Hopp til innhold

Tilbakeblikk

Norsk bistand var avgjørende for tsjekkisk helsereform

Publisert

I 25 år har Norge bidratt til sosial og økonomisk utjevning i Det europeiske økonomiske samarbeidsområdet gjennom det som kalles EØS-midlene. Vi ser tilbake på det bilaterale samarbeidet om folkehelse. Den første artikkelen handler om psykisk helsereform i Tsjekkia.
I 25 år har Norge bidratt til sosial og økonomisk utjevning i Det europeiske økonomiske samarbeidsområdet gjennom det som kalles EØS-midlene. Vi ser tilbake på det bilaterale samarbeidet om folkehelse. Den første artikkelen handler om psykisk helsereform i Tsjekkia.

‒ Norsk bistand var avgjørende for reformen av de psykiske helsetjenestene våre, sier Petr Čermák i Tsjekkias helsedepartement. De går nå gradvis bort fra en sentralisert modell med store asyl over til lokale tjenester og helsefremmende tiltak som kan nå hele befolkningen. Det skjer etter råd fra norske fagfolk og fordi norske EØS-midler gjorde det mulig å prøve ut en desentralisert modell.


Om Tsjekkias folkehelseprogram 2009‒2014

  • Vedtatt i april 2013.
  • Budsjett på 19 millioner euro. To tredeler til psykisk helse, én tredel til helsetjenester for barn. 
  • Avsluttet desember 2017.
  • 90 prosjekter gjennomført. 
  • 16 norske institusjoner deltok som prosjektpartnere.
  • 8000 psykiatriske pasienter utskrevet fra asyl for lokal oppfølging
  • Prosjektene oppnådde alle sine kortsiktige effektmål:
    - etablert ny pasienttilnærming med vekt på rehabilitering og vellykket resosialisering
    - gitt helsepersonell opplæring og nye erfaringer
    - opprettet 18 flerfaglige team
    - fått til samarbeid med norske partnerinstitusjoner 
    - forbedret lokalene som er i bruk av pasienter og klienter
  • En uavhengig evaluering vurderte effekten av programmet som utmerket. Ressursbruken og resultatene fikk toppkarakter.

    Kilde: Evalueringsrapporten fra 2018.

Tung start på samarbeidet

En uavhengig evalueringsrapport gir toppkarakter til gjennomføringen av det tsjekkiske folkehelseprogrammet som ble finansiert av norske EØS-midler for budsjettperioden 2009‒2014.

Men veien fra store, gammeldagse asyler til avinstitusjonalisering, forebygging og helsefremmede tiltak i lokalsamfunnet har ikke vært snorrett og uten humper. Evalueringsrapporten antyder startvansker i det bilaterale samarbeidet.

Utgangspunktet

Nærbilde av person
Arne Holte. Foto: Folkehelseinstituttet

For å få vite mer om hva utgangspunktet for samarbeidet var, har vi spurt en av de sentrale aktørene i den tidlige fasen.  Arne Holte, professor emeritus i helsepsykologi ved Universitetet i Oslo, var den gang divisjonsdirektør for psykisk helse i Folkehelseinstituttet og med i en norsk ekspertdelegasjon i 2011. Instituttet skulle gi råd om innretningen av det tsjekkiske folkehelseprogrammet.

Arne Holte sier at de viktigste psykososiale faktorene for dårlig psykisk helse er knyttet til fattigdom, sosial ulikhet og manglende sosial integrasjon. De viktigste mottiltakene i tillegg til god familiepolitikk, er høykvalitetsbarnehager for alle og at skoler, arbeidsplasser, kultur og idrett ledes og organiseres slik at de blir psykisk helsefremmende organisasjoner

Ulik tankegang om modernisering

‒Å møte det tsjekkiske helsedepartementet første gang var som å møte et gammelt kommunistparti, forteller Holte. Det var ekstremt byråkratisk, hyperformelt og autoritært organisert. 

‒I det første møtet fortalte vi hva vi kunne tilby dem, og de presenterte sine planer. De planene dreide seg stort sett om å pusse opp de gamle asylbygningene og bygge nye psykiatriske sykehus. Retningslinjene krevde at EØS-midlene til psykisk helse skulle brukes på folkehelse. Men psykisk folkehelse, psykisk helsefremmende og sykdomsforebyggende tenkning fantes ikke i hodet på dem. De ville bruke pengene på tradisjonell – for ikke å si gammeldags – psykiatrisk behandling i det psykiske helsevernet, som var grovt underfinansiert. Dette har ingenting med folkehelse å gjøre, fortalte jeg dem og anbefalte i stedet psykisk helsefremmende og sykdomsforebyggende kommunale tiltak. 

I den offisielle evalueringsrapporten omtales disse forskjellene i tenkemåte som at «den norske programpartneren hadde rapportert frustrasjon over at "modernisering" av psykiatrisk behandling noen ganger ble tolket som oppussing av bygninger og ikke som avinstitusjonalisering».

Dilemma

I dag har Holte mer forståelse for tsjekkernes tenkemåte den gangen. De stod i en akutt krise med et stort omfang av psykiske lidelser med klare brudd på menneskerettighetene. Helsevesenet var underfinansiert og overbelastet. "Behandling" bar preg av oppbevaring og neddoping i gammeldagse asyler med svære nedslitte sovesaler uten garderobeskap eller nattbord. Forholdene for psykisk lidende var forferdelige.

–I det tsjekkiske samfunnet, som i mange andre samfunn, var psykiske lidelser også sterkt stigmatisert. Det førte til liten oppmerksomhet og lav prioritering. Fattigdommen i asylene forsterket stigmaet. Så det er kanskje ikke så rart at helsemyndighetene først ønsket å bygge flere og bedre psykiatriske sykehus, sier Holte og legger til:

– Vi stod etter hvert overfor et stort dilemma. Retningslinjene fra EØS krevde «folkehelse». Men kanskje man må investere i ivaretakelse av menneskerettigheter, desentralisering og alminneliggjøring av spesialisert behandling av psykiske lidelser før man kan skape grobunn for brede psykisk helsefremmende og sykdomsforebyggende tiltak for folk flest?

Drahjelp fra den internasjonale fagdebatten

Samtalene om innretningen av programmet kom inn på et mer fruktbart spor med drahjelp fra den internasjonale fagdebatten. Verdens helseorganisasjon (WHO) fikk på plass en global handlingsplan for psykisk helse med kvantifiserte mål. WHO Europa fikk vedtatt en psykiatriplan med tilslutning fra over 40 land. Også FNs strategier for psykisk helse under tusenårsmålene gav viktige rammer. I EU satte handlingsplanen for psykisk helse og trivsel og veikartet for forskning innen psykisk helse i Europa (ROAMER) viktige standarder og prioriteringer. Også The Lancets spesialnummer om global psykisk helse med slagordet "Ingen helse uten psykisk helse" gjorde stort inntrykk.

Gjennom alle disse initiativene ble det skapt nettverk som nok var med å endre holdninger i Tsjekkia. Signalet fra alle disse var at menneskerettighetene gjelder også for psykisk syke og at det i tillegg til å modernisere og desentralisere behandlingen av psykisk syke, må satses mer på universelle psykisk helsefremmende og sykdomsforebyggende tiltak.

I 2013 ble det så signert et folkehelseprogram for EØS-midler i Tsjekkia, som alle parter kunne leve med. Budsjettet var totalt på 19 millioner euro, med to tredeler til psykisk helse og én tredel til helsetjenester for barn, særlig for barn med sjeldne sykdommer og for barn utsatt for ulykker.

Selv om budsjettperioden formelt bare varte til 2014, ble det åpnet for gjennomføring fram til og med april 2017.  På grunn av utskiftinger i ledelsen av programmet ble framdriften noe forsinket. De fleste prosjektene ble gjennomført mellom 2015 og 2016, men 41 prosjekter ble først avsluttet i 2017.

Krevende program

Kube med resultater i hver celle.
Noen av resultatene fra programmet om psykisk helse. Kilde: FMO

Programmet for psykisk helse var sammensatt og krevende, jf. illustrasjonen. Det favnet både behandling, gradvis overføring av pasienter til lokalbaserte behandlingstjenester, avstigmatisering og forebygging. Kanskje ligger noe av suksessen med programmet nettopp i dette omfattende grepet,  antyder evalueringsrapporten.

Bilateralt samarbeid

På et seminar i Praha i april 2014 var sju norske og 70 tsjekkiske institusjoner inviterte for å definere felles interesse og mål for samhandling med tanke på prosjektsamarbeid. Dette viste seg å være en effektiv måte å oppnå bilateralt samarbeid på, som er et mål i seg selv med EØS-midlene. 

Etter søknad i åpne utlysninger ble 90 av prosjektsøknadene innvilget. Norske partnerorganisasjoner deltok i 16 av prosjektene.

Bærum distriktspsykiatriske senter var blant annet med i planleggingen av et svært komplekst program for å samordne tjenester innen sosial- og helsesektoren. Hensikten var å forebygge lange sykehusopphold blant personer med alvorlig psykisk lidelse. Prosjektet ble utviklet i Brno, landets nest største by. I fase to av prosjektet etablerte man mobile team som tilbød samme tjeneste i utkanten av Brno.

Det å opprette flerfaglige team som kan tilby tjenester hjemme hos pasientene, var et viktig grep. At de lyktes, ble sett på som en bragd i seg selv. Tidligere forsøk på tverrfaglig samarbeid har strandet i juridiske floker fordi finansieringsordningene i de ulike sektorene er så ulike. Med norske EØS-midler kunne de hoppe over dette hinderet.

Inspirerte til psykiatrireform

Programopplegget inspirerte til en psykiatrireform som det tsjekkiske helsedepartementet vedtok i 2014. Hovedmålet med denne reformen var å bedre livskvaliteten til pasienter med psykiske lidelser og sikre menneskerettighetene deres. Gjennomføringen av psykiatrireformen ble lagt opp slik at den sikret gode synergier med EØS-programmet.

–Med de norske EØS-midlene kunne vi prøve ut en mer desentralisert modell med vekt på forebygging og støtte i lokalmiljøet. Petr Čermák, den nye lederen for EØS-programmet i det tsjekkiske helsedepartementet, er ikke i tvil: ‒Norske EØS-midler var avgjørende for reformen av de psykiske helsetjenestene våre. Det er ikke mulig å finansiere slike pilotprosjekter med EU-fondene, forklarer han.

gruppe i arbeid rundt et bord
Petr Čermák (tv) fra det tsjekkiske helsedepartementet deler ut gruppeoppgaver under et seminar i Praha i januar 2019 for mulige prosjektpartnere. Foto: Folkehelseinstituttet

Psykiatrireformen blir nå ført videre blant annet med midler fra EU-fondene.

Svært oppmuntrende resultater

Gjennom programmet har 8000 pasienter med psykiske lidelser fått tilgang til bedre behandling og oppfølging lokalt etter utskriving. Det har gitt dem større sjanse til å komme tilbake til samfunnet.

lang énetasjes bygning med store grøntarealer rundt
Fra den nyrestaurerte fløyen i det psykiatriske sykehuset Cerveny Dvur. Restaureringen er finansiert av EØS-midler og har gjort det mulig å praktisere nye metoder for individuell behandling av rus- og spillavhengighet . Foto: Folkehelseinstituttet

‒For familie og pårørende har dette hatt enorm betydning, sier Solfrid Johansen, Folkehelseinstituttets hovedkoordinator for EØS-programmene. ‒Totalt blir derfor framgangen stor i et land der psykiske helsetjenester tidligere har vært konstant utsatt for underfinansiering og stigmatisering.

Holdningsendringer blant helsepersonell

Evalueringsrapporten framhever at mange prosjekter førte til at leger, behandlere og sykepleiere fikk positive holdninger til de nye arbeidsformene, var mer tilfredse med arbeidet og mer interesserte i å samarbeid både internt og med andre instanser innen sosial- og helsefeltet.

to personer i samtale
Randi Talseth (tv) og Anna Fryxelius under et seminar i Praha i januar 2019 for mulige prosjektpartnere. Foto: Folkehelseinstituttet

At det har skjedd store holdningsendringer, bekrefter også norske eksperter.

–Det er kjempeutvikling i Tsjekkia siden første gang jeg var her, sier Randi Talseth fra Voksne for Barn. Den gangen var det fokus på å bygge opp behandlingstilbud, mens det nå er fokus på helsefremmende tiltak for alle barn, på det å styrke alles behov for å få en god psykisk helse og forebygging der hvor det er risiko.

Talseth ser gode muligheter for at det blir mer satsing i den tsjekkiske skolen.–Flere her er nå interessert i skolen som universell arena. I Norge har vi seks programmer som jobber med psykisk helse i skolen, finansiert over statsbudsjettet. Fellesnevneren for programmene er at de henvender seg til alle, med forskjellige vinkler, ifra det helsefremmende ved å gi redskaper til individet og til kunnskap om psykisk helse.

–Tsjekkia er der vi var for femten år siden, sier Anna Fryxelius fra Norges Revmatikerforbund, som er ny i samarbeidet. –Kanskje kan vi hjelpe dem å hoppe over noen år i utviklingen.

Bygger videre på erfaringene

De gode erfaringene er blitt brukt i planleggingen av neste samarbeidsperiode, som vil vare fram til 2023.  Tsjekkerne har valgt tre satsingsområder:

  • psykisk helse og trivsel for barn 
  • sykdomsforebygging, medregnet antibiotikaresistens
  • styrking av pasientorganisasjonenes rolle i helsesektoren

Totalbudsjettet for den nye perioden er på 14 millioner euro.  Drøye ti millioner er satt av til åpne utlysninger innen de tre områdene, der interesserte fagmiljøer og frivillige organisasjoner kan søke.

Åpne kunngjøringer for søknader på større prosjekter er ventet i løpet av sommeren eller høsten 2019. Mindre prosjekter (under 200.000 euro) er planlagt å bli lyst ut rundt årsskiftet 2019–2020. Det er bare tsjekkiske organisasjoner som kan søke, mens norske partnere kan inviteres inn av søkerne. 

Les mer om det nye tsjekkiske helseprogrammet for EØS-midler.

Kilder

Final Programme Report. Norway Grants 2009–2014. Programme CZ11 – Public Health Initiatives. Reporting period: 31.10.2013 – 31.12.2017. Financial Mechanism Office 2018.

Richard Horton (red.) Global Mental Health 2011. The Lancet. Published: October 18, 2011. Spesialnummer. 

Richard Horton: Launching a new movement for mental health, leder i The Lancet, September 2007.