Artikkel
Sjekkliste for legemiddelgjennomgang
Publisert
Sjekkliste med lenker til ATC-grupper i Felleskatalogen
En grundig innføring i metoden finnes her: Helsedirektoratets Veileder om legemiddelgjennomganger (IS-1998) og Norsk legemiddelhåndbok, kapittel G24.
- Begreper og metode
- Forberedelser til legemiddelgjennomgang
- Gjennomføring av legemiddelgjennomgang
- Oppfølging etter legemiddelgjennomgang
- Tabell: Noen legemidler med risiko for alvorlige bivirkninger
- Tabell: Legemidler som bør unngås til personer over 65 år
Noen legemidler med risiko for alvorlige bivirkninger:
| ATC-kode | Legemiddel/ gruppe | Risiko/ bivirkninger | Alternativer/tiltak |
|---|---|---|---|
| NSAID og COXIB (cox-2 hemmere) | GI-blødning. Hjerte- og hjerneinfarkt. Forverret nyre- og hjertesvikt. Ødem. Hypertensjon. Astma. | Paracetamol 1g x 3 bør forsøkes først. NSAID bør kun brukes ved behov. Eventuelt tillegg av PPI. Ikke diklofenak eller COXIB ved hjerte- og karsykdom. | |
| B01A A03 | Warfarin | GI-blødning og hjerneblødning. Terapisvikt. | Startveiledning og doseringskort. Regelmessig kontroll av INR. |
| B01A E/F | NOAK (nye orale antikoagulantia) | GI-blødning og hjerneblødning. Terapisvikt. Blødningsfare ved nedsatt nyrefunksjon. | Følg nasjonal veileder IS-2050 2.0 (Helsedirektoratet). Startveiledning og doseringskort. Regelmessig kontroll og oppfølging. |
| B01A C | ASA og andre platehemmere | Blødning og terapisvikt. | Startveiledning. ASA ikke >75mg daglig. |
| Benzodiazepiner og lignende sovemedisiner (zopiklon og zolpidem) | Avhengighet, døsighet, ustøhet og fall. Forsterket effekt av alkohol. Trafikkfarlig. | Psykoterapi, søvnråd og fysisk aktivitet. Velg lav dose av ett virkestoff med kort halveringstid i en begrenset periode. Melatonin kan prøves. | |
| Opioider | Avhengighet, døsighet, ustøhet og fall. Trafikkfarlig ved oppstart og doseøkning. Obstipasjon. | Paracetamol 1g x 3 bør forsøkes først. Bruk Veileder* i smertebehandling. Laksantia bør gis forebyggende. | |
| ACE-hemmere og ARB (A2-blokkere) | Elektrolyttforstyrrelser. Hypotensjon, svimmelhet og fall. Nyresvikt ved akutt dehydrering. | Startveiledning. Gradvis doseøkning ved hjertesvikt. Informer om tiltak ved akutt dehydrering: Midlertidig seponering. | |
| Slyngediuretika (furosemid og bumetanid) | Elektrolyttforstyrrelser. Dehydrering. Hypotensjon, svimmelhet og fall. | Skriftlig pasientveiledning med dosering etter symptomer: Vektøkning, ødem og dyspné, samt tiltak ved akutt dehydrering: Midlertidig seponering. | |
| Digoksin | AV-blokk og arytmier. Forgiftning: Kvalme, slapphet og forvirring. | Vurder behovet for digoksin. Doser etter nyrefunksjon og serumkonsentrasjon. | |
| Kortikosteroider - systemisk bruk | Benskjørhet, diabetes, hypertensjon. Atrofi av muskulatur og hud. | Osteoporoseprofylakse bør vurderes ved bruk av prednisolon > 7,5mg x 1 i >3 måneder. |
*Kapittel T20 i Norsk legemiddelhåndbok anbefales.
Legemidler som bør unngås til pasienter over 65 år:
| ATC-kode | Legemiddel/ gruppe | Risiko/ bivirkninger | Alternativer/tiltak |
|---|---|---|---|
| N06A A | TCA (tricykliske antidepressiva) | Antikolinerge bivirkninger: Svekket kognisjon, tretthet, forvirring, uro, arytmier, obstipasjon, urinretensjon, munntørrhet, tannråte og uklart syn. | Velg annen behandling mot depresjon og smerter. |
| N05A | Antipsykotika (nevroleptika) | Antikolinerge bivirkninger. Parkinsonisme, tardive dyskinesier og dystoni. Forlenget QT-tid. Økt risiko for plutselig død. | Eventuelt haloperidol kortvarig ved delir. Ellers kun mot psykose i samråd med psykiater. Vurder behov for smertestillende og miljøtiltak ved uro hos demente. |
| Antihistaminer – 1. generasjon | Antikolinerge bivirkninger. | Velg 2. generasjon antihistamin ved allergi og urtikaria. Velg annen sovemedisin. | |
| Antikolinerge midler mot overaktiv blære | Antikolinerge bivirkninger. | Utredning, blæretrening og inkontinensutstyr. Vurder andre legemidler. |
Begreper og metode
Legemiddelgjennomgang (LMG) er en systematisk gjennomgang av pasientens legemidler for å sikre hensiktsmessig bruk og forebygge pasientskader. LMG utføres av legen alene eller sammen med farmasøyt og/eller sykepleier. Pasienten og pårørende kan delta. LMG utføres ved endringer i pasientens tilstand eller omsorgstilbud og årlig for pasienter som bruker mange legemidler (>3).
Legemiddelsamstemming (LMS) er å lage en liste over alle legemidler pasienten bruker.
Listen kalles Legemidler i bruk (LIB). Bruk tilgjengelige kilder som EPJ, henvisning, epikrise, e-resept, multidose, PLO-melding eller pasientens egen liste. Opplysningene skal bekreftes av pasienten eller den som hjelper til med bruk av legemidler. Spør etter legemidler pasienten ikke tåler (CAVE), reseptfrie legemidler, legemidler ved behov, kosttilskudd og naturlegemidler. Husk dråper, sprøyter, stikkpiller, inhalatorer, plaster, salver og kremer. Spør om etterlevelse og sjekk eventuelt utlevering i e-resept.
LIB skal angi: Produktnavn, virkestoff, legemiddelform, styrke, dosering og bruksområde.
Lege som overtar behandlingsansvaret for en pasient, bør alltid utføre LMS. LMS må utføres før LMG.
Forberedelser til legemiddelgjennomgang
- - Avtal tid og sted med aktuelle deltakere.
- - Klinisk undersøkelse* gjøres ved nye symptomer eller endret tilstand.
- - Blodprøver: Vurder behov, inkludert legemiddelanalyser.
- - Andre tester: For eksempel EKG, 24-timers BT, spirometri, demens- og depresjonstester.
*Klinisk vurdering kan delvis utføres av sykepleier ved bruk av egen sjekkliste: www.pasientsikkerhetsprogrammet.no
Gjennomføring av legemiddelgjennomgang
- - Behandlingsmål bør tilpasses pasientens tilstand, livssituasjon og ønsker.
- - Indikasjon og effekt: Har pasienten fortsatt nytte av legemidlene?
- - Kur eller tidsbegrenset behandling? Fastsett en sluttdato.
- - Nye legemidler: Har pasienten ubehandlede sykdommer eller plager?
- - Blodprøver og andre tester: Har svarene betydning for behandlingen?
- - Dosering: Juster for nyre- og leverfunksjon, serumkonsentrasjon, alder og andre sykdommer.
- - Bivirkninger: Spør pasienten. Sjekk kliniske tegn og blodprøvesvar.
- - Funksjonssvikt: Tretthet, forvirring, svimmelhet, fall og ernæringssvikt kan skyldes legemidler.
- - Interaksjonskontroll: Bruk funksjonen i EPJ eller www.interaksjoner.no
- - Risikable og uhensiktsmessige legemidler: Sjekk tabellene på neste side.
- - Dobbeltbruk: Kontroller for samme eller lignende virkestoff.
- - Pasientvennlig: Velg gjerne depottabletter, faste kombinasjoner, depotplaster, mikstur.
- - Livssituasjon og egenomsorg: Kan pasienten håndtere egne legemidler?
Oppfølging etter legemiddelgjennomgang
- - Skriv ut ny, oppdatert LIB til pasienten og eventuelt til hjemmetjenesten.
- - Forklar pasient eller omsorgsperson hvorfor og hvordan hvert legemiddel skal brukes.
- - Oppdater e-resept. Bestill eventuelt multidose.
- - Journalfør LMG med begrunnede endringer, tiltak og plan for oppfølging.
Tiltak: Hvis mulig, gjør bare én endring av gangen og observer virkningen av den.
Seponering: Behold alle livsviktige legemidler, men vurder om forebyggende og symptomlindrende legemidler kan (prøve)seponeres eller gradvis trappes ned.
Nye legemidler: Bruk nasjonale retningslinjer og veiledere. Sett en dato for evaluering. Avslutt behandlingen ved manglende effekt eller uakseptable bivirkninger.
Juli 2014 ISBN 978-82-93051-10-7
Utgivere: Helsedirektoratet, Pasientsikkerhetsprogrammet og Statens legemiddelverk
