Råd til sykehjem under covid-19-pandemien

SARS-CoV-2 (nytt koronavirus) kan gi sykdommen covid-19. I sykehjem er det mange beboere med risikofaktorer for alvorlig sykdom og død av covid-19. Den tydeligste risikofaktoren er høy alder. Risikoen ser ut til å øke jo eldre personen er, og hvis vedkommende har grunnsykdommer. Faren for smittespredning er også stor i sykehjem hvor mange bor tett, og en stor andel av beboerne har en adferd som gjør det vanskelig å følge anbefalte smitteverntiltak. Det er derfor viktig å beskytte beboerne mot smitte. Ansatte må også beskyttes mot smitte. Smittevernrådene skal redusere risikoen mest mulig for at SARS-CoV-2 kommer inn i og sprer seg i sykehjem, uten å begrense beboernes liv mer enn nødvendig.

Forebygging – generelle smittevernråd

• Alle helseinstitusjoner er pålagt å ha et oppdatert infeksjonskontrollprogram. Dette bør være kjent for alle ansatte.
• Ansatte må holde seg hjemme ved symptomer på akutt luftveisinfeksjon eller andre symptomer forenelige med covid-19 (selv ved milde symptomer) og testes snarest mulig. Får de symptomer på jobb, skal de straks forlate arbeidsstedet. Hvis de før avreise eller på vei hjem, er nærmere andre enn 2 meter, bør de ha på munnbind. Husk å informere vikarer, studenter og nyansatte om dette.
• Både ansatte og beboere bør holde minst 1 meters^{1 (se nedenfor)} avstand til hverandre, og unngå fysisk kontakt så langt det er mulig. Dette omfatter spesielt nær ansikt-til-ansikt-kontakt.
• Basale smittevernrutiner skal alltid følges, og det bør legges til rette for og informeres om betydningen av god hoste- og håndhygiene (håndvask med såpe og vann eller hånddesinfeksjon).
• Alle ansatte som har nær kontakt med beboere, skal gis opplæring i korrekt bruk av personlig beskyttelsesutstyr. Dette omfatter når det bør benyttes, hvordan utstyret tas på, samt kritiske punkter under bruk og avkledning. Det anbefales at ansatte, inkludert ekstravakter og studenter, øver på bruk av beskyttelsesutstyr også før påvisning eller utbrudd av covid-19.
• Daglig rengjøring (med vanlige rengjøringsmidler), spesielt av overflater og kontaktpunkter som dørhåndtak o.l. , vil forebygge smittespredning. Husk også mobiltelefoner, tastaturer o.l.
• All form for buffetservering bør unngås.

¹Det er viktig å være oppmerksom på at ansatte og beboere kan bli definert som nærkontakt selv om de har holdt minst 1 meters avstand til personer som senere får bekreftet covid-19, fordi ett kriterium er kontakt nærmere enn 2 meter i mer enn 15 minutter sammenhengende med person bekreftet syk med covid-19.

Smittevernråd om organisering

• Ansatte bør fortrinnsvis ha én arbeidsplass og jobbe i én avdeling.
• Ansatte bør arbeide i små faste team som følger opp definerte beboere. Det bør opprettes egne team med ansatte som pleier beboere med covid-19. Rotasjon av personale bør unngås.
• Ansatte i risikogrupper må forholde seg til de råd som foreligger.
• Ansatte, inkl. nyansatte og vikarer, som i løpet av siste 10 dager har vært i «røde land», omfattes av karanteneplikt.
• Ansatte, inkl. nyansatte og vikarer, med pasientnært arbeid som i løpet av siste 10 dager har vært på reise i land utenom Norden som ikke er omfattet av karanteneplikt, bør informere arbeidsgiver før de skal gjeninntre/tiltre i jobb. Disse ansatte bør testet for SARS-CoV-2, og ikke ha pasientnært arbeid før negativ test foreligger.
• Ansatte som møter definisjonen av nærkontakter, skal følges opp i tråd med råd gitt her.
• Arbeidsgiver bør ha et system for å kartlegge om ansatte, inkl. nyansatte og vikarer, med pasientnært arbeid har eller kan ha vært eksponert for SARS-CoV-2, eller har vært på utenlandsreise siste 10 dager. Dette gjelder også ved reise til land utenom Norden som ikke omfattes av karanteneplikt.
• Fellesrom (f.eks. kantine og vaktrom) må tilrettelegges, slik at det er mulig å holde minst 1 meters^{1 (se ovenfor)} avstand til andre.
• Såfremt smittevernråd ved besøk i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner kan overholdes, bør det legges til rette for besøk.
• Pårørende bør informeres dersom det påvises covid-19 i sykehjemmet. Også om hvordan praktiske gjøremål som f.eks. klesvask håndteres ved besøksrestriksjoner og eventuell smitte.
• Pasienter/beboere kan ta imot gaver, blomster og lignende. Det er ikke behov for spesielle forholdsregler, men viktig å følge generelle råd for håndhygiene, da dette vil forebygge indirekte kontaktsmitte. 
• Smittevernråd for avholdelse av kurs og møter er beskrevet her.

Se også:

• Helsedirektoratets nettsider om koronavirus – Råd til sykehjem

Kommunalt smittevernteam og lokal smittevernkontakt

Kommunene må sikre at infeksjonskontrollprogram er etablert, og ledere i sykehjem sørge for at dette er implementert i den enkelte institusjon. Det bør vurderes å opprette et kommunalt team med god smittevernfaglig kompetanse, dersom det ikke allerede finnes. Smittevernteamet bør koordinere opplæring og følge opp smittevernkontakter i sykehjem (se nedenfor).

Det anbefales at leder ved sykehjemmet utpeker én smittevernkontakt ved institusjonen, dersom det ikke allerede er gjort. Smittevernkontakten i institusjonen bør:

• bidra med å organisere opplæring til ansatte i basale smittevernrutiner, lokalt infeksjonskontrollprogram og smittevernrutiner i forbindelse med covid-19, gjerne ved å benytte undervisning- og informasjonsmateriale fra Folkehelseinstituttet
• sørge for informasjon til beboere og pårørende om hvordan man kan beskytte seg selv og andre mot covid-19
• regelmessig undersøke etterlevelse og gi tilbakemelding til ansatte om hoste- og håndhygiene, samt bruk av beskyttelsesutstyr
• gi informasjon til ledelse om eventuelle mangler med hensyn til smittevernressurser- og utstyr som f.eks. hånddesinfeksjonsmiddel og -såpe

Tidlig identifisering av covid-19

Tidlig identifisering av beboere med symptomer på covid-19 er essensielt for å hindre smittespredning i sykehjemmet. Årvåkenhet for symptomer er viktig. I tillegg til symptomer på akutt luftveisinfeksjon (også milde) hos eldre, bør covid-19 også mistenkes ved atypiske symptomer (nyoppståtte eller forverring) som delirium (endret bevissthet, mental endring, oppmerksomhetssvikt), forvirring, falltendens, slapphet og svakhet, generelt dårligere funksjonsnivå, vekttap eller nedsatt matlyst.

I tillegg til atypiske symptomer, kan beboere i sykehjem ha vanskelig for å uttrykke seg. Hvis endringer skal oppdages raskt, er det viktig at symptomvurdering av beboere gjøres av helsepersonell med kjennskap til deres normale funksjonsnivå. Det anbefales å teste beboere i sykehjem for covid-19 på vid indikasjon.

En bør være spesielt oppmerksom hvis beboere har vært på utenlandsreise (også til land utenom Norden som ikke er omfattet av karanteneplikt) og på nye beboere. For nye beboere bør en vurdere om årsak til innleggelse kan være indikasjon for testing. Det oppfordres til å innhente informasjon om beboerens habituelle tilstand (f.eks. fra pårørende eller hjemmetjeneste). En kan også vurdere om andre forhold (f.eks. lokal smittespredning) tilsier at nye beboere uten symptomer på covid-19, bør testes for SARS-CoV-2. Det er vanligvis ikke grunnlag for å teste asymptomatiske med tvang, jf. smittevernloven.

• Testkriterier for koronavirus

Ved symptomer bør lege kontaktes for klinisk vurdering av beboeren, inkludert om det er behov for sykehusinnleggelse. Ved behov for innleggelse i sykehus, kontaktes vakthavende lege og det opplyses om covid-19. For transport av pasient til sykehus se kapittelet Fastleger og legevakt.

Oppfølging av beboere med symptomer på covid-19 (mistenkte tilfeller)

Ansatte bør som alltid følge basale smittevernrutiner. Bruk av personlig beskyttelsesutstyr hos ansatte som skal stelle, undersøke, behandle eller ha annen kontakt nærmere enn 2 meter^{2 (se nedenfor)} med mistenkt tilfelle, må vurderes ut fra aktivitet og hvor sannsynlig det er at beboeren har vært eksponert for SARS-CoV-2 (inkl. smittepress i kommunen). Som et minimum bør munnbind og øyebeskyttelse benyttes frem til prøvesvar foreligger.

Oppfølging

• Beboeren bør plasseres på enerom, helst med eget bad og toalett. For beboere som ikke er i stand til å holde seg på rommet, f.eks. demente som vandrer, bør det vurderes om kontinuerlig tilsyn (fastvakt) i rommet er mulig.
• Beboeren bør unngå fellesarealer.
• Beboeren bør få informasjon om viktigheten av god hoste- og håndhygiene, og personalet legge til rette for etterlevelse.
• Beboeren bør testes for SARS-CoV-2. Prøvetaking inkl. bruk av beskyttelsesutstyr, er beskrevet her.
• Ved positiv prøve bør rådene for bekreftet tilfelle med covid-19 følges.
• Ved negativ prøve bør beboeren være i karantene til symptomfrihet, eller lege vurderer annen årsak til symptomer.

²Personer med symptomer anses å være mer smitteførende enn personer uten symptomer. Derfor opereres det med en avstand på 2 meter når en skal forholde seg til symptomatiske, selv om en til andre anbefaler en avstand på minst 1 meter (føre var).

Oppfølging av beboere hvor covid-19 er bekreftet

Helsepersonell som skal stelle, undersøke, behandle eller ha annen kontakt nærmere enn 2 meter^{2 (se ovenfor)} med beboere hvor covid-19 er bekreftet, skal bruke følgende beskyttelsesutstyr:

• kirurgisk munnbind (klasse II eller IIR)
• frakk med lange ermer
• hansker
• øyebeskyttelse (beskyttelsesbriller eller visir) 

Åndedrettsvern (FFP3 eller FFP2) er kun påkrevet ved aerosolgenererende prosedyrer. Ved aerosolgenerende prosedyrer skal alle i rommet ha på beskyttelsesutstyr, også de som er lenger fra beboer enn 2 meter. 

Det anbefales å ha en observatør som kan gi tilbakemelding om feil under prosedyren for på- og avkledning av beskyttelsesutstyr. På- og avkledning av beskyttelsesutstyr bør skje i forgang til isolat. Ved bruk av enerom uten forgang, må det gjøres en vurdering av om på- og avkledning bør gjennomføres like innenfor eller rett utenfor døren til isolatet.

Følg lokale rutiner for isolering med dråpesmitte.

• Hvis mulig bør en samle beboere hvor covid-19 er bekreftet i en avskjermet del av sykehjemmet, eller flytte dem til dedikerte sykehjem (kohortisolering, se nedenfor).
• Hvis kohortisolering ikke er mulig, skal beboeren ha enerom, helst med eget bad og toalett. For beboere som ikke er i stand til å holde seg på rommet, f.eks. demente som vandrer, bør det vurderes om kontinuerlig tilsyn (fastvakt) i rommet er mulig.
• Det må tydelig markeres smitteregime på døren til isolatet.
• Isolerte beboere skal i minst mulig grad forlate isolatet. Må de ut, skal de ha på munnbind.
• Kun helsepersonell som er direkte involvert i pasientbehandlingen bør ha adgang til pasientrommet, i tillegg til annet nødvendig personell.
• Isolerte beboere må observeres, og lege kontaktes ved behov. Les mer om dette på Helsedirektoratets nettsider.
• Varighet av isolering er beskrevet her.

Kohortisolering

Det er viktig å følge basale smittevernrutiner også ved kohortisolering, for å unngå å overføre smitte av annet agens enn SARS-CoV-2. Dette gjelder f.eks. håndhygiene, skifte av hansker og annet personlig beskyttelsesutstyr etter urene prosedyrer. Ved kohortisolering i flersengsrom, er det viktig at det ikke er flere beboere i rommet enn at de kan motta forsvarlig behandling. I tillegg til rådene om isolering ovenfor, må det ved kohortisolering:

• være tydelige grenser mellom rene og urene områder. Hvis sykehjemmet ikke har avskjermete områder, kan midlertidige skiller (f.eks. plastvegger) settes opp
• finnes desinfeksjonsrom/skyllerom (urent) og lagerrom (rent) nær isolatet
• kun oppbevares utstyr som er strengt nødvendig i behandlingen i isolatet. Øvrig utstyr bør lagres i tilstøtende lagerrom, fortrinnsvis i lukkede skap. Vurder lagerkapasitet og arealer for rent/sterilt gods, medikamenter, tekstiler og medisinsk teknisk utstyr
• urent gods bør fortrinnsvis lagres i eget avfallsrom, og transporteres i lukkede containere eller traller
• vurderes behov for hyppigere renhold i kohortisolatet (støvforekomsten vil øke med et større antall personer i et avgrenset areal), og ansvarfordeling mellom helse- og renholdspersonell mht. renhold, må avklares
• tilberedes medikamenter i et skjermet område av isolatet

Utbruddshåndtering

For å unngå eller begrense et utbrudd, er det viktig at rådene nedenfor iverksettes raskt etter at første tilfelle av covid-19 er bekreftet hos ansatt eller beboer.

• Kommunelegen og Vesuv (Folkehelseinstituttet) skal varsles.
• Det bør utpekes en utbruddsansvarlig i sykehjemmet, som koordinerer innsatsen i samarbeid med kommunelegen.
• Det bør lages en skriftlig oppfølgingsplan, inkludert for renhold.
• Hvis første bekreftede tilfelle er en ansatt, skal vedkommende i hjemmeisolering.
• Hvis første bekreftede tilfelle er en beboer, skal vedkommende isoleres og rådene for bekreftet tilfelle med covid-19 følges.
• Nærkontakter bør spores og følges opp iht. råd i avsnittet «Kontaktsporing og oppfølging av nærkontakter».
• Alle ansatte og beboere (nærkontakter og andre asymptomatiske) i berørte enheter^{3 (se nedenfor)}, bør testes for SARS-CoV-2 iht. regimet beskrevet nedenfor, for raskt å identifisere flere/nye tilfeller med covid-19. 
• I tillegg bør en fortsatt være årvåken for symptomer, for å identifisere flere/nye tilfeller tidlig.
• Mens smittesituasjonen kartlegges, kan en vurdere om ansatte ved kontakt nærmere enn 2 meter med andre ansatte, og beboere hvor det ikke er egne råd om å benytte beskyttelsesutstyr, skal benytte munnbind eller visir som dekker øyne og munn.
• Hvis mange av de fast ansatte er hjemmeisolerte eller i karantene, bør det vurderes om de som er igjen i stedet for å ha nær kontakt med beboerne, kan veilede vikarer som utfører pasientnært arbeid. Dette for å redusere risiko for at flere faste ansatte får covid-19 eller havner i karantene.

Testregime for ansatte og beboere i berørte enheter ved bekreftet covid-19 

Nærkontakter og andre asymptomatiske ansatte og beboere i berørte enheter^{3 (se nedenfor)}, bør testes for SARS-CoV-2 (med rt-PCR) på dag 0, og ved negativ test hver 3. dag  i 10 dager etter siste positive funn. Prøvetaking inkl. bruk av beskyttelsesutstyr, er beskrevet her. Det er kun nærkontakter som skal i karantene. Vanligvis er det ikke grunnlag for å teste asymptomatiske med tvang, jf. smittevernloven.

Hvem i den berørte enheten som bør testes, må vurderes lokalt. Hvis første tilfelle bekreftes hos en beboer, bør en inkludere alle ansatte som har jobbet siste 10 dager i forkant av bekreftelsen. Hvis første tilfelle bekreftes hos en ansatt, bør en inkludere alle ansatte som har jobbet fra 48 timer før vedkommende fikk symptomer, og beboere fra 48 timer før den ansattes symptomdebut. 

³Hva som regnes som berørte enheter er avhengig av sykehjemmets utforming og organisering, og må følgelig vurderes lokalt. Hvis ansatte jobber eller beboere oppholder seg i flere enheter/avdelinger, kan enheter uten påvist smitte også anses som berørte.

Kontaktsporing og oppfølging av nærkontakter

Sykehjemmet bør i samarbeid med kommunelegen, etablere rutiner for oppfølging av ansatte og beboere. Kommunelegen har ansvar for identifisering og oppfølging av nærkontakter, inkludert besøkende.

I sykehjem bør nærkontakter blant ansatte skilles i "husstandsmedlem eller tilsvarende nær kontakt" og "andre nærkontakter". Alle nærkontakter blant beboere, bør derimot følges opp som «husstandsmedlem eller tilsvarende nær kontakt». Mange beboere i sykehjem kan anses som husstandsmedlemmer pga. sykehjemmets utforming og organisering. I tillegg er det mange beboere i sykehjem som ikke er i stand til å holde avstand til andre og ha god hoste- og håndhygiene, og iht. covid-19-forskriften skal «husstandsmedlem eller tilsvarende nær kontakt» i karantene.

Oppfølging av ansatte definert som nærkontakter

«Husstandsmedlem eller tilsvarende nær kontakt» blant ansatte må i tillegg til beskrevne kriterier, inkludere de som har vært i rom hvor det ble utført en aerosolgenererende prosedyre uten å ha brukt beskyttelsesutstyr. Disse nærkontaktene skal iht. covid-19-forskriften i karantene. Det kan i noen tilfeller gis unntak fra karanteneplikten.

«Andre nærkontakter» skal følges opp med testing og råd. Hvorvidt “andre nærkontakter” kan arbeide i helsetjenesten, bør omfatte en grundig vurdering av hvor sannsynlig det er at personen er smittet, fordi konsekvensene ved en eventuell smittespredning kan bli alvorlige. Velger en å la nærkontakten arbeide, bør en sette inn smitteverntiltak beskrevet her.

Oppfølging av beboer definert som nærkontakt

Helsepersonell som skal stelle, undersøke, behandle eller ha annen kontakt nærmere enn 2 meter med beboere definert som nærkontakter (gjelder alle nærkontakter):

• skal følge basale smittevernrutiner
• bør bruke munnbind og øyebeskyttelse

Beboere definert som nærkontakter bør:

• plasseres på enerom, helst med eget bad og toalett
• unngå fellesarealer
• få informasjon om betydningen av god håndhygiene, og personalet legge til rette for etterlevelse
• observeres med tanke på symptomer
• testes for SARS-CoV-2 etter regimet beskrevet ovenfor
• ved symptomer (sannsynlig tilfelle) eller positiv test, følges beboere opp iht. rådene for bekreftet tilfelle med covid-19. Nærkontakter med symptomer skal isoleres, men ikke kohortisoleres før covid-19 er bekreftet

Renhold, desinfeksjon og avfallshåndtering ved covid-19

Rengjøring, desinfeksjon og avfallshåndtering skal skje iht. lokale rutiner og infeksjonskontrollprogram. Ved avfallshåndtering henvises til lokale rutiner for avfall fra pasient isolert med dråpesmitteregime. De lokale rutinene bør være basert på Forskrift om smittefarlig avfall fra helsetjeneste og dyrehelsetjeneste mv.

SARS-CoV-2 er følsomt for høye temperaturer og kjemisk desinfeksjon. Oksidative desinfeksjonsmidler (hydrogenperoksid, pereddiksyre), klorpreparater eller alkohol >70 % bør benyttes ved covid-19. De ikke-alkoholbaserte desinfeksjonsmidlene, bør benyttes i konsentrasjonen anbefalt av leverandør. For mer informasjon henvises til Legemiddelverket.

Stell og transport av døde med bekreftet covid-19

Ved stell av døde med bekreftet covid-19, følges sykehjemmets ordinære rutiner for beboere som har vært isolert med dråpesmitteregime.

• Alt personell som steller og/eller forflytter den døde skal ha på beskyttelsesutstyr som beskrevet under «Oppfølging av beboere hvor covid-19 er bekreftet».
• Ved lekkasje fra kroppsåpninger bør bruk av morspose (likpose) vurderes.
• Det må tilrettelegges for at pårørende kan ta farvel med den døde, se "Smittevernråd ved besøk i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner".
• Hvis pårørende skal delta i stell av den døde, må de benytte beskyttelsesutstyr som for personell. Skal de kun se (ikke berøre) den døde, er det ikke behov for beskyttelsesutstyr.

Se også:

• Råd til begravelsesbyråer og gravferdsetater for håndtering av døde med covid-19

Du kan lese mer om SARS-CoV-2 og eldre på nettsiden til Nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse.