Hopp til innhold
Historisk arkiv: Dette innholdet er arkivert og blir ikke oppdatert.

Nyhet

Arkiv - Riktig bruk av antivirale legemidler mot influensa

Publisert Oppdatert


Råd fra Folkehelseinstituttet, Statens legemiddelverk og Sosial- og helsedirektoratet den 04.04.06. De tre etatene har revidert tidligere felles retningslinjer for bruk av neuraminidasehemmerne oseltamivir (Tamiflu®) og zanamivir (Relenza®) til behandling og forebygging av influensa. Retningslinjene vil bli revidert fortløpende dersom den epidemiologiske situasjon eller ny kunnskap om effekt av legemidlene gjør det nødvendig.


Etatenes vurdering er at det pågående utbruddet av fugleinfluensa (H5N1) blant fugler ikke bør føre til forskrivning av disse legemidlene til personer som ikke er direkte eksponert for smitte. Det er heller ikke behov for privat lagring av disse legemidlene for sesonginfluensa eller en eventuell framtidig pandemisk influensa.

På bakgrunn av mulig utvikling av resistente influensavirusstammer, bør bruk av neuraminidasehemmerne i interpandemiske influensasesonger først og fremst forbeholdes risikogruppene og andre med alvorlig sykdomsbilde. Ved behandling av influensa hos personer i risikogruppene, svært alvorlig syke og andre, må en sikre korrekt dose og at hele kuren blir tatt.

Tamiflu® og Relenza® er ikke vaksiner, men legemidler som hindrer frisetting av influensavirus fra infiserte celler. Dermed hindres infeksjon av nye celler, slik at spredningen i luftveiene begrenses. De to legemidlene virker ikke mot influensaliknende sykdommer som skyldes andre smittestoffer enn influensavirus.

De tre influensasykdommene

Rådene skiller mellom sesonginfluensa, fugleinfluensa og pandemisk influensa.

Sesonginfluensa kommer hver vinter. Den skyldes virus som er litt forskjellige fra de foregående års influensavirus, og mange vil være delvis immune mot disse. Derfor blir ikke så mange smittet, og alvorlig sykdom forekommer sjelden utenom risikogruppene. Det viktigste tiltaket mot slik influensa er vaksinasjon av risikogruppene (se nedenfor).

Fugleinfluensa forårsaket av influensaviruset H5N1, er en fuglesykdom. Smitte fra fugler til mennesker har skjedd i beskjedent omfang i flere land, men med rapportert dødelighet rundt 50 % for alvorlig syke (1).

Pandemisk influensa er en verdensomspennende influensaepidemi som skyldes nye influensavirus som spres lett mellom mennesker og som befolkningen har liten eller ingen immunitet mot. Pandemiske influensavirus kan oppstå fra fuglevirus. Fugleinfluensaviruset (H5N1) er i dag ikke et slikt virus fordi det har svært dårlig evne til å smitte mellom mennesker. Myndighetene har en stor mengde oseltamivir i beredskap til bruk under en eventuell framtidig influensapandemi. Så snart et nytt pandemisk influensavirus er oppstått og identifisert, vil flere vaksineprodusenter starte utvikling og produksjon av vaksine mot dette viruset. En slik vaksine finnes derfor ikke nå, men flere vaksineprodusenter i Europa har startet forberedelsene for produksjon av en vaksine mot en pandemisk influensavirusstamme. Norske myndigheter har inngått avtale med en produsent om levering av 4 000 000 doser av en slik fremtidig vaksine.

Risikogrupper for alvorlig forløp av influensa

Noen grupper i befolkningen regnes for å ha større risiko for alvorlig forløp og død, som direkte følge av influensa eller påfølgende komplikasjoner. Disse vil også trolig ha høy risiko for alvorlig forløp ved en eventuell pandemisk influensa. Komplikasjonene omfatter blant annet lungebetennelse og hjertesvikt. Dette kan gi økt sykelighet og dødelighet i risikogruppene som i dag utgjør om lag 900 000 personer i Norge. Tiltakene mot influensa tar særlig sikte på å beskytte disse risikogruppene.
Risikogruppene er:

  • voksne og barn med alvorlige kroniske luftveissykdommer
  • voksne og barn med kroniske hjerte- og karsykdommer
  • voksne og barn med nedsatt infeksjonsforsvar
  • voksne og barn med diabetes
  • beboere på alders- og sykehjem
  • personer som er 65 år eller eldre.

Forskrivning skal ha en indikasjon

Leger skal ved forskrivning av legemidler ta utgangspunkt i legemiddelets godkjente indikasjoner (2). Oseltamivir (Tamiflu®) og zanamivir (Relenza®) er ikke egnet for egenbehandling uten samråd med lege.
Unødig forskrivning av antivirale medikamenter til egenlagring og egenbehandling er bekymringsfullt, fordi:

  • apotekene kan tidvis gå tomme før vinterens vanlige sesonginfluensa slik at legemidlene blir vanskeligere tilgjengelig for dem som trenger dem.
  • egenlagring vil føre til unødvendig bruk som profylakse mot influensa.
  • uriktig bruk, for eksempel feil dosering eller bruk ved feil indikasjon som influensalignende sykdommer og forkjølelser, kan bidra til resistensutvikling slik at sirkulerende influensavirus i sesongen ikke påvirkes av legemidlene.

Indikasjoner for nevraminidasehemmere

Oppdaterte indikasjoner for Tamiflu® og Relenza®, samt søkt tilleggsindikasjon for sistnevnte, er angitt nedenfor.

Oseltamivir (Tamiflu®) (kapsler og mikstur)

  • Behandling av influensa: Voksne og barn, 1 år eller eldre med typiske symptomer på influensa, når influensa er påvist i omgivelsene.
  • Forebygging av influensa: Forebygging etter smitteeksponering hos voksne og barn fra 1 års alder som har vært i kontakt med en person med typiske influensasymptomer når influensa er påvist i omgivelsene. I helt spesielle situasjoner (f.eks. ved uoverensstemmelse mellom den sirkulerende virusstammen og vaksinevirusstammen og ved en pandemisituasjon) kan sesongforebygging overveies hos voksne og barn fra 1 års alder.

Zanamivir (Relenza®) (inhalasjonspulver)

  • Behandling av influensa type A og B hos voksne og barn over 12 år med symptomer på influensa når sykdommen sirkulerer i nærmiljøet.
  • Forebygging av influensa: Foreløpig ikke godkjent indikasjon i Norge. Produsenten har nylig sendt inn en søknad for å utvide indikasjonen til også å gjelde forebygging. Relenza er nylig godkjent i USA for forebygging av influensa hos voksne og barn fra 5 års alder.

Kliniske studier

Det finnes i dag ingen kliniske studier på effekt av antivirale medikamenter ved pandemisk influensa.

Beskyttelse mot vanlig sesonginfluensa

Kliniske studier av effekt av neuraminidasehemmerne har tidligere utelukkende blitt foretatt på sykdom som skyldes vanlig sesonginfluensa fordi de først kom på markedet etter siste pandemiutbrudd. En sykdomsbeskyttende effekt på 70 til 90% er rapportert både for oseltamivir og zanamivir når de brukes profylaktisk enten før eller etter smitte (3). Når behandling iverksettes innen 48 timer etter symptomstart med feber og frysninger kan sykdomsvarighet gjennomsnittlig reduseres med 1-2 dager. Behandling som startes innen 12 timer etter feberstart, forkorter sykdommen med ca. 3 dager (4). Ingen studier har vært tilstrekkelig store til å kunne påvise eventuell effekt på dødelighet.

Ifølge en nylig publisert oversiktsartikkel (5), viser studier over profylaktisk effekt av oseltamivir en gjennomsnittlig beskyttende effekt på 61% (ved 75 mg/dose) og 73% (ved 150 mg/dose). Ved forebygging etter smitte er det rapportert en gjennomsnittlig beskyttende effekt på 59% for husholdskontakter og 68-89% for andre kontakter av indekskasus.
Studier over forebyggende bruk av zanamivir (10 mg/dag) viste en gjennomsnittlig beskyttende effekt på 62% (4). Ved forebyggende bruk beskytter de antivirale legemidlene bare så lenge medisineringen varer.

Beskyttelse mot sykdom forårsaket av fugleinfluensavirus

Fordi neuraminidasehemmerne virker mot sentrale prosesser i virusets syklus, regner man med at de kan være effektive også mot andre virus enn de vanlige H1- og H3-influensavirus-stammene. Det foreligger imidlertid ingen kontrollerte undersøkelser over behandlingseffekten ved H5N1-infeksjon hos mennesker. En rapport over åtte pasienter i Vietnam smittet med fugleviruset H5N1, kan tyde på at behandling med oseltamivir muligens kan redusere symptomer og dødelighet og redusere virusinnholdet i øvre luftveier i noen tilfeller (6). Det ble isolert influensavirus med høy resistens mot oseltamivir fra to av pasientene som døde av H5N1-virusinfeksjon til tross for at behandlingen hadde startet tidlig hos én av disse. Disse observasjonene kan tyde på at doseringsregimet som for tiden anbefales ved behandling av H5N1-infeksjon med oseltamivir, kan føre til utvikling av resistente virus og være assosiert med forverret klinisk sykdomstilstand.

Anbefalinger for bruk av neuraminidasehemmere

Sesonginfluensa

Behandling
Antiviral behandling bør sterkt vurderes dersom behandlingen kan startes senest innen 48 timer etter start av feber og frysninger hos:

  • pasienter som trenger å innlegges på sykehus pga alvorlig influensasykdom
  • andre pasienter som tilhører de tradisjonelle risikogruppene (se ovenfor), dersom et lokalt influensautbrudd er bekreftet, pasienten har symptomer og funn best forenelig med influensa og annen alvorlig infeksjon er lite sannsynlig.

Antiviral behandling kan også vurderes hos andre pasienter med alvorlige symptomer på influensa, når sykdommen er kommet til området, jf. Folkehelseinstituttets overvåking, og behandlingen kan startes innen 48 timer etter symptomstart.

Forebygging
Forebygging av sesonginfluensa er først og fremst viktig for personer som har økt risiko for alvorlig sykdom og død (se risikogruppene ovenfor). De viktigste forebyggende tiltakene mot sesonginfluensa er årlig vaksinasjon, god håndhygiene og minst mulig nærkontakt med influensasyke. Forebyggende bruk av antivirale legemidler i minst sju dager kan overveies når det er sannsynlig at pasienten har vært utsatt for influensasmitte dersom:

  • den eksponerte tilhører risikogruppene (se ovenfor), og
  • behandlingen kan startes innen 48 timer og
  • den eksponerte ennå ikke er beskyttet ved vaksinasjon (fordi vedkommende ikke kan vaksineres eller er vaksinert de siste 10 dagene), eller vaksinen er kjent å gi dårlig beskyttelse mot sesongens sirkulerende influensavirus.

Ved utbrudd på helseinstitusjoner hvor influensa er fastslått hos minst én pasient (indekskasus) og etter sannsynlig eksponering for influensa av risikopasienter i hjemmet, kan forebygging også være aktuelt, uavhengig av vaksinasjonsstatus.
Det anbefales normalt ikke profylaktisk bruk av antivirale legemidler gjennom hele influensasesongen til noen grupper.

Lagring
Behovet for legemidler mot influensa under en vanlig influensasesong kan dekkes gjennom apotekene uten særskilt lagring. Lagring i hjemmet for eventuell egenbehandling frarådes, jf. ovenfor.

Fugleinfluensa (H5N1)

Behandling
Alle pasienter med mistenkt H5N1-infeksjon må vurderes for behandling med oseltamivir, zanamivir eller begge deler så snart som mulig. Pasientene skal henvises sykehus for nærmere diagnostikk og behandling. Det er gitt råd for smitteverntiltak ved transport og ved undersøkelse og behandling. Se også Smittevern i sykehus.

Forebygging
Folkehelseinstituttet har gitt nærmere råd om profylakse med oseltamivir til personer som kan komme i kontakt med H5N1-viruset. Dette gjelder særlig personer i tett kontakt med smittet tamfugl og eksponert helsepersonell.

Lagring
Selv om fugler i Norge skulle få fugleinfluensa (H5N1), er risikoen for mennesker svært lav. Ingen eller svært få mennesker vil derfor få behov for behandling. Noen flere kan komme til å trenge profylakse. Behovene kan dekkes gjennom apotekene uten særskilt lagring. Lagring i hjemmet for eventuell egenbehandling frarådes, jf. ovenfor.
Selv i land der fugleinfluensa (H5N1) er utbredt, er risikoen for smitte til mennesker svært lav, og trolig enda lavere for tilreisende. Folkehelseinstituttet har gitt råd til reisende til disse områdene om hvordan de kan redusere den svært lave risikoen ytterligere. Lokale helsetjenester kan gi nødvendig behandling. Det anbefales derfor ikke at reisende bringer med seg disse legemidlene.

Pandemisk influensa

Man har aldri hatt anledning til å vurdere effekt av antiviral behandling på mennesker med pandemisk influensa, og det er derfor stor usikkerhet knyttet til hvordan slike legemidler skal brukes under en pandemi. Råd under en pandemi vil gis på grunnlag av den beste tilgjengelige kunnskap til enhver tid.

Behandling og forebygging
Helsemyndighetene gir i pandemiplanen nærmere prinsipper for bruk av legemidler ved en pandemisk influensa. Planen er under kontinuerlig revisjon. Under en pandemisk influensa vil helsemyndighetene sannsynligvis anbefale disse legemidlene brukt i mye større grad enn under vanlig sesonginfluensa. Det vil gis konkrete råd når en pandemi oppstår og man får bedre kunnskap om hvordan smitterisiko og komplikasjonsrisiko for den enkelte vil være.

Lagring
Behovet for antivirale legemidler kan bli stort under en pandemisk influensa. Sosial- og helsedirektoratet disponerer et stort lager av legemiddelet oseltamivir (Tamiflu®) for en slik situasjon. Innkjøp av private lagre for egenbehandling anses derfor ikke å være nødvendig.

Litteratur

1. The Writing Committee of the World Health Organization (WHO). Consultation on Human Influenza A/H5. Avian influenza A (H5N1) in humans. New Engl J Med 2005; 353: 1374-85
2. Legemiddelverkets preparatomtaledatabase
3. Moscona A.: Neuraminidase inhibitors for influenza. New Engl J Med 2005; 353: 1363-73
4. Aoki FY, Macleod MD, Paggiaro P et al.: Early administration of oral oseltamivir increases the benefits of influenza treatment. J Antimicrob Chemother 2003; 51: 123-9.
5. Jefferson T, Demicheli V, Rivetti D, et al: Antivirals for influenza in healthy adults: systematic review. http://www.thelancet.com/ Published online January 19, 2006, pp. 1-11.
6. de Jong MD, Tran TT, Truong HK, Vo MH, Smith GJ, Nguyen VC, Bach VC, Phan TQ, Do QH, Guan Y, Peiris JS, Tran TH, Farrar J.: Oseltamivir resistance during treatment of influenza A (H5N1) infection. N Engl J Med 2005; 353: 2633-6.

Kontaktpersoner i Legemiddelverket

(svarer kun på spørsmål om legemidlene)

Steinar Madsen, avdelingsoverlege
Avdeling for legemiddelbruk
steinar.madsen@legemiddelverket.no
Dir. telefon: 22 89 75 77
Mobil: 917 02 377

Randi Winsnes, seksjonssjef,
Vaksineseksjonen
randi.winsnes@legemiddelverket.no
Dir. telefon: 22 89 77 77
Mobil: 478 72 412