Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv
Historisk arkiv: Dette innholdet er arkivert og blir ikke oppdatert.
Artikkel

Tiltak mot spredning av legionærsykdom

I artikkelen omtales det første registrerte utbruddet (flere tilfeller av sykdommen med samme smittekilde) av legionærsykdom i Norge, og hvilke tiltak som bør iverksettes for å hindre fremtidige utbrudd av sykdommen.

Innledning

Legionellabakterien (se figur 1) overføres gjennom innånding av aerosoler (luftbårne små vanndråper) fra infiserte vannsystemer. Bakterien forårsaker i milde tilfeller en influensalignende sykdom (pontiacfeber) og i alvorlige tilfeller en kraftig lungebetennelse (legionærsykdom). Inkubasjonstiden for legionærsykdom er 2-10 dager. Eldre og andre personer med nedsatt immunforsvar er mest utsatt for smitte, menn mer enn kvinner, og røykere mer enn ikkerøykere. Fra andre europeiske land kommer det stadig meldinger om smitte via varmtvannssystemer, boblebad, kjøletårn for luftkondisjoneringsanlegg etc. Dødeligheten av legionærsykdommen er høy, og er i utenlandske utbrudd angitt til opptil 30 %. I de seinere årene har ett til ti enkeltstående tilfeller av legionærsykdom årlig blitt registrert i Norge, og for de fleste av disse tilfellene var antatt smittekilde i utlandet. Selv om innenlandssmitte har vært uvanlig i Norge, er mikroben påvist i ca. 50 % av et utvalg av kjøletårn fra sykehus og hoteller i Oslo (1).

Jakten på smittekilden ved utbruddet av legionærsykdom i Stavanger

 
 Mot slutten av juli 2001 ble det rapportert tilfeller av legionærsykdom fra ulike steder i Norge. Den første personen man antar at døde av sykdommen var fra Oslo, men hadde vært en uke i Stavanger. Hun hadde symptomer på legionærsyke, men døde uten at diagnosen var blitt verifisert. En uke seinere ble smittevernoverlegen i Stavanger informert om at en mann fra Stavanger hadde blitt innlagt på sykehus med legionærsykdom positivt diagnostisert ut fra antigentest på urin. Da han ikke hadde vært utenfor Stavanger, antok man at smittekilden måtte være lokal, og derfor undersøkte man vannprøver fra hjemmet og hytta hans, men legionnellabakterien ble ikke påvist.

Etter en uke ble det rapportert to nye tilfeller. En av disse hadde bodd på et Stavangerhotell innenfor inkubasjonstiden for sykdommen. Vannprøver fra en dusj på hotellet ble undersøkt uten at Legionella ble funnet. Selv om helsemyndighetene antok at det kunne være en sammenheng, ble dette foreløpig ikke tolket som et felleskildeutbrudd. Ni dager seinere rapporterte Sentralsykehuset i Rogaland tre nye diagnostiserte tilfeller, og det ble da fastslått at det første kjente norske utbruddet av legionærsykdom var et faktum. Fordelingen av sykdomstilfeller i forhold til når pasientene ble syke er gjengitt i figur 2.

For å finne smittekilden måtte man kartlegge fellestrekk ved steder og bygninger hvor pasientene hadde vært i inkubasjonstiden. Smittevernoverlegen intervjuet derfor pasientene, samt deres leger og pårørende. Med ett unntak viste det seg at alle personene hadde vært i Stavanger under inkubasjonstiden. Men hvor i Stavanger? Ulike bygninger ble vurdert, men man fant ingen enkeltbygning hvor mer enn tre av de smittede personene hadde vært. Basert på de innsamlede opplysningene ble det under et møte mellom ulike grupper teknisk, medisinsk og administrativt personell avdekket at alle pasientene hadde vært i området rundt Breiavatnet i Stavanger sentrum.

I Breiavatnet er det en fontene som på dager med mye vind kan spre aerosoler til området omkring. Siden utbrudd forbundet med fontener internasjonalt er svært sjelden, mens det er relativt vanlig med smitte fra kjøletårn for luftkondisjoneringsanlegg, ble de nærmeste aerosolkildene undersøkt. Det ble derfor tatt vannprøver fra fontenen i Breiavatnet, fra enkelte mindre fontener, samt fra kjøletårnet ved det nærmeste hotellet. Etter undersøkelsen ble fontenen rengjort og stengt, mens kjøletårnet ble desinfisert. Media fokuserte på fontenen i Breiavatnet som smittekilde, selv om smittevernoverlegen påpekte at kilden ennå ikke var funnet. Vannanalysene viste at bare prøvene fra hotellets kjøletårn inneholdt Legionella, og smittestoffet ble ikke funnet i prøver fra de andre mulige smittekildene.

Dyrkningsprøver fra ni pasienter ble nærmere undersøkt sammen med prøver fra kjøletårnet, og gentester viste en liknende Legionella pneumophila sero- og genotype fra pasientprøvene og kjøletårnet, og at denne legionellastammen var klart forskjellig fra stammer av samme bakterie som har forårsaket utbrudd andre steder. Smittevernoverlegen informerte straks om disse resultatene på en pressekonferanse.

Konklusjonen er at smittekilden var utløpskanalen til hotellets kjøletårn. Kanalen var lokalisert ca fem meter over bakkenivå, nær Breiavatnet og en holdeplass for flybussen. Det er dokumentert at utbruddet omfattet 26 personer, hvorav en fra Tyskland og en fra England, og det antas at ytterligere to personer ble smittet, og av disse 28 var det syv som døde. Gjennomsnittsalder for de som ble smittet var 55 år, mens gjennomsnittsalderen for de som døde var 74 år. Bare tre av pasientene hadde bodd på hotellet, og pasientene var bosatt ni ulike steder i Norge og utlandet, og dette viser hvor vanskelig det kan være å finne fram til smittekilden ved et utbrudd.  

Oppfølging av utbrudd

Smittevernansvarlig kommunelege bør – i samarbeid med miljøteknisk ekspertise – følge opp ethvert tilfelle hvor smitte mest sannsynlig har skjedd i kommunen. Aerosoler fra vannsystemer spiller en viktig rolle i spredning av legionnellabakterien. Undersøkelsen må kartlegge slike kilder pasienten har vært eksponert for i inkubasjonstiden (2-10 dager):Legen som diagnostiserer et tilfelle av legionærsykdom skal samme dag melde tilfellet til Meldingssystemet for smittsomme sykdommer (MSIS) ved Folkehelseinstituttet og til kommunelegene der pasienten bor og der pasienten er antatt smittet. Meldingen bør inneholde en vurdering av hvilke eksponeringer pasienten kan ha hatt de ti siste dagene før sykdommen.

  • Opphold på hoteller, campingplasser o.l. (dusj, varmtvann på rom, boblebad og kjøletårn til eventuelt luftkondisjoneringsanlegg).
  • Bruk av offentlige bad (badeland, boblebad, dusjer o.l.).
  • Opphold i lokaler som har luftkondisjoneringsanlegg med kjøletårn (kontorer, butikker, restauranter o.l.).
  • Opphold på helseinstitusjon.
  • Kontakt med andre vannsystemer som avgir aerosoler (f.eks. sprinkleranlegg, innendørs fontener og befuktningsanlegg for frukt og grønnsaker).
  • Varmtvannssystem i pasientens egen bolig.

Lav kaldtvannstemperatur i Norge gjør at dette vannet normalt er uaktuelt å undersøke. Sykdommen smitter ikke fra person til person og det er ikke grunnlag for tiltak overfor personer i pasientens nærmiljø, bortsett fra å være oppmerksom på eventuelle symptomer dersom disse personene har vært utsatt for samme eksponering.

Videre undersøkelser

Først bør det sjekkes om temperaturen på varmtvannet er for lav. Anbefalt temperatur er minst 65 °C fra bereder/varmtvannsbeholder og minst 55 °C på tappepunktet. Det tar ca. 2 minutter ved 60 oC å inaktivere 90 % av en populasjon av L. pneumophila (2). Det vurderes også om det kan finnes ”lommer” i varmtvannssystemet hvor temperaturen kan være lavere. Deretter sjekkes vannprøver fra mulige smittekilder for høyt innhold av kimtallsbakterier (ved 22 og 37 °C). En spesifikk legionellaundersøkelse bør vurderes dersom de innledende analysene gir indikasjon på at slike bakterier kan forekomme. Dersom man mistenker at smittekilden kan være ved et overnattingssted eller offentlig bad, bør det tas prøver fra dusj og varmt tappevann på hotellrommet, og eventuelt fra boblebad og kjøletårn dersom hotellet har slike anlegg.

Da Legionella i stor grad formerer seg i amøber som livnærer seg på biofilm som dannes i utstyr hvor det står vann (ledninger, kar og lignende), er det viktig å undersøke eventuelt slam i dusjhoder, varmtvannsberedere etc. i tillegg til vannprøver. Følgende retningslinjer for prøvetaking anbefales (3):

  • Dusj/servantbatteri: Fyll flasken opp med bare varmtvann uten å la vannet renne før prøvetaking. Skru deretter av dusjhodet og ta en vattpinneprøve fra grumset/belegget. Dersom synlig grums/belegg ikke finnes, føres vattpinnen med roterende bevegelser over de indre flatene i dusjhodet eller dusjslangen. Er dusjen fastmontert taes prøven fortrinnsvis fra den delen av dusjhodet som vender ned, da det der ofte blir stående noe vann igjen. Vattpinnen stikkes deretter ned i et rør med transportmedium, for eksempel Stuarts medium.
  • Varmtvannsbereder/-beholder: I bunnen av berederen dannes det med tiden slam som kan være god grobunn for legionellabakterier dersom vanntemperaturen er under 65 oC. Vannprøve bør derfor tas gjennom tappe- eller sikkerhetsventilen, og man bør prøve å få med slamholdig vann fra bunnen av beholderen.
  • Kjøletårn: Vannprøve tas fortrinnsvis fra toppen av kjøletårnet. Dersom tårnet ikke er i drift, tas vannprøve fra bassenget i bunnen. En tilsvarende prøveflaske fylles med slamholdig vann fra bunnen av bassenget etter at vannet/slammet ved bunnen er rørt om. Med vattpinne tas det prøve av belegget innvendig i kjøletårnet.

Vann-/slamprøvene kan analyseres ved Telelab AS i Skien (tlf. 35505700) eller Aquateam – norsk vannteknologisk senter, Oslo (tlf. 22041240). Informasjon om volumet på vannprøvene og mer detaljer om prøvetakingen fåes ved henvendelse til laboratoriet.

Tiltak ved forurensning

Ved påvisning av legionellabakterier i vannsystemer eller kjøletårn, skal rengjøring og desinfeksjon iverksettes. De vanligst benyttede metodene er varmebehandling og sjokk-klorering:

  • Varmebehandling: Heving av vanntemperaturen i berederen til 70-80 oC og en systematisk gjennomspyling av alle kraner og dusjhoder i minst 30 minutter (varmtvannstemperaturen bør måles). Det er ikke nødvendig med kontinuerlig spyling, det holder at kranene står såpass åpne at vanntemperaturen ikke faller under 65 oC i kranene.
  • Sjokk-klorering: Vannet tilføres mellom 10 og 20 mg klor per liter. Deretter åpnes vannkraner og dusjer til en kraftig klorlukt kjennes. Kranene stenges så, og vannet får stå i minst to timer, før hele systemet gjennomspyles til den kraftige klorlukten er borte. For å få best mulig effekt av kloreringen, bør vanntemperaturen om mulig reduseres til under 30 oC i perioden kloreringen foregår.

Ytterligere informasjon finnes i en veileder utgitt av Folkehelsa (3). Det arbeides for øvrig med en felles europeisk veileder for kontroll og forebygging av legionærsykdom (2).

Forebyggende tiltak

Følgende tiltak vil bidra til å redusere faren for legionellaoppvekst:

  • Varmtvannstemperaturen bør være minst 65 °C fra bereder/varmtvannsbeholder og minst 55 °C på tappepunktet.
  • Identifisering og fjerning av ”lommer” i varmtvannssystemet hvor vannet i lange perioder har temperatur mellom 20 og 55 °C. ”Lommer” i systemet kan øke dannelsen av biofilm som legionellabakterier kan vokse i.
  • Kjøletårn for luftkondisjoneringsanlegg bør rengjøres og desinfiseres minst to ganger årlig.
  • Boblebad, innendørs fontener, befuktningsanlegg og andre aerosolspredende systemer hvor vann står i lange perioder med temperatur mellom 20 og 55oC, bør rengjøres og desinfiseres regelmessig (avhengig av type installasjon).

Referanser:

  1. Eng J, Lassen J, Jantzen E, m.fl. Legionellabakterier i kjøletårn i Oslo. Tidskr. Nor. Lægeforen. 33 (1988): 3100-3102.
  2. The European Working Group for Legionella Infections. European Guidelines for the control and prevention of travel associated Legionaires’ disease. Draft, June 2001.
  3. Håland R G. Tiltak mot legionellabakterier i VVS-installasjoner. Oslo: Statens institutt for folkehelse, 1993.
  • Relaterte saker