Hopp til innhold

Internasjonalt tuberkulosearbeid

Publisert Oppdatert

Foto: CDC.
Foto: CDC.

Mange kjenner til at Folkehelseinstituttet i en årrekke har hatt et tett samarbeid med Nordvest-Russland om tuberkuloseforebygging og forskning. Det som kanskje er mindre kjent er at instituttet også har vært engasjert i prosjekter knyttet til overvåking av M. tuberculosis resistens, utvikling av laboratoriemetoder og epidemiologi i land som Bangladesh, Brasil, Kina, Myanmar, Sudan, Sør-Afrika, Tanzania, Uganda og Vietnam.


Nasjonalt referanselaboratorium for mykobakterier

Referanselaboratoriet er lokalisert ved Folkehelseinstituttets Avdeling for Bakteriologi og Infeksjonsimmunologi (SMBI). Laboratoriet har siden 1994 utført DNA fingeravtrykksanalyser på alle Mycobacterium tuberculosis stammer isolert i Norge. Dette arbeidet har gradvis blitt utvidet med samarbeid i andre land. Hovedmålet for prosjektene er å bidra til å bedre kontrollen av den globale tuberkuloseforekomsten.

Prosjektene omfatter samarbeid for å styrke kvaliteten på diagnostikk av tuberkulose, overvåking og forebygging av resistensutvikling, påvisning av smittekilde og smittespredning, smittevern og forskning innenfor diagnostiske metoder og epidemiologisk overvåking. Arbeidet inkluderer også informasjons- og kompetanseutveksling samt overføring av teknologi og metodikk.

Laboratoriet ved SMBI har vært engasjert i prosjekter knyttet til overvåking av M. tuberculosis resistens og epidemiologi i land som Myanmar, Bangladesh, Tanzania, Brasil, Vietnam, Kina, Uganda, Sudan og Sør-Afrika. Overføring av molekylærepidemiologisk teknologi er tidkrevende, men laboratorier i noen av disse landene er i ferd med å etablere fingeravtrykksmetoder med hjelp fra SMBI.

Stammer fra Arkhangelsk i nordvest-Russland har gjennom en årrekke blitt analysert ved laboratoriet på SMBI. Det har fungert som referanselaboratorium for Arkhangelskregionen samt bistått i utvikling og forbedring av det russiske laboratoriet. Samarbeidet har sikret en forbedret diagnostikk og behandling av tuberkulosepasienter der. I tillegg har arbeidet medført flere internasjonale publikasjoner, doktorgrad og mastergrader.

Mange har antatt at de senere års økning i tuberkuloseforekomsten i Russland skyldtes vanskelige sosiale og økonomiske forhold. Undersøkelsene ved FHI har derimot vist at spredningen også er forårsaket av at Beijing-typen av M. tuberculosis er veletablert i nordvest-Russland. Denne bakterietypen ansees mer smittsom og har en høyere andel resistens enn andre varianter av bakterien [1].

Det er bekymringsfullt at andelen resistente stammer i regionen har øket de siste årene og at grad av nysmitte stiger samtidig som det genetiske mangfold i bakteriepopulasjonen der synker [2].

Genetisk mangfold

Undersøkelsene ved FHI har bidratt til å demonstrere at det genetiske mangfoldet i M. tuberculosis populasjoner rundt om i verden er geografisk begrenset og at forskjellige folkeslag kan være ulikt mottakelige for ulike typer av M. tuberculosis.

For eksempel er det vist at Central Asia (CAS) familien av M. tuberculosis er utbredt i Dar Es Salaam, Tanzania [3]. Denne undersøkelsen viste også at det er stort mangfold av M. tuberculosis der samt at 64% bakteriepopulasjonen er ulik den som tidligere er beskrevet fra andre land. Funnene tydet på at de basillene som sirkulerer i Dar Es Salaam er veletablerte og ikke skyldes nylig import av sykdom. Latin American Mediterranean (LAM) familien er vanlig i Rio de Janeiro, Brasil og mye tyder på at denne bakterietypen har utviklet seg der uavhengig av de asiatiske, afrikanske eller europeiske tuberkulosepopulasjoner [4].

I likhet med nordvest-Russland er tuberkulosesituasjonen i mange storbyer i Asia dominert av Beijing familien [5]. Utenfor byområdene i Bangladesh (Sunamganj-provinsen) og i Yangon, Myanmar derimot har FHI arbeidet bidratt til å vise at det er East African Indian (EAI) familien som dominerer. Der ble det også demonstrert høye andeler med resistente bakterier [6-8]. I Hanoi, Vietnam ble det funnet et stort mangfold av M. tuberculosis på tross av dominans av EAI og Beijing typene [9]. I Hanoi kunne ikke resistens relateres til en spesiell type M. tuberculosis men andelen resistente bakterier var høy også der. Når disse funnene sammenholdes med andre undersøkelser tyder funnene på at den globale tuberkulose-situasjonen er et resultat av flere helt separate epidemier. For eksempel er det grunn til å anta at EAI familien har sirkulert i Asiatiske land i lang tid, mens Beijing familien er en nykommer som foreløpig ikke er veldig utbredt i isolerte områder. Den globale spredningen av sykdommen er heller ikke så omfattende som tidligere fryktet. På tross av at ulike områder sliter med helt separate epidemier tyder funnene på at resistensproblemet har nådd langt både i og utenfor byområder i mange land.

Situasjonen i Norge

Setting av Mantoux.jpg

Også i Norge er tuberkulosesituasjonen sammensatt og variert. Undersøkelsene ved FHI har vist at innvandrere i liten grad smitter andre med tuberkulose her i landet [10]. De fleste utenlandsfødte personer er smittet før ankomst til Norge og insidensraten blant innvandrere gjenspeiler forekomsten av tuberkulose i deres opprinnelsesland. Tilfeller av resistent tuberkulose er i hovedsak importert og skyldes sjelden etablering av resistens her.

Som en følge av den økende innvandring har derfor også tuberkuloseforekomsten i Norge økt i perioden 1994-2006. Likevel har man ikke sett tilsvarende økning i andelen nysmittede pasienter i landet. Økningen i tuberkuloseforekomsten i Norge skyldes unike isolater, altså personer som er smittet utenfor landet eller før 1994. Forekomsten av klustrede bakteriestammer, som ansees å representere nysmittede personer, har vært stabil (Fig. 3). Samtidig som flere innvandrere diagnostiseres med tuberkulose i Norge har det skjedd en dramatisk reduksjon i sykdomstilfeller blant ikke-innvandrere. Disse funnene tyder på at det norske kontrollprogrammet mot tuberkulose fungerer bra. Innvandrere og ikke-innvandrere er eksponert for helt forskjellige epidemier og helsevesenet klarer å forebygge smittespredning på tross av den utfordring importert tuberkulose representerer.

Internasjonalt tuberkulosearbeid fig.3.jpg

Siden Norge er et lite land med relativt få personer med tuberkulose, er det mulig å analysere alle M. tuberculosis isolater med DNA-fingeravtrykksanalyser. Norge blir derfor ansett som en god modell å studere smittespredning av tuberkulose på [11]. Funnene kan benyttes til å vurdere kontrolltiltak og gi viktige innspill i den internasjonale debatten om tuberkulose og innvandring [12]. Det er for eksempel hevdet at funnene fra FHI viser at en nasjon kan få kontroll med sin tuberkulosesituasjon på tross av stor import fra høy-insidensland [11, 12]. Dette understreker viktigheten av at kontrolltiltak etableres, finansieres og opprettholdes lokalt i ulike land og at man ikke utelukkende skylder på innvandrere som årsak til den økende smittespredning mange land opplever i dag. 

Referanser

  1. Toungoussova, O.S., G. Bjune, and D.A. Caugant, Epidemic of tuberculosis in the former Soviet Union: Social and biological reasons. Tuberculosis, 2006. 86(1): p. 1-10.
  2. Baranov, A., Current tuberculosis epidemic in the North-western federal region of Russia: drug resistance, molecular epidemiology and risk factor analysis (Msc. thesis). 2007 (tilgjengelig fra: http://wo.uio.no/as/WebObjects/theses.woa/wa/these?WORKID=68290).
  3. Eldholm, V., et al., A first insight into the genetic diversity of Mycobacterium tuberculosis in Dar es Salaam, Tanzania, assessed by spoligotyping. BMC Microbiology, 2006. 6(1): p. 76.
  4. Lazzarini, L.C.O., et al., Discovery of a Novel Mycobacterium tuberculosis Lineage That Is a Major Cause of Tuberculosis in Rio de Janeiro, Brazil. J. Clin. Microbiol., 2007. 45(12): p. 3891-3902.
  5. Brudey, K., et al., Mycobacterium tuberculosis complex genetic diversity: mining the fourth international spoligotyping database (SpolDB4) for classification, population genetics and epidemiology. BMC Microbiology, 2006. 6(1): p. 23.
  6. Storla, D.G., et al., Heterogeneity of Mycobacterium tuberculosis isolates in Sunamganj District, Bangladesh. Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 2006. 38(8): p. 593 - 596.
  7. Storla, D.G., et al., Drug resistance of Mycobacterium tuberculosis in the Sunamganj District of Bangladesh. Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 2007. 39(2): p. 142 - 145.
  8. Phyu, S., et al., Heterogeneity of Mycobacterium tuberculosis Isolates in Yangon, Myanmar. J. Clin. Microbiol., 2003. 41(10): p. 4907-4908.
  9. Trung, P., Distribution of Mycobacterium tuberculosis lineages overview in the North of Vietnam (Msc. thesis) (Tilgjengelig fra: http://wo.uio.no/as/WebObjects/theses.woa/wa/these?WORKID=68297). 2007.
  10. Dahle, U.R., et al., Impact of Immigration on the Molecular Epidemiology of Mycobacterium tuberculosis in a Low-Incidence Country. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2007. 176(9): p. 930-935.
  11. Schwartzman, K., "Them" and "Us": The Two Worlds of Tuberculosis? Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2007. 176(9): p. 840-842.
  12. Mitchell, S., Don't blame immigrants for tuberculosis, in ScienceNow 1. Nov. 2007  (tilgjengelig fra : http://sciencenow.sciencemag.org/cgi/content/full/2007/1101/1). 2007.