Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv
Historisk arkiv: Dette innholdet er arkivert og blir ikke oppdatert.
Artikkel

Prøvetaking og laboratoriediagnostikk ved mistanke om influensa A(H5N1) hos menneske

Folkehelseinstituttet gir råd om prøvetaking og laboratoriediagnostikk ved mistanke om human H5N1-infeksjon.

Målgruppe: Helsepersonell og laboratorier

  • Når skal jeg mistenke et tilfelle av human fugleinfluensa ?
  • Aktuelle prøvematerialer
  • Prøvetakingsprosedyrer
  • Forsendelse
  • Laboratoriediagnostikk
  • Aktuelle laboratorier
  • Referanser

Når skal jeg mistenke et tilfelle av human fugleinfluensa ?

Folkehelseinstituttet fastsetter kasusdefinisjoner for mulig, sannsynlig og bekreftet tilfelle av infeksjon med influensa A(H5N1) hos menneske, basert på tilgjengelig kunnskap og internasjonale retningslinjer. Alle som oppfyller kasusdefinisjonen for et mulig tilfelle skal utredes med tanke på H5N1-infeksjon. Ved tvil om kasusdefinisjonen er oppfylt anbefales det å konferere med spesialisthelsetjenesten eller Smittevernvakten ved Folkehelseinstituttet (tlf. 22 04 23 48). Unntaksvis kan det være aktuelt å undersøke en pasient med tanke på H5N1-infeksjon når denne ikke tilfredsstiller kasusdefinisjonen for et mulig tilfelle, grunnet avvikende sykdomsbilde eller epidemiologiske forhold. Slike tilfeller anbefales diskutert med Smittevernvakten for å eventuelt fastslå om det likevel foreligger begrunnet mistanke om fugleinfluensa. Forhold som vil trekke i retning av undersøkelse med tanke på H5N1-infeksjon i en slik situasjon kan være alvorlig sykdomsbilde forenlig med virusinfeksjon eller massiv eksponering. Asymptomatiske individer eller personer uten noen kjent mulig smitteeksponering skal ikke undersøkes med tanke på H5N1-infeksjon.

Tilfeller som tilfredsstiller kasusdefinisjonen for mulig influensa A(H5N1) skal:

  • henvises til undersøkelse i spesialisthelsetjenesten, fortrinnsvis spesialist i infeksjonsmedisin, lungesykdommer eller pediatri,
  • undersøkes for influensa A(H5N1). Prøvetaking utføres fortrinnsvis på sykehus.
  • umiddelbart varsles til kommunelegen. Kommunelegen skal varsle smittevernvakten ved Folkehelseinstituttet (tel 22 04 23 48) og fylkesmannen. Hvis kommunelegen ikke er tilgjengelig, varsles Smittevernvakten direkte.

For råd om mikrobiologisk utredning bør lege eller sykehus kontakte sitt vanlige laboratorium:

  • Sending av H5N1-prøve skal alltid avtales i forkant.
  • Laboratoriet vil kunne være nærmeste kilde til råd og materiell for prøvetaking.
  • Lokalt laboratorium skal kontakte eller formidle kontakt til det Nasjonale influensasenteret på Folkehelseinstituttet.
  • Hvis ikke hjelp er tilgjengelig lokalt, kan influensasenteret kontaktes direkte.

Aktuelle prøvematerialer

Det bør tas rikelig med prøvemateriale slik at gjentatt testing blir mulig.

1) Luftveisprøve bør tas innen 3 dager, og senest inntil 7 dager etter symptomdebut.

  • Prøve fra øvre luftveier:
    - Halspenselprøve fra svelgregion er førstevalg for H5N1-virus.
    - Nasopharynx-pensel (En kombinasjon av nasopharynx- og halspensel er anbefalt. Kan gjerne kombineres i samme prøvebeholder).
    - Nasopharynxaspirat.
    - Neseskylleprøve.
  • Prøve fra nedre luftveier, ved klinisk indikasjon:
    - Transtrachealt aspirat.
    - Bronchoalveolær skylling.
    - Lungebiopsi.
    - Post-mortem lunge- eller tracheavev.

NB. Penselprøver er forbundet med mindre smitterisiko enn for eksempel nasopharynxaspirat pga aerosoldannelse i prøvetakingssituasjonen.

2) Ta også akuttfase-serumprøve og planlegg ny serumprøve 14 dager etter symptomdebut. Hvis pasienten er døende kan oppfølgingsprøve tas selv om det har gått kortere tid.

Prøvetakingsprosedyrer

  • Halspenselprøve
    En pensel strykes godt over tonsiller, ganebuer og bakre svelgvegg. Penselen settes i en prøvebeholder med virustransportmedium. Kan kombineres med nasopharynxpensel og nesepensel i samme transportmedium.
  • Nasopharynxprøve
    Tynn pinne, fortrinnsvis stålwire med dacron tupp. Pinnen føres gjennom nesekaviteten til den støter mot bakre vegg av nasopharynx, hvor den bør ligge noen sekunder for å suge opp sekret, for så å roteres på vei ut. Skaftet brekkes eller klippes i en prøvebeholder med virustransportmedium. Kan kombineres med nese og halspensel i samme virus transportmedium.
  • Nasopharynxaspirat
    Her suges enten selve eksudatet fra nesen eller man installerer noen ml med saltvann og aspirerer etterpå.
  • Neseskylleprøve
    Pasienten sitter med hodet lett bøyd bakover mens man installerer skyllevæske (vanligvis fysiologisk saltvann) i nesen. Pasienten bøyer så hodet fremover og man samler skyllematerialet i en beholder. Man gjentar prosedyren og fortynner neseskyllevæsken 1:2 i virustransportmedium.
  • Serum
    Blod tas som vanlig til virusantistoffundersøkelse, ca 10 ml blod.

Forsendelse

Spørsmål rundt prøvetaking, utstyr og forsendelse kan med fordel avklares med lokalt mikrobiologisk laboratorium, se over.

Luftveisprøve tilblandes virustransportmedium og oppbevares og transporteres kjølig ved 4 °C (våt is eller kjøleblokk som ikke ligger direkte inntil prøve). Prøven merkes og pakkes forskriftsmessig. Dersom prøven ikke kan behandles innen 72 timer, bør den fryses ved -70 C eller lavere. Unødvendig gjentatt frysing og tining bør unngås. Hvis forsendelse på tørris, ta ekstra forholdsregler så ikke prøvemateriale utsettes for CO2.

En forsendelse av mikrobiologisk materiale skal bestå av:
Prøvebeholder, ytterbeholder, konvolutt og remisse.
Prøven må pakkes og transporteres etter gjeldende regler, og avsender må forsikre seg om at prøvebeholder ikke er tilsølt på utsiden. Prøven må være merket på en måte som tåler dekontaminering, også med alkoholer.

Remisse med pasientopplysninger må tydelig påføres at det dreier seg om mistanke om fugleinfluensa, samt relevante opplysninger om pasient og prøvematerialets natur.

Laboratoriediagnostikk

Luftveisprøve bør analyseres raskt med tanke på influensa A og subtype H5, men også med tanke på relevante differensialdiagnostiske agens. Såfremt tilstrekkelig prøvemateriale foreligger, bør begge disse spor forfølges, for eksempel ved at prøven splittes og sendes til analyse for fugleinfluensa ved Folkehelseinstituttet og samtidig til analyse for influensa A og andre respiratoriske agens ved lokalt eller regionalt laboratorium som tilbyr slik diagnostikk (se Aktuelle laboratorier nedenfor).

Det er svært viktig at alt arbeid med slike materialer skjer under tilstrekkelig inneslutningsnivå.
Prøvebeholder etc må være merket på en slik måte at den tåler dekontaminering.

Følgende prosedyrer kan gjøres utenfor inneslutningsnivå 2:
- Molekylære analyser etter virusinaktivering.
- Vanlige bakteriologiske undersøkelser etter utsæd av prøven.
- Farging og mikroskopisk analyse etter fiksering av preparat.

Følgende prosedyrer kan gjøres på P2-lab med nivå 2 rutiner:
- Utpakking av mottatte prøver og pakking av prøver for transport.
- Rutinetesting av blod og blodprodukter.

Følgende prosedyrer kan gjøres på P2-lab med nivå 3 rutiner*:
- Omtapping og enkel forbehandling for RNA- eller antigenpåvisning. .
- Fiksering av preparater.
- Utsæd av prøver.

Følgende prosedyrer kan gjøres på P3-lab:
- Arbeid med oppformering av virus.
 
Post-mortem-prøver behandles på lik linje som andre prøver.
Beskrivelse av inneslutningsnivå 1-3 finnes i forskrift om biologiske faktorer og veileder til den.

  • Vern mot eksponering for biologiske faktorer (bakterier, virus, sopp m.m.) på arbeidsplassen (forskrift om biologiske faktorer)

*WHO anbefaler sterkt at følgende inneslutningsnivå 3-tiltak fastsettes og praktiseres for arbeid i inneslutningsnivå 2-laboratorier med influensa A(H5)-virusprøver.

  • Alle operasjoner som danne aerosoler eller sprut (for eksempel sonikering, vortexing) skal utføres i sikkerhetsbenk.
  • Laboratoriepersonell skal bruke beskyttelsesutstyr, inkludert engangshansker; egnet laboratorietøy som dekker front og armer; hette; samt, der det er påkrevet ved bestemte operasjoner med økt risiko for sprut eller aerosoldannelse, skoovertrekk eller eget fottøy; øyebeskyttelse/maske eller heldekkende maske/åndedrettsvern. Sentrifugering av prøver skal gjøres i sentrifuge med lukket rotor/rotorkopper. Rotor /rotorkopper skal da kun åpnes inne i sikkerhetsbenk.
  • Arbeidsflater og utstyr skal dekontamineres etter at prøver er behandlet. Standard desinfeksjonsmidler som er effektive mot nakne virus anses adekvate dersom de brukes etter produsentens anvisning. Generelt er 5 % hypoklorittløsning egnet for håndtering av søl. Mer informasjon om desinfeksjon og sterilisering finnes i WHOs manual
  • WHO laboratory biosafety manual 
  • Biologisk avfall kontaminert med mulig eller bekreftet influensa A(H5)-holdig materiale skal behandles som angitt i WHOs laboratory biosafety manual.
  • Når en operasjon eller prosess ikke kan utføres inne i sikkerhetsbenk, skal en egnet kombinasjon av personlig beskyttelsesutstyr (for eksempel åndedrettsvern, ansiktsbeskyttelse) og fysisk inneslutning (for eksempel lukket sentrifugerotor/kopper) benyttes.

RT-PCR

Revers transkripsjon-polymerasekjedereaksjon (RT-PCR)-påvisning av virus-RNA er den mest sensitive analyse for A(H5N1)-infeksjon. Folkehelseinstituttet har etablert slik PCR for påvisning av H5N1-viruset.
De øvrige laboratoriene nevnt nedenfor har alle RT-PCR som kan påvise influensa A-virus generelt, inklusive H5N1-viruset, men som ikke kan identifisere subtypen som H5 eller N1. Flere av disse laboratoriene tilbyr også PCR-diagnostikk for en rekke andre respiratoriske agens. 

Hurtigtester

Immunofluorescens-test og kommersielle hurtigtester som retter seg mot nukleoproteinet hos influensa A, er også egnet til å påvise aviære influensavirus. Mens sensitiviteten er vesentlig lavere enn RT-PCR og virusdyrking, vil de kunne være lokalt tilgjengelig og gi et preliminært resultat vesentlig raskere. De skal ikke erstatte testing med mer sensitiv metode, men kan likevel ha en rolle i utredning av mulige tilfeller. En påvisning av influensa A vil bidra til styrket mistanke, særlig utenfor influensasesongen. Negativt testresultat med slike metoder skal derimot ikke tolkes som en svekkelse av mistanken.

For påvisning av virus med immunfluorescenstest er det vesentlig at prøven inneholder infiserte celler, og for dette formål er nasopharynxaspirat eller neseskylleprøve generelt bedre egnet enn penselprøve. 

Virusdyrking

Virusdyrking på cellelinjer som MDCK (Madin Darby Canine Kidney) eller forskjellige apenyrecellelinjer vil kunne påvise også aviære A(H5N1)-virus.

NB! Dyrking av virus fra mulige fugleinfluensatilfeller må ikke utføres ved lavere inneslutning enn P3! Dette gjelder også dyrking med tanke på andre virus, i cellekultursystemer som normalt ikke gir vekst av influensavirus, da det aktuelle H5N1-viruset kan vokse i enkelte celler som normalt ikke er mottakelige for de vanlig humane influensavirus.

Antistoffpåvisning

Serologisk diagnostikk baserer seg på antistoffbestemmelser og det tar tid før antistoffresponsen kommer. Den kan imidlertid være et viktig supplement i uklare tilfeller, enten for å utelukke infeksjon eller som støtte for sannsynlig infeksjon. Serumprøver er også viktig for epidemiologiske studier.

Typespesifikke antistoffer mot influensa A-virus påvises ofte med komplementbindingsreaksjon(KBR). Folkehelseinstituttet kjenner ikke til at denne metodens egnethet er verifisert. Et positivt testresultat må tolkes med forsiktighet; det kan også reflektere aktuell eller tidligere gjennomgått infeksjon med humane influensa A-virus, eller endatil vaksinasjon med influensavaksine som inneholder virus-nukleoprotein.

Testing for subtype-spesifikke antistoffer mot aviære influensavirus hos mennesker med standard hemagglutinasjons-hemmingstest (HAI) er beheftet med lav sensitivitet og kryss-reaksjoner med vanlige humane influensavirus. Spesiell eller modifisert metodikk er nødvendig. Dette er foreløpig ikke etablert ved det nasjonale influensasenteret, som likevel når det er indisert vil kunne forestå undersøkelser ved internasjonalt referanselaboratorium. 

Aktuelle laboratorier for påvisning av influensa, inklusive A(H5N1), samt annen relevant luftveisdiagnostikk

Nasjonalt folkehelseinstitutt, Influensasenteret har beredskap for å påvise og identifisere influensa A, subtype H5N1. Der kasusdefinisjon er oppfylt skal prøve uten opphold sendes dit.

I tillegg kan følgende laboratorier påvise influensavirus type A (inklusive H5N1, men kan ikke nødvendigvis identifisere subtype). Mange av disse vil også ha sensitiv diagnostikk for en rekke aktuelle differensialdiagnostisk relevante agens.

  • St. Olavs Hospital, Trondheim
  • Akershus Universitetssykehus, Lørenskog
  • Ullevål Universitetssykehus, Oslo
  • Universitetssykehuset i Nord-Norge, Tromsø

Ved positivt testresultat skal materialet uansett sendes influensasenteret ved Folkehelseinstituttet som igjen vil samarbeide med internasjonale referanselaboratorier for verifisering.

Innsending av prøver til influensasenteret skal avtales på forhånd, tlf. 22 04 22 81/22 04 22 00. Hvis man utenom arbeidstid ikke når laboratoriet, kan kontakt formidles via Smittevernvakten ved Folkehelseinstituttet, tlf. 22 04 23 48. Remissen merkes tydelig med ”Fugleinfluensa”. Sendes til: Nasjonalt Folkehelseinstitutt, Divisjon for smittevern - Influensalaboratoriet, PB 4404 Nydalen, 0403 Oslo.

Referanser

  • Avian influenza: guidelines. recommendations, descriptions (WHOs nettside om veiledere for aviær influensa)
  • Avian Influenza A (H5N1) Infection in Humans (The Writing Committee of the World Health Organization (WHO) Consultation on Human Influenza A/H5, The New England Journal of Medicine, Volume 353:1374-1385, September 29, 2005 Number 13).
  • Relaterte saker