Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv
Historisk arkiv: Dette innholdet er arkivert og blir ikke oppdatert.
Nyhet
Kronikk i Aftenposten, 04.01.14:

Det nordiske hjerteparadoks

Hjertesykdom følger sosiale skillelinjer. Det er et paradoks at forskjellene er tydeligere i Norge enn i sammenlignbare land.

hjerte, hjertehelse, hjerteinfarkt
Foto: Colourbox.com
Kronikken er skrevet av Øyvind Næss og Inger Ariansen, leger og forskere på Folkehelseinstituttet.

Norge har en betydelig overdødelighet av hjerte- og karsykdommer hvis man sammenligner grupper med høy og lav utdannelse. Den er større enn i mange land det er naturlig å sammenligne seg med. Dødeligheten av hjerte- og karsykdommer er nå en fjerdedel av hva den var ved Berlinmurens fall. Vår levealder har steget med flere år på grunn av dette. Mye går altså i gunstig retning, men de sosiale forskjellene er store og har til dels økt siden 1960.

Store helseforskjeller

At Norge, hvor innbyggerne har rettigheter ved sykdom, sterkt subsidierte og til dels gratis helsetjenester, og med en omfattende omfordeling av ressurser, har store helseforskjeller, regnes som et paradoks. Man ville forventet at «overskuddet» av død var mindre i Norden enn i land som ikke har en like ambisiøs velferdsstat.

Ulikheter i helse regnes som et uttrykk for ikke oppnådd helsepotensial. I 2012 hadde vi 13.000 dødsfall av hjerte- og karsykdommer. Hvis vi regner ut hvor mange tilfeller vi ville hatt hvis alle hadde like stor sannsynlighet for å få en få sykdom og dø som de med høy utdannelse har, ville vi «spart» ca. 7500 dødsfall. Verdens helseorganisasjon og nasjonale helsemyndigheter legger vekt på hvordan vi skal forebygge kroniske ikke-smittsomme sykdommer. Målet er å redusere forekomsten med 25 prosent. Koblingen mellom sosiale forskjeller og hjerte- og karsykdommer er kanskje det som har mest å si for folkehelsen i Norge i dag – det er her skoen trykker mest. Dessuten har hjerte- og karsykdommer mange felles årsaker med andre ikke-smittsomme sykdommer, som diabetes type 2 og KOLS.

Født sånn eller blitt sånn?

Skyldes ikke dette tross alt gener, at vi er født sånn og ikke blitt sånn? Hjerte- og karsykdommer har mange årsaker. Og i genetikerspråket regnes den for å være kompleks. Det betyr at det er mange biologiske mekanismer og mulige gener bak et hjerteinfarkt, som gener for alt fra røykeavhengighet til opptak og omsetning av fett. For at kombinasjonen dårlige sosiale levekår og hjertesykdom skulle kunne gå i arv i genetisk forstand, måtte man hatt et komplett sett av gener for både hjertesykdom og de personlige egenskapene som ligger bak sosial klatring. Det er lite sannsynlig, fordi alle disse genene ligger på ulike kromosomer, og i kjønnscelledelingen omstokkes de og lager en tilfeldig kombinasjon. Dessuten ville tilløp til felles gener «i finere familier» fort vannes ut mellom generasjonene i et land som Norge med relativt stor sosial mobilitet. Det er jo gledelig at naturen på denne måten søker å skape variasjon mellom generasjonene.

Forklarer det aller meste

Lenge trodde vi at de klassiske årsakene høyt blodtrykk, kolesterol, lite fysisk aktivitet og røyking bare var en del av forklaringen på ulikhetene. Nå viser studier at mellom land og sosiale grupper forklarer disse det aller meste. Dessuten spiller moderne medisinsk behandling en betydelig rolle, at pasienter får rask behandling for sitt hjerteinfarkt eller medisiner mot høyt blodtrykk og kolesterol.

Det har vært vanlig å si at medisinsk behandling ikke har betydning for levealderen og folkehelse i særlig grad, og i all hovedsak er nok det sant. Men for hjerte- og karsykdommer er likevel bildet i ferd med å bli noe mer sammensatt, og man regner med at kanskje 25 til 40 prosent av nedgangen i dødelighet skyldes bedre medisinsk behandling. Men hvor mye endring i livsstil og medisinsk behandling har hatt å si for ulikhetene, vet vi lite om. Mangelen på kunnskap om dette er tankevekkende siden sykdommen har en så skarp sosial fordeling. Vi trenger sårt kunnskap om dette fra Norge også. Det er snakk om store endringer over relativt kort tid, og hvis moderne medisin i dette tilfellet faktisk klarer å gjøre en forskjell for folkehelsen, har velferdsstaten faktisk et instrument for å utjevne forskjeller.

Men hvorfor er blodtrykk og kolesterol så skjevt fordelt i befolkningen mellom grupper med høy og lav utdannelse? Faktorer tidlig i livet har vært knyttet til hjertesykdom i voksen alder: Svangerskapet, familiehistorie på hjertesykdom, barneovervekt, ernæring i barndom, psykososial tilknytning, vekst i barneårene, infeksjoner i barneårene, blodtrykk og kolesterol i ungdommen og lite fysisk aktivitet.

En sosial arv med biologiske og psykologiske spor som gjennom livet munner ut i hjertesykdom, kan bli lagt i barndommen.

Hvis sosialt vanskeligstilte har med seg et noe høyere blodtrykk eller tendens til fedme fra barndommen og ungdomstid, er det ikke sikkert det hjelper å si at man som 40-åring skal ta seg sammen. Det er derfor etisk vanskelig å påstå at skjevfordelingen må voksne juridisk selvstendige individer selv ta ansvar for. Dette er også en grunn til at vi har mer tverrpolitisk oppslutning om ulikheter i helse i de fleste vestlige land og i internasjonale organisasjoner som Verdens helseorganisasjon. Det kollektive ansvaret for ulikhetene i helse går gjennom barna våre.

Et arbeidsuhell?

Et annet spørsmål er om forebygging øker forskjellene som en bieffekt. Forebygging omfatter her alt fra tilrettelegging av sykkelveier for økt fysisk aktivitet til forebyggende blodtrykks- eller kolesterol-medikamenter til pasienter som allerede har hatt hjerteinfarkt. Det blir ofte hevdet at det er de mest ressurssterke som først fanger opp kunnskap om hva som er helseskadelig og som kanskje tidligst nyttiggjør seg slik kunnskap. Det ser vi tydelig for røyking, hvor grupper med lav utdannelse i større grad har fortsatt å røyke. Så kan man kanskje forestille seg at om noen år vil alle ha sluttet å røyke og at problemet er løst. Men årsakene til ulikheter i hjertekarsykdommer er mange og kan endre seg over tid. I går var det kanskje tobakk og i morgen kanskje fysisk inaktivitet og overvekt som betyr mest.

De sosialt dårligst stilte har den høyeste hjerte-karbyrden. De vil av den grunn ha mest å hente hvis en årsaksfaktor blir redusert likt i hele befolkningen, gjennom såkalte strukturelle tiltak. Eksempler på det er røykeloven eller fjerning av transfett i matvarer. Det er vist at individbaserte tiltak som krever mobilisering av individuelle ressurser, enten de er materielle eller psykologiske, er mest fordelaktige for dem med ressurser og øker de sosiale forskjellene.

Det er grunn til å tro at dette også er tilfellet her i Norge. I den grad man skal satse på individtiltak, bør antagelig helsevesenet kontinuerlig overvåke alle leddene hvor ulikheter kan oppstå for å motvirke dette. Det gjøres ikke i dag.

Vi har ikke et godt svar på hvorfor det er så store forskjeller i Norden. En av hypotesene om det nordiske paradoks er at i moderne samfunn som vårt er det stadig mer som overlates til personlige egenskaper hos individet – en fysisk og mental utrustning som preges tidlig i livet.

Vi har fått en ny regjering som skal mene noe om dette. I plattformen til den nye regjeringen nevnes ikke sosiale ulikheter i helse med ett ord, derimot understrekes betydningen av individers ansvar for egen helse for folkehelsen. Det er et tydelig brudd med helsepolitikken til en rekke regjeringer de siste 15 årene og internasjonale tendenser forøvrig. Var dette et arbeidsuhell mot bedre viten?

Se også: Det nordiske hjerteparadoks: Kronikk i Aftenposten 04.01.14 (Aftenpostens nettsider)