renhold for kohortisolatet.

Det bør tydeliggjøres ansvarfordeling mellom helsepersonell og renholdspersonell.

Overflytting til andre avdelinger/helseinstitusjoner 

Pasienter med covid-19 skal i minst mulig grad flyttes ut av isolatet. Dersom pasienten må ut av isolatet, må dette skje i henhold til sykehusets rutiner og i samarbeid med smittevernpersonell lokalt og/eller regionalt. 

Ved overflytting til annen helseinstitusjon skal ambulansepersonell varsles om smittestatus.  

Gruppebehandling

Helsemyndighetenes anbefalinger om antall bør legges til grunn for størrelse på grupper. Dersom de generelle rådene om avstand, hoste- og håndhygiene følges, kan pasienter delta i gruppebehandling, se Nasjonal veileder: Koronavirus - beslutninger og anbefalinger (Helsedirektoratet).

• Deltakelse i gruppebehandling forutsetter at deltakerne ikke har luftveissymptomer eller har mistenkt eller påvist covid-19.
• Det bør være mulighet for å gjøre håndhygiene i aktuelt lokale.
• Håndhygiene bør utføres i forkant og etterkant, særlig viktig dersom det skal benyttes felles utstyr.
• Kun nødvendige personer bør være tilstede i lokalet. Ved gruppebehandling begrenses derfor antall ledsagere.
• Det må sikres at deltakerne og ev. ledsagere kan holde fortrinnsvis 2 meters avstand i alle situasjoner; når de kommer og går, og underveis i behandlingen. 2 meter anbefales for å unngå at personer kommer i karantene hvis det i ettertid viser seg at én var smittet med sars-CoV-2.
• Marker tydelige plassering av sitteplasser med tape og/eller lapper om nødvendig.
• Folkehelseinstituttet vil ikke komme med anbefalinger om maks antall i gruppen i spesialisthelsetjenesten, det viktigste er å overholde avstand på 2 meter og følge de øvrige anbefalinger.

Stell og transport av døde 

Sykehus skal følge sine ordinære rutiner for stell av døde for pasienter som har vært isolert med dråpe-, kontakt eller luftsmitte.

Alt personell som steller og/eller forflytter den døde skal ha på personlig beskyttelsesutstyr som beskrevet for helsepersonell i sykehus. Dette tas av i henhold til sykehusets rutiner før rommet forlates.

Det bør vurderes bruk av morsposer for hindre lekkasje, spesielt for pasienter fra intensivavdelinger. Etter stell av den døde merkes lik/morspose med «dråpesmitte», slik at begravelsesbyrå kan ta sine forholdsregler.

• Forskrift om transport, håndtering og emballering av lik samt gravferd (Lovdata)

Sykehusene bør vurdere hvor på sykehuset stell av døde skal utføres dersom pasienten ikke er på enerom. I tillegg bør det vurderes kapasitet på kjølerom.

Avdelingen skal tilrettelegge slik at pårørende kan ta farvel med den døde i avdelingen hvor pasienten har ligget. Pårørende som ønsker kan få delta i stell av den døde, men må benytte personlig beskyttelsesutstyr tilsvarende som for helsepersonell. Ved visning trenger ikke pårørende benytte beskyttelsesutstyr. Håndhygiene må utføres etter all berøring av den døde.

Kontaktsporing og oppfølging i sykehus av nærkontakter 

Sykehuset bør ha rutiner for oppfølging av personer som i sykehuset har hatt nærkontakt med pasient eller ansatt bekreftet smittet med koronavirus. Dette gjelder både medpasienter, helsepersonell og andre ansatte. De som defineres som nærkontakter til person med påvist covid-19, må identifiseres og følges opp.

• Definisjon av nærkontakter til personer som har fått påvist covid-19.

Nærkontakter i sykehus vil også omfatte personer som: 

• har delt pasientrom med en pasient med påvist covid-19
• har vært i samme rom samtidig som aerosolgenererende prosedyre på bekreftet pasient ble utført uten å ha brukt anbefalt beskyttelsesutstyr

Helsepersonell og andre ansatte som møter definisjonen for nærkontakt, skal i hjemmekarantene de neste 10 dagene etter siste eksponering. Videre oppfølging gjøres i tråd med oppfølging av kontakter utenfor sykehus.

Pasienter som møter definisjonen for nærkontakt i sykehus, bør plasseres på enerom de neste 10 dagene etter siste eksponering. Personlig beskyttelsesutstyr benyttes ut fra en risikovurdering og i henhold til sykehusets rutiner. Ved utskrivelse må pasienten være i hjemmekarantene til det har gått 10 dager fra siste eksponering.

Pårørende som møter definisjonen for nærkontakt i sykehus, bør i utgangspunktet følges opp av kommunelege i tråd med råd for oppfølging av kontakter utenfor sykehus. Dersom pårørende oppholder seg på sykehuset, må oppfølging og smitteverntiltak vurderes individuelt i samråd med sykehusets smittevernpersonell. 

Unntak fra hjemmekarantene for ansatte i spesialisthelsetjenesten

Se mer om unntak fra karanteneplikt her:

• Hjemmekarantene og hjemmeisolering