Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv
Historisk arkiv: Dette innholdet er arkivert og blir ikke oppdatert.

Artikkel i nettpublikasjon

Smittespredning gjennom drikkevann

Publisert Oppdatert


Den hyppigst forekommende sykdom ved smitte via drikkevann er gastroenteritt. Slik mage-tarmsykdom forårsakes av en lang rekke smittestoffer.


Hopp til innhold

Har du funnet en feil?

Om smittespredning gjennom drikkevann

Foto: FHI - Eyvind Andersen
Foto: FHI - Eyvind Andersen

Smittestoffene som kan føre til mage-tarmsykdom produseres i menneskers og dyrs tarmkanal og skilles ut med deres avføring. Avføring som tilføres vann, enten direkte eller med kommunalt avløpsvann eller gjødsling, kalles fekal forurensning. Andre sykdommer enn gastroenteritt kan også smitte på denne måten, f.eks. smittsom gulsott som forårsakes av Hepatitt A-virus. Noen få sykdommer kan overføres fra syke dyr til mennesker hvis dyret er i direkte kontakt med vannet. En slik sykdom er tularemi (lemensjuke eller harepest), som kan overføres fra gnagere, f.eks. ved at et sykt dyr faller ned i en brønn, eller hvis drikkevann tas fra en fjellbekk infisert av lemen.

Ifølge drikkevannsforskriften fra 4. desember 2001 skal drikkevann fra vannverk alltid være desinfisert. Desinfeksjonen skal sikre abonnentene mot aktive smittestoffer i vannet. For at desinfeksjonsprosessen skal være effektiv, må den utføres korrekt og sikres, og vannet må før det desinfiseres, ikke inneholde stoffer som gjør prosessen mindre effektiv eller fører til dannelse av uønskede stoffer. Parametere, metoder og grenseverdier til kontroll av at drikkevannet er fritt for smittestoffer, er gitt i drikkevannsforskriften. Det analyseres ikke for de forskjellige smittestoffene, men for bakterier som er naturlige tarminnvånere hos pattedyr, og som også kan finnes hos fugler. Disse bakteriene kalles indikatorbakterier, og de indikerer tilstedeværelse av fekal forurensning.

Selv om vannet som leveres fra vannverket har drikkevannskvalitet, kan smittestoffer ved uheldige omstendigheter tilføres i distribusjonsnettet. Fekal forurensning fra fugler på åpne høydebasseng, innsug av avløpsvann i utette drikkevannsledninger ved undertrykk i ledningen, og krysskopling av avløps- og drikkevannsledninger er eksempler på slik forurensning. Ledninger for avløpsvann som har gått tett, eller har hatt for liten kapasitet under regnskyll, har ført til oversvømmelse og forurensning av både grunnvanns- og overflatevannkilder. Selv om vannverket har desinfeksjon, kan den fekale belastningen i slike tilfeller være for høy til at den normale desinfeksjonsprosessen er i stand til å inaktivere alle de tilførte mikrobene.

Registrering av årsak til vannbårne sykdomsutbrudd og identifisering av smittestoffet er viktig. Da kan man lære av feilene og unngå at det skjer igjen. En systematisk registrering av vannbårne sykdomsutbrudd har ikke vært utført i Norge. I halvparten av de vannbårne utbrudd som likevel er blitt registrert i perioden 1974-2002 og i 36 % av utbruddene i perioden 1988-2012, er smittestoffet ikke identifisert. Utbrudd med Cryptosporidium kan inngå i denne kategori, da sykdommen den forårsaker, er selvbegrensende. I andre land er smitte med cyster av innvollsparasitter (protozoer) årsak til mange vannbårne utbrudd.

I Norge blir avføring fra diarépasienter vanligvis ikke undersøkt for slike cyster. Standardiserte metoder for påvisning av slike cyster i vann var heller ikke innarbeidet ved noe institutt her i landet før i år 2003. Et stort drikkevannsbåret utbrudd med Giardia intestinalis rammet Bergen høsten 2004.  Det er imidlertid lite trolig at utbrudd som skyldes Entamoeba og Giardia-cyster inngår blant utbruddene med ukjent smittestoff, fordi folk må få medisinsk behandling for å bli friske.

Forurensning av vannkilder for drikkevann med avføring fra mennesker og dyr utgjør den største risiko for overføring av sykdom via drikkevann. Innsug av kommunalt avløpsvann i utette drikkevannsledninger er også en kilde til fekal forurensning av drikkevannet. Dette kan skje fordi ledninger for drikkevann og kommunalt avløpsvann normalt er plassert i samme grøft. Feilkoplinger mellom drikkevanns- og avløpsvannsledninger har også skjedd. Innsug og feilkoplinger skjer imidlertid sjelden, mens forurensning av vannkilder lett kan skje dersom vannkildene ikke velges med omhu og deretter gis tilstrekkelig beskyttelse mot forurensende virksomhet.

I Norge tilstrebes mest mulig upåvirkede vannkilder med tilnærmet drikkevannskvalitet som kilder til fremstilling av drikkevann, fremfor benyttelse av forurensede kilder som må renses for å tilfredsstille kvalitetskravene. Siste Forskrift om vannforsyning og drikkevann, som ble fastsatt av Sosial- og helsedepartementet 4. desember 2001 (1), inneholder grenseverdier for parametere som benyttes til å overvåke drikkevannet, med hensyn til å kunne vurdere faren for at det skal kunne inneholde smittestoffer. Disse parameterne er bakterier som normalt finnes i avføringen til mennesker og varmblodige dyr. Er de til stede, indikerer det at vannet er forurenset med avføring. De normale kontrollanalysene inkluderer bare slike indikatorbakterier, ikke analyser for de forskjellige smittestoffer.

Eksponering for smittespredning gjennom drikkevann

Dersom vannet inneholder smittestoffer, vil mennesker kunne bli eksponert på flere måter. Den vanligste er ved at vannet drikkes, uten forutgående varmebehandling/vannbehandling. Enkelte smittestoffer som først gir sykdom ved høye doser, kan formere seg i mat som har vært i kontakt med vannet, og mennesker som spiser maten kan da bli infisert. Andre slike bakterier kan danne giftstoffer når de vokser i mat, og mennesker som spiser maten blir syke. Det kalles matforgiftning.

Eksponering kan også skje ved hygienisk bruk av vannet, f.eks. via aerosoler under dusjing eller ved hudkontakt under normal rengjøring av kroppen. Smittestoffene vil da som regel være mikroorganismer som kan vokse i ledningsnett og andre installasjoner, men som under spesielle forhold kan gi sykdom hos mennesker, se "Andre vannoverførbare sykdommer enn gastroenteritt" lengre ned på denne siden.

De fleste smittestoffer som smitter via drikkevann gir mage-tarmsykdommer, gastroenteritter. Smittestoffet skilles ut med avføringen til syke mennesker, og kan dermed på nytt bli tilført vannkilder fra kommunalt avløpsvann. Den beste måten å forhindre at mennesker blir eksponert for slike smittestoff, er å beskytte kilden mot fekal forurensning, slik at tarmbakterier på det nærmeste er fraværende i vannet. Dette er sikrere enn å måtte stole på at desinfeksjonen i behandlingsanlegget skal inaktivere alle eventuelle smittestoff.

Periodevis høy belastning med tarmbakterier sammenfaller ofte med regnværsperioder, da også vannets turbiditet og farge pleier å øke. Høy turbiditet og farge svekker effekten av både klor- og UV-desinfeksjonsprosesser, slik at mikrober fremdeles kan være aktive etter desinfeksjonen. Risiko for smittespredning via drikkevann blir mindre jo lavere fekal belastning vannkilden har.

Eksponering kan også reduseres ved at en tar lærdom av hva som er årsaken ved større vannrelaterte sykdomsutbrudd. Hittil finnes det i Norge ingen systematisk registrering av vannbårne sykdomsutbrudd. Sverige har fastsatt regler for innmelding av større slike utbrudd, og har beredskapsplaner som settes i verk straks utbrudd blir meldt, slik at årsaken til utbruddet kan lokaliseres og nødvendige tiltak settes i verk. I Norge skal påviste eller mistenkte utbrudd av næringsmiddelbåren sykdom, inkludert drikkevann, varsles til kommunelegen, som igjen skal varsle Folkehelseinstituttet.

Tabell 1. Antall meldte vannbårne utbrudd i Norge 1988-2012, fordelt på smittestoff (hhv antall utbrudd og antall syke i parentes)

Smittestoff

Sykdom

Prosent av antall

 

 

Utbrudd

Syke personer

Shigella

Dysenteri

1 (1)

0,01 (2)

Salmonella

Salmonellose/gastroenteritt

4 (4)

0,4 (68)

Hepatitt A virus

Smittsom gulsott

1 (1)

0,05 (9)

Campylobacter

Gastroenteritt

25 (25)

18,7 (3496)

Norovirus

Gastroenteritt

20 (20)

36,1 (6740)

Francisella tularensis

Tularemi

6 (6)

0,2 (45)

E. coli

Gastroenteritt

3 (3)

0,2 (43)

Giardia

Gastroenteritt

2 (2)

32,2 (6013)

Cryptosporidium

Gastroenteritt

1 (1)

0,15 (28)

Flere smittestoff

Gastroenteritt

1 (1)

0,1 (20)

Ukjent smittestoff

Gastroenteritt

36 (36)

11,8 (2212)

Det totale antall utbrudd og meldte berørte personer

100

18 676

Ved større utbrudd av mage-tarmsykdommer ønsker man å avklare hvilke smittestoff som er involvert, og kilden til smittestoffene. Registrerte utbrudd i de nordiske land fra 1975 til 1991 er samlet og behandlet i et prosjekt under Nordisk ministerråd, og utgitt som rapport (2). En tilsvarende rapport over vannbårne utbrudd i de nordiske land i perioden 1992-2012 er under utarbeidelse. Blant annet inneholder rapporten nyttige opplysninger om årsaken, forurensningskilden, til disse utbruddene.

Opplysningene fra Norge i denne rapporten er utarbeidet av vannfaglige eksperter ved Folkehelseinstituttet, og er basert på gamle opptegnelser ved Folkehelseinstituttet, på legers rapportering til Folkehelseinstituttets Meldesystem for smittsomme sykdommer (MSIS), fra opplysninger fra Mattilsynenes laboratorier, og fra avisoppslag som har vært nærmere undersøkt. Rapporten for perioden 1992-2012 blir utarbeidet i forbindelse med et samnordisk prosjekt støttet av ECDC (European Center for Disease Control), hvor Nasjonalt folkehelseinstitutt er prosjektleder. Ovenstående tabell gir en oversikt over antall kjente vannbårne utbrudd av mage-/tarmsykdom i Norge i perioden 1975-2002, antall meldte syke personer (det virkelige antall syke er i de fleste tilfeller langt høyere), med prosentfordeling på smittestoff der dette er kjent.

For 51 % av utbruddene var smittestoffet ikke klarlagt. Andel utbrudd med ukjent smittestoff er likevel gått ned etter at man ble kjent med smittestoffene Campylobacter og Norovirus. I perioden 1975-1994 var andelen utbrudd med ukjent smittestoff 57 %, mens andelen fra 1995 til og med 2002 var sunket til 18 %. I sistnevnte periode utgjorde andelen utbrudd med bakterien Campylobacter som smittestoff 36 %, med 17 % av totalantall syke personer ved de registrerte utbruddene i perioden. Tilsvarende for smitte med Norovirus var 36 % av antall utbrudd og 66 % av totalantall syke personer. Det finnes også en sammenstilling av data om vannbårne sykdomsutbrudd registrert ved Nasjonalt folkehelseinstitutt og Statens næringsmiddeltilsyn (nå: Mattilsynet) i perioden 1988 til 2002, med beskrivelse av årsaksforholdene rundt utbruddene (3).

Mye ville være vunnet dersom dette kunne følges bedre opp slik at man kan lære seg å forhindre at smittestoffer kommer inn i drikkevannet. Analyser av avføringen til syke personer kan gi svar på hvilket smittestoff det dreier seg om, og en lang rekke av kjente agens inkluderes nå rutinemessig ved slike undersøkelser. Analyse for cyster av tarmparasittene Entamoeba, Giardia og Cryptosporidium inngår normalt ikke. Gastroenteritt forårsaket av Cryptosporidium er selvbegrensende for ellers friske mennesker, slik at de ikke kontakter lege og blir registrert. Man kan derfor ikke med sikkerhet si at vannbårne utbrudd som skyldes denne parasitten ikke har funnet sted i Norge. Det vites imidlertid med sikkerhet at Giardia var årsak til et utbrudd i Bergen høsten 2004, hvor det var 1300 laboratorieverifiserte tilfeller (4).

Helseeffekter av smittespredning gjennom drikkevann

Gastroenteritter

Bakterier som smittestoff

Som nevnt i foregående punkt fremkaller de langt fleste smittestoffer som kan overføres via vann, gastroenterittsykdommer. Matforgiftning går som regel over etter kort tid. Infeksjonssykdommene kan være av kort eller lang varighet, og mer eller mindre alvorlige.

Bakterier som gir de alvorligste sykdommene er ikke vanlig forekommende hos den norske befolkning, men noen er til stede hos enkeltindivider. Eksempler på slike bakterier, som også smitter ved lav dose, er Vibrio cholerae, Shigella, og salmonella serovarer (sero-varianter) som før ble kalt Salmonella typhi og S. paratyphi. De her nevnte bakterier fremkaller sykdom bare hos mennesker. Andre serovarer av salmonellabakterier forårsaker sykdom som har et mindre alvorlig forløp, salmonellose.

Høy dose er vanligvis nødvendig hos friske mennesker, men lav dose kan være tilstrekkelig hos personer med svekket immunforsvar. De sistnevnte kan bli syke av å drikke vann med innhold av slike bakterier, mens friske mennesker som regel blir syke bare hvis de spiser mat med høyt innhold av bakteriene, etter at bakteriene har formert seg i maten. Salmonellose kan forekomme både hos mennesker og dyr.

Bakterien Yersinia enterocolitica kan forekomme både i mennesker og dyr, og ikke bare i avføringen. Den er vanlig forekommende hos griser, spesielt i munnhulen. Bakterien fører til gastroenteritt hos mennesker. Hos noen personer med eller uten diarésymptomer kan bakterien også føre til langvarig leddbetennelse eller hudsykdommen “knuterosen”.

Bakterien Campylobacter, som også forårsaker gastroenteritt hos mennesker, finnes både i mennesker og dyr, og den synes å være en naturlig tarminnvåner hos fugler som ender, måker og kråker. Både Y. enterocolitica og Campylobacter forårsaker diaré som er selvbegrensende.

Clostridium perfringens og Bacillus cereus er bakterier som kan danne giftstoff når de formerer seg i mat. Den først nevnte finnes i avføring, samt i jord og vann, den sist nevnte kan finnes i jord og vann. Begge fører til matforgiftning hos mennesker.

Virus som smittestoff

Flere typer virus kan forårsake mage-/tarmsykdommer, og i de senere år har moderne teknikk gjort det mulig å påvise meget små virus i avføring ved hjelp av elektronmikroskop. Det er også i de senere år utviklet PCR-teknikk for påvisning av virus i vann. Etter at dette ble mulig, er det funnet at mange vannbårne gastroenterittutbrudd skyldes Norovirus som tilhører gruppen Calicivirus. De smitter tilsynelatende også meget lett fra menneske til menneske.  I Norge er det påvist Norovirus som årsak til en rekke utbrudd på sykehusavdelinger og sykehjem hvor både ansatte og pasienter er blitt syke, samt i barnehager.

Tarmparasitter som smittestoff

Tre tarmparasitter som i utlandet, også i våre naboland, har vært årsak til vannbårne utbrudd av gastroenteritt, er Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis og Cryptosporidium parvum. Både Giardia og Cryptosporidium er hyppig påvist i renseanlegg for kommunalt avløpsvann i Oslo og i Trøndelag. Cryptosporidium er påvist i avføring fra kalver i Østlandsområdet, men dens utbredelse i husdyr og i avføring på beitemark er ikke undersøkt.

En kartlegging av Cryptosporidium og Giardia i 147 norske vassdrag i 1998-99, ga et resultat på 1-3 oocyster/cyster per 10 liter i 32 % av vassdragene (4). Samtlige vassdrag ble benyttet som drikkevannskilder. En konklusjon fra denne kartleggingen er at parasittene trolig forefinnes i lave konsentrasjoner i de fleste norske vassdrag. Man vet ikke om disse er av genotyper som kan gi sykdom hos mennesker, eller om det er genotyper som bare kan smitte mellom dyr.  Høsten 2004 ble minst 1300 syke i Norges første registrerte vannbårne utbrudd av Giardia intestinalis (4).

I de fleste tilfeller av vannbårne utbrudd inngår imidlertid ikke disse parasittene i analysene av avføringen til syke personer. Gastroenteritt forårsaket av Cryptosporidum er selvregulerende for friske personer, men for personer med svekket immunforsvar har parasitten vært dødelig, da det først i de senere år har kommet spesifikk behandling for immunsupprimerte. Personer med svekket immunforsvar bør imidlertid ikke drikke ukokt vann, dersom de mottar kranvann som ikke er desinfisert med UV bestråling eller liknende behandling for å fjerne parasitter. Entamoeba og Giardia kan elimineres ved medisinering, men det kan ta lang tid å bli kvitt dem.

For alle selvregulerende gastroenterittsykdommer gjelder at mennesker kan bli friske bærere av smittestoffet.

Andre vannoverførbare sykdommer enn gastroenteritt

Den sporedannende bakterien Clostridium botulinum finnes naturlig i jord og vann. Kommer den inn i matvarer, f.eks. i rakørret og spekeskinke under produksjon, kan den ved fravær av oksygen formere seg og danne et meget potent giftstoff. Når mennesker spiser den ferdige matvaren med giftstoff i, får de sykdommen “botulisme”. Dyr påvirkes også av giften.  Spesielt utsatt er andefugler som spiser bunnvegetasjon under nedbrytning.

Det har lenge vært kjent at Hepatitt A-virus, som er en årsak til gulsott hos mennesker, kan smitte via vann. Dette viruset skilles ut med avføringen til syke personer.

Sykdommen tularemi, (“harepest” eller ”lemensjuke”), kan overføres til mennesker via drikkevann som er forurenset av syke gnagere, f.eks. bever eller vannrotte som lever i eller ved vann, eller av smågnagere, f.eks. lemen, som kan drukne og bli liggende i vannet. Sykdommen skyldes bakterien Francisella tularensis, og den utvikler seg i andre deler av kroppen enn i tarmkanalen.

Ved inntak gjennom munnen kan sykdommen utvikle seg som munnsår, halsbetennelse og hevelse i hals og i svelgmandlene, men bakteriene kan også trenge inn i blodbanene og føre til blodforgiftning. Slik smitteoverføring er mest aktuell i friluftsområder i skog og fjell, spesielt i smågnagerår, hvis mennesker drikker direkte av overflatevann. Ubeskyttede brønner kan også komme til å inneholde slike smittestoff dersom syke smågnagere faller i brønnen.

Rødmus og klatremus er naturlige verter for Hantavirus (Nephropatia epidemica-virus). Viruset skilles ut i ekskreter og sekreter fra dyrene, og dette viruset gir sykdom hos mennesker, med nyrebetennelse som den vanligste kliniske manifestasjon. Smitteveien er ikke klarlagt, men en antar at smitten overføres ved kontakt med virusholdige ekskreter/sekreter. En kan ikke utelukke at Hantavirus kan overføres med drikkevann, men dette er, som for tularemismitte, mest aktuelt for ubeskyttede brønner og ubehandlet overflatevann.

En type bakterier som er normalt forekommende i vann ute i naturen, har funnet gunstige levevilkår i menneskelige innretninger som blandebatterier og dusjhoder i bad, i boblebad, i varmtvannstanker og i kjøletårn og luftskrubbere er legionellabakteriene. Flere av disse, og kanskje spesielt Legionella pneumophila, kan føre til sykdom hos mennesker. Som oftest fører den til en form for ondartet lungebetennelse, "legionærsyke", som også kan ha dødelig utfall. En mildere, influensaliknende form for sykdommen kalles "pontiacfeber".

Store sykdomsutbrudd med denne bakterien som smittestoff har forekommet i mange land, også i Norge. I Stavanger i 2001 ble 26 syke, hvorav 7 døde, av legionærsykdom smittet fra et hotellkjøletårn, mens 103 ble syke (10  døde) under et utbrudd i Sarpsborg og Fredrikstad i 2005, sannsynligvis forårsaket, direkte eller indirekte, av spredning fra et luftskrubberanlegg på en treforedlingsbedrift. Det ble også funnet høye konsentrasjoner av Legionella i åpne dammer i det biologiske avløpsrenseanlegget på bedriften (5, 6). Ved utbruddet i Østfold var det sannsynlig at legionellasmitten var spredt hele 11 km fra utslippsstedet.  Informasjon om bakterien og tiltak mot den finnes her:

Innen bakterieslekten Mycobacterium, der den best kjente arten forårsaker tuberkulose hos mennesker, finnes det også arter som lever i vann, og som kan føre til infeksjoner i sår hos mennesker. Disse bakteriene kan vokse til større populasjoner på flater som står i kontakt med vann, som f.eks. fisketanker, akvarier, svømmebasseng og boblebad, og i ledninger i store bygninger der vannet i kaldtvannsledningene i perioder kan få værelsestemperatur. Bakteriene kan da overføres til vannet i et høyt nok antall til å kunne infisere personer som kommer i kontakt med vannet. Den vanligste av disse bakteriene er Mycobacterium marinum eller Mycobacterium intra-cellulare-komplekset som er kjent for å gi hudinfeksjoner hos folk som arbeider med håndtering eller rensing av fisk, men som også kan smitte ved bading i svømmebasseng.

I Sverige er en mikrosopp som er funnet i ledningsvann, Phialophora richardsiae, funnet å kunne fremkalle allergireaksjoner hos enkelte personer (7). En norsk doktoravhandling omhandler muggsopp i norske drikkevannsledninger. Studien viste at alle deler av norske drikkevannssystemer inneholder muggsopp. De dominerende slektene var Trichoderma, Penicillium og Aspergillus. Forekomst av muggsopp og Bacillus så ut til å følge hverandre (8).

Risikokarakterisering - smittespredning gjennom drikkevann

Indikatorbakterier som benyttes til risikovurdering

En optimal indikatororganisme for fekal forurensning bør være til stede i store mengder i all avføring, og samtidig, etter utslipp til vannresipient, overleve minst like lenge som de lengst overlevende smittestoffer. En slik organisme finnes ikke. De mest benyttede indikatororganismer er en gruppe bakterier som vokser i tykktarmen og har evnen til å spalte sukkerstoffet laktose, de såkalte koliforme bakterier. Disse bakteriene har overlevelsesevne omtrent som de beslektede salmonella- og shigellabakteriene etter utslipp til vann, og evnen til å spalte laktose (melkesukker) benyttes i analysemetodene for å skille de koliforme fra andre bakterier.

En av de koliforme bakterier som dominerer i mengde i friske menneskers avføring, Escherichia coli, har dessuten evnen til å vokse raskt helt opp mot 45 oC. Evnen til rask vekst ved så høy temperatur svekkes etter en tids opphold i vann. Dette benyttes til å skille mellom forurensning med fersk avføring, som også kan inneholde aktive smittestoffer, og gammel forurensning der de fleste bakteriene vil være noe eller helt svekket.

I standardiserte analysemetoder betegnes analysen for totalantall koliforme bakterier som “Koliforme bakterier”. En metode som inkluderer E. coli, dekker bakterier med tilsvarende egenskaper og med evne til å vokse raskt ved høy temperatur, og disse betegnes “Termotolerante koliforme bakterier”.

Noen få andre koliforme bakterier har også evnen til å vokse raskt ved så høy temperatur, men disse kan stamme fra andre kilder enn avføring. Ved å utføre tilleggstester for påviste ”koliforme” eller ”termotolerante koliforme” bakterier, kan sannsynligheten for at den påviste bakterien er Escherichia coli, økes. Resultatet etter en slik test kalles i noen analysemetoder for ”Presumptiv E. coli”, og i andre ”E. coli”. I drikkevannsforskriften fra 2001 er det henvist til metoder der begge disse betegnelsene er benyttet, men i dag er det bare metoder for koliforme bakterier og for E. coli som skal benyttes.

En annen gruppe indikatorbakterier som før ble kalt “Fekale streptokokker”, kalles nå ”Intestinale enterokokker”. Førstnevnte betegnelse inkluderer et videre spekter av streptokokker enn sistnevnte, og den analysemetoden som anbefales i drikkevannsforskriften fra 2001 selekterer stort sett de variantene som kalles ”Intestinale enterokokker”. Disse enterokokkene finnes i mindre mengde i avføringen hos mennesker enn de koliforme bakteriene, men de holder seg lenger aktive i vannresipienter, både i ferskvann og sjøvann. De er derfor en noe bedre indikator for tilstedeværelse av smittestoffer med bedre overlevelsesevne enn de koliforme bakteriene, som f.eks. virus og tarmparasitter.

En tredje type indikatorbakterie er Clostridium perfringens, eller rettere sagt sporene til denne bakterien. Sporer er overlevelsesstadiet til klostridiebakterier (også til bacillusarter), og sporene kan holde seg aktive lenge etter at den vegetative formen av bakterien er inaktivert. Sporene benyttes spesielt til å påvise gammel forurensning der de øvrige indikatorene er dødd ut. Bakteriesporer er mer resistente mot desinfeksjonsmidler enn de vegetative formene av bakterien. Det kan by på problemer å inaktivere dem ved normale desinfeksjonsprosesser for drikkevann (Krav: minimum 99 % reduksjon).

Clostridium perfringens kan danne giftstoff som fører til ”matforgiftning” (oppkast, diaré) hvis den får vokse i mat. Metoder for påvisning av Intestinale enterokokker og Clostridium perfingens inngår, sammen med forskjellige varianter av koliforme bakterier, i rutinekontrollen av drikkevann ifølge drikkevannsforskriften fra 2001. Clostridium perfringens regnes i dag som en dårlig indikator for hygieniske forhold, og den er derfor på vei ut av dette bruksområdet.

Analyseparameteren “Kimtall 36/37 oC” vil foruten å inkludere både aktive og svekkede koliforme bakterier, også kunne medbestemme innhold av bakterier innen slekten Bacillus, både vegetative celler og sporer, fordi flere av disse vokser raskt ved denne temperaturen. I desinfisert ledningsvann vil sporer som er aktive etter desinfeksjonen, bli medbestemt i denne analysemetoden.

Bakterier innen slekten Clostridium blir ikke medbestemt, da de ikke vokser i nærvær av oksygen. Ifølge drikkevannsforskriften fra 2001 inngår denne kimtallsparameteren bare i kontrollen av vann som omsettes på flaske eller annen emballasje. Den indikerer ikke tilstedeværelse av fekal forurensning, men for høyt innhold av andre uønskede bakterier.

Alle de foran nevnte indikatorbakterier indikerer bare tilstedeværelse av avføring fra mennesker og/eller varmblodige dyr. De vil derfor ikke gi utslag hvis syke dyr med Hantavirus eller tularemibakterier er falt i vannet, med mindre også avføring fra dyrene er kommet ut i vannet. Avføring fra andre ville dyr som ikke er syke, kan imidlertid gi indikasjon på generell forurensning fra ville dyr.

Tabell 2. Fekale smittestoffers overlevelsesevne i vann i forhold til fekale indikatorparametere

Smittestoff

Overlevelse i forhold til indikatorparameterne

 

Koliforme bakterier

Fekale streptokokker

Clostridium perfringens

Shigella, Salmonella, Campylobacter

Mindre eller lik

Mindre

Mindre

Yersinia enterocolitica

I kaldt vann bedre, i vann > 10 oC antakelig mindre

I kaldt vann kanskje lik, ikke kjent

Mindre (i form av dyrkbare stadier)

Virus generelt

Mye bedre

Lik eller bedre

Sannsynligvis mindre

Cyster av innvollsparasittene Entamoeba, Giardia og Cryptosporidium

Mye bedre

Mye bedre

Sannsynligvis nær lik, men mindre utbredelsesområde avhengig av størrelse/tyngde

Risiko for at smittestoffer skal befinne seg i vannkilden

Risiko for smitte fra mennesker

Menneskers avføring kan inneholde alle de hittil nevnte typer smittestoffer. Ved valg av vannkilde til drikkevannsforsyning er det derfor best å unngå kilder som er påvirket av fekale utslipp fra mennesker, og å beskytte nedbørfeltet mot bruk som fører til slike utslipp. Kontrollanalysene benyttes deretter for å overvåke at påvirkningen fra ville dyr og eventuelle tilfeldige utslipp ikke øker, slik at risikoen for at smittestoffer finnes i vannet heller ikke øker.

Avløpsledninger for kommunalt avløpsvann som går tett og fører til oversvømmelse, har vært årsak til tilfeldig forurensning av drikkevannskilder, både grunnvanns- og overflatevannkilder. For grunnvannskilder har oversvømt inntaksområde og forurensning via ureglementert overløp for inntaksbasseng vært årsak til store vannbårne sykdomsutbrudd i Sverige, der også tarmparasittene Entamoeba og Giardia var involvert.

Tilsvarende forurensning av overflatekilder i Norge har ført til utbrudd med Hepatitt A-virus og med Norovirus som smittestoff. Spesielt bør en være oppmerksom på at Norovirus antakelig både smitter ved lav dose og holder seg lenge aktivt i vann, da flere vannbårne utbrudd har forekommet der koliforme bakterier bare sporadisk er påvist i vannet, og i meget lavt antall. Det er rapportert at dette viruset også er resistent mot desinfeksjonsmidler, men dette er basert på usikre resultater, da nødvendig desinfeksjonsdose ikke har latt seg bestemme fordi det hittil ikke har lykkes å dyrke viruset i laboratoriet.

Dose-responsstudier uført med katt og kaninvarianter av Norovirus, som er svært lik de humane variantene, har imidlertid vist at de inaktiveres effektivt ved selv moderate UV-doser i drikkevann. Utbruddene i Norge har skjedd bare der vannet ikke har vært desinfisert, eller der det har vært svikt i desinfeksjonen. Siden de fleste norske vannverk nå benytter UV-desinfeksjon, kan man gå ut fra at en forskriftsmessig utført desinfeksjonsprosess i et drikkevannsanlegg vil inaktivere viruset.

Risiko for smitte fra husdyr

Tilsig fra gjødselkjellere, gjødsling av jordbruksarealer med husdyrgjødsel og avrenning fra beitemark er hovedkildene til fekal forurensning fra husdyr, både for grunnvanns- og overflatevannkilder. Høye konsentrasjoner salmonellabakterier, campylobacter- og yersiniabakterier, og de foran nevnte cystene av innvollsparasitter, kan også være til stede i husdyrenes avføring. Dette gjelder også parasitter, spesielt finnes det ofte Cryptosporidium hos ungfe.

Avløp fra slakterier kan også inneholde slike smittestoff, spesielt Y. enterocolitica, som har høy forekomst i munnhulen hos gris.

Risiko for smitte fra ville dyr

Dyr som lever i eller på vann utgjør den største risikofaktor. Fugler, som måker og ender, kan ha Campylobacter som naturlig tarminnvåner, og måker som tar til seg føde på søppelfyllplasser kan ha salmonellabakterier i kråsen og i sin avføring. Avføringen kan synke ned gjennom et temperatursprangsjikt og nå ned selv til et dypvannsinntak.

I USA og Canada er bever blitt en kilde til forurensning med invollsparasitten Giardia intestinalis. Innvollsparasitten er sannsynligvis ikke en naturlig tarminnvåner hos bever, men beveren kan ha fått den i seg fordi den har hatt tilhold i vassdrag som er forurenset med kommunalt avløpsvann. Når beveren først er smittet, vil den produsere cyster som den skiller ut med avføringen, og slik blir andre bevere og andre brukere av vannet smittet.

Beveren er fredet i Norge, men undersøkelser som hittil er foretatt her i landet tyder på at den ikke er bærer av Giardiaparasitten. Ønsker man å beholde denne tilstanden, er det viktig å forhindre utslipp av kommunalt avløpsvann til vassdrag der den lever. Parasitten Cryptosporidium parvum kan utvikle seg i alle pattedyr. Dersom den blir utbredt i husdyrbestanden i Norge, må det forhindres at avrenningsvann fra beitemark kommer ut i vassdrag som benyttes som drikkevannskilde. Også ville pattedyr kan da bli smittet ved å beite på beitemark for husdyr.

Risiko for at smittestoffer ikke blir fjernet eller inaktivert i vannbehandlingsanlegg

Feil utført desinfeksjon kan føre til at alle typer smittestoffer passerer vannbehandlingsanlegget. Eksempler er klordesinfeksjon uten klorkontaktbasseng eller tilsvarende innretning som skal sørge for at vannet er ferdig desinfisert før det når frem til første abonnent, eller for lav tilsatt mengde klor til at vannet fremdeles har et innhold av fritt klor etter minimum en halv times klorkontakttid. Manglende sikring av desinfeksjonsanlegg basert på ultrafiolett bestråling kan føre til at vannet passerer anlegget selv om UV-bestrålingen er redusert i intensitet eller er stoppet på grunn av strømbrudd. Periodevis økning i vannets farge og turbiditet gjør begge de nevnte desinfeksjonsmetoder mindre effektive.

Ved utvidet vannbehandling tilstrebes fjerning av tarmbakterier og eventuelle smittestoffer sammen med andre typer forurensning. Bakterier og virus er for små partikler til at de blir fullstendig fjernet i de vanlige koaguleringsprosessene, men den etterfølgende desinfeksjonsprosessen skal sørge for at de som måtte følge med vannet ut fra filtrene blir inaktivert. Unntak fra dette er bakteriesporer, som kan kreve høyere doser av desinfeksjonsmidler for å bli inaktivert. Unntaket gjelder også for cyster av innvollsparasitter. Giardiacystene er store nok til at de fleste holdes tilbake, men oocystene til Cryptosporidium er mindre, og det har vist seg at de kan passere slike koagulerings- /filtreringsprosesser.

I USA, England og Skottland har det vært store vannbårne utbrudd som skyldes Cryptosporidium. I USA var opptil 370 000 personer berørt i et slikt sykdomsutbrudd med vann fra et vannverk med koaguleringsanlegg, der det produserte vannet tilfredsstilte alle kvalitetskrav. Det viste seg at cystene, som akkumulerte i sandfilteret under renseprosessen, ikke ble fullstendig vasket ut under tilbakespylingen av filteret. Ved ny igangsetting kom de med i vannet ut fra filteret, og passerte klordesinfeksjonen uten å bli inaktivert.

Selv få cyster kan føre til sykdom, og et slikt smittestoff i vannet kan derfor føre til store sykdomsutbrudd. Etter det omtalte utbruddet i USA er parasittcystenes resistens mot desinfeksjonsmidler blitt nøyere undersøkt, og det er vist at en normal bestrålingsprosess med ultrafiolett lys, slik den benyttes til desinfeksjon av drikkevann, vil inaktivere disse parasittene. Membranfiltrering med membraner med porestørrelse for fjerning av humus, vil også kunne fjerne begge disse parasittene og sikre fravær av dette smittestoffet i vannforsyningen fra en vannkilde med innhold av slike parasittcyster.

Risiko for introduksjon av smittestoff på distribusjonsnettet

Åpne høydebasseng er en risikofaktor, selv om de er beskyttet mot ville pattedyr ved høye vegger. Fugler, f.eks. måker, kan legge seg på vannoverflaten og tilføre vannet avføring samt oppgulpet stoff fra kråsen. Forurensning med campylobacter- og salmonellabakterier kan da forekomme. I Norge har minst ett vannbåret utbrudd som skyldtes Campylobacter, hatt denne årsak.

Innsug av kommunalt avløpsvann, der utette avløps- og drikkevannsledninger ligger i samme grøft, kan forekomme. Dette kan skje der drikkevannsledningen ligger slik plassert i terrenget at den kan bli trykkløs eller få undertrykk. Brudd på drikkevannsledninger kan også være årsak til innsug av forurenset vann. Innsug har også forekommet ved krysskopling mellom avløps- og drikkevannsledning.

Vanningsslanger som har vært i bruk, neddykket i forurenset vann, har også vært årsak til forurensning fordi stort vannforbruk har ført til undertrykk i deler av nettet, slik at det forurensede vannet ble sugd inn gjennom slangen i stedet for at rent vann rant ut gjennom den. Pumper som har vært koplet både til drikkevannsnett og til sjøvannsledning (saltvann) har i flere tilfeller ført til innpumping av sjøvann i drikkevannsnettet, fordi pumpetrykket var høyere enn mottrykket i drikkevannsledningen. Manglende tilbakeslagsventiler har ført til at mange forskjellige uønskede stoffer er blitt tilført drikkevannet i distribusjonsnettet, både i Norge og i utlandet.

Normer/grenseverdier/standarder for smittespredning gjennom drikkevann

Den 4. desember 2001 fikk Norge en ny forskrift om vannforsyning og drikkevann m.m., i samsvar med rådsdirektivene som gjelder i den Europeiske Union. Forskriften angir både analyseparametere, analysemetoder, analysefrekvens og grenseverdier for overvåkning av drikkevannskvaliteten med hensyn til fravær av smittestoff. Forskriften henviser til norske og internasjonale standard analysemetoder, og henvisning til enkelte av disse, der terminologien er forandret, er tatt med i referansene (10,11,12).

Den anbefalte analysemetode for C. perfringens foreligger ennå ikke som ISO standard, men baserer seg på en publikasjon fra 1979 (13), og som er utprøvd ved en rekke laboratorier. I de etterfølgende tabeller vises utdrag fra drikkevannsforskriften, for parametere som har relevans for smittespredning via drikkevann. Dagens drikkevannsforskrift er for øvrig under revisjon, så vi et ennå ikke om parametervalget vil bli noe endret.

I Norge har man ingen konkret grenseverdi for parasitter, annet enn en generell bestemmelse om at vannet skal være fritt for helseskadelige mikroorganismer i et antall som kan utgjøre fare for folkehelsen. Dette samsvarer med det syn Verdens helseorganisasjon har, og formuleringen i artikkel 4 i EU direktiv 98/83/EF. Analyser for innhold av innvollsparasitter er heller ikke nevnt i drikkevannsforskriften.

I andre land, f.eks. USA, der det har vært store vannbårne utbrudd som skyldes Giardia og Cryptosporidium, overvåkes vannkilder til fremstilling av drikkevann for innhold av slike cyster. Dette utføres i henhold til en US Environmental Protection Agency-publikasjon med beskrivelse av en metode for påvisning av Cryptosporidium i vann ved filtrering, immunomagnetisk separasjon og fluorescens antistoff teknikk (14). Denne metoden er innarbeidet som rutinemetode ved noen laboratorier, slik at det nå også i Norge er mulig å få analysert vann for innhold av slike parasitter.

Det ferdig produserte drikkevann skal kontrolleres for fravær av smittestoff. Til dette benyttes de før beskrevne indikatorbakterier. Parametere og grenseverdier er vist i etterfølgende tabell. I tabellen henvises det også til ”Tiltakstyper”:

Generelt: Ved overskridelse av grenseverdier skal det umiddelbart iverksettes tiltak for å avdekke årsaker til overskridelsen. Tilsynsmyndighetene skal varsles iht. de enkelte tiltakstyper.

Tiltakstype A: Det skal umiddelbart iverksettes tiltak for å bringe parameterverdien under grenseverdien. Det kan ikke gis dispensasjon fra grenseverdier. Tilsynsmyndighetene skal umiddelbart varsles. For flaskevann skal overskridelse medføre omsetningsforbud.

Tiltakstype B: Nødvendige tiltak skal gjennomføres så snart som mulig for å bringe parameterverdien under grenseverdien, og tilsynsmyndighetene skal varsles. Godkjenningsmyndigheten kan gi dispensasjon fra grenseverdien for vedkommende parameter forutsatt at slik dispensasjon ikke representerer helserisiko og forutsatt at tilfredsstillende vannforsyning fra alternative kilder ikke er mulig. Dispensasjonen skal gis for kortest mulig periode, og skal ikke overskride 3 år. Melding om slik dispensasjon med begrunnelse for vedtaket skal sendes til Helsedepartementet, eller den departementet bestemmer. Eventuell forlengelse utover 3 år kan bare gis av Helsedepartementet.

Tiltakstype C: Nødvendige tiltak skal gjennomføres så snart som mulig for å bringe parameterverdien under grenseverdien. Tilsynsmyndighetene skal varsles, og kan gi dispensasjon fra grenseverdien for en periode slik at nødvendige tiltak kan gjennomføres forutsatt at overskridelser av grenseverdien ikke representerer noen helserisiko. For ikke godkjenningspliktige vannforsyningssystem vil slik dispensasjon i det enkelte tilfelle kunne gjøres varig.

Tabell 3 og 4. Fra drikkevannsforskriftens tabell 2. Mikrobiologiske parametere
Nr. Parameter Enhet Grenseverdi Tiltakstype Merknader

5

Clostridium perfringens (inkl. sporer)

Antall/100 ml

0

C

Dersom verdien overskrides, må vannverket undersøke vannforsyningen for å forsikre seg om at det ikke er noen potensiell helserisiko forbundet med tilstedeværelse av patogene mikroorganismer, f.eks. Cryptosporidium eller Norovirus.

6

E. coli

Antall/100 ml

0

A

 

7

Intestinale enterokokker

Antall/100 ml

0

A

 

8

Kimtall 22 oC

Antall/ml

-

C

Ved verdier over 100 må årsaken undersøkes.

9

Koliforme bakterier

Antall/100 ml

0

B

 

 

Vann i flaske eller annen emballasje med henblikk på frambud
Nr. Parameter Enhet Grenseverdi Tiltakstype Merknader

10 11

Clostridium perfringens (inkl. sporer)

Antall/100 ml

0

A

Dersom verdien overskrides, må vannverket undersøke vannforsyningen for å forsikre seg om at det ikke er noen potensiell helserisiko forbundet med tilstedeværelse av patogene mikroorganismer, f.eks. Cryptosporidium eller Norovirus.

 

E. coli

Antall/250 ml

0

A

 

12

Intestinale enterokokker

Antall/250 ml

0

A

 

13

Kimtall 22 oC

Antall/ml

100

A

 

14

Kimtall 36 oC

Antall/ml

20

A

 

15

Koliforme bakterier

Antall/ 250 ml

0

A

 

16

Pseudomonas aeruginosa

Antall / 250 ml

0

A

 

Praktiske råd - smittespredning gjennom drikkevann

Ved mistanke om vannbåren smittespredning gjelder det raskest mulig å kunne lokalisere smittekilden og å eliminere den. For å kunne gjøre dette er det nødvendig med et minimum av beredskap.

Helseetaten i kommunen bør skaffe seg en oversikt over mulige kilder til forurensning av vannkildene for vannverkene i kommunen. Jevnlig tilhold av større mengder fugler på overflatekilder, f.eks. måker og ender, kan være betenkelig, da deres avføring kan inneholde smittestoffer for mennesker, blant annet store mengder av bakterien Campylobacter. Mulighet for tilfeldig forurensning, f. eks. ved brudd på eller blokkering av avløpsledninger, eller forurensning ved brudd på beskyttelsestiltakene i nedbørfeltet/tilsigsområdet, bør også komme med i betraktningen. Dette gjelder alle former for forurensning, ikke bare slike som kan medføre spredning av smitte.

Vannverkseierne (kommunen og private) bør ha tilgjengelig kart over ledningsnettet, med markering av eventuelle områder der ledningen kan bli trykkløs eller få undertrykk. Slike områder bør også inngå som prøvesteder i rutinekontrollen av vannkvaliteten i ledningsnettet.

For raskt å kunne skille mellom forurensning ved innsug på nettet og forurensning som stammer fra vannkilden, bør vannverkets internkontroll inkludere kontrollanalyse av råvannet (vannet slik det kommer inn i vannbehandlingsanlegget) og renvannet (vannet slik det leveres ut fra behandlingsanlegget) hver gang det tas prøve til kontrollanalyse av vannet i ledningsnettet. Ved å gjøre dette, kan også svikt i vannbehandlingen uten at det medfører smittespredning, oppdages.

Vannbehandlingen kan svikte på grunn av oppståtte feil i behandlingsprosessen, eller fordi vannbehandlingen ikke er tilstrekkelig hvis råvannskvaliteten blir midlertidig forverret, f.eks. på grunn av tilførsel av avrenningsvann etter regnskyll. Inkludering av råvannet i rutinekontrollen vil også medføre at råvannskvaliteten er under kontinuerlig overvåkning, slik at også endringer over tid kan oppdages og dokumenteres.

Påvisning av indikatorbakterier og høye kimtall i en del av ledningsnettet, tyder på at forurensningen kommer fra innsug i nettet. Spredt eller generell forekomst av indikatorbakterier i ledningsnettet og i renvannet i perioder med forekomst av indikatorbakterier i råvannet, tyder på svikt i vannbehandlingen.

Selv om både råvann og renvann er fritt for aktive koliforme bakterier og intestinale enterokokker, kan vannet inneholde aktive sporer av C. perfringens. Som nevnt i det foregående inaktiveres ikke disse sporene i normale desinfeksjonsprosesser for drikkevann, men de blir fjernet ved membranfiltrering. Har vannkilden tilførsel av fekal forurensning, må en regne med at vannet inneholder slike sporer selv om utslippet ligger langt borte fra vanninntaket. Høy resistens overfor desinfeksjonsmidler gjelder generelt for sporedannende bakterier, også for slike som nedbryter organisk stoff i vannkilder og hører hjemme der, men som også kan vokse i næringsmidler.

Referanser for smittespredning gjennom drikkevann

  1. Helse- og omsorgsdepartementet. (2001). Forskrift om vannforsyning og drikkevann (Drikkevannsforskriften) 01.01.2017.
  2. Stenström TA. Vattenburna infektioner i Norden: epidemiologiskt uppföljningsarbete och hälsoproblem relaterade till förekomst av mikroorganismer i vatten. Vol. 1994:585, København: Nordisk Ministerråd, 1994.
  3. Nygard K, Gondrosen B, Lund V. Sykdomsutbrudd forårsaket av drikkevann i Norge. Tidsskr Nor Laegeforen 2003; 123: 3410-3.
  4. Nygard K, Schimmer B, Sobstad O, et al. A large community outbreak of waterborne giardiasis-delayed detection in a non-endemic urban area. BMC Public Health 2006; 6: 141. DOI: 10.1186/1471-2458-6-141
  5. Standard Norge, Vannundersøkelse - Påvisning og telling av Escherichia coli og koliforme bakterier - Del 1: Membranfiltreringsmetode (NS-EN ISO 9308-1:2000). Oslo, 2000.
  6. Standard Norge, Water quality - Enumeration of Escherichia coli and coliform bacteria - Part 2: Most probable number method (ISO 9308-2:2012). 2012.
  7. Standard Norge, Vannundersøkelse - Påvisning og telling av intestinale enterokokker - Del 2: Membranfiltreringsmetode (ISO 7899-2:2000). 2000.
  8. Hageskal G. Moulds in Norwegian drinking water: occurrence and distribution of mould species in drinking water distribution systems. Vol. no. 20, Oslo: Unipub, 2007.