Tetanusvaksinasjon (stivkrampe) og tetanusimmunglobulin

Sykdommen

Tetanus skyldes toksin fra bakterien Clostridium tetani. Smittestoffet finnes utbredt i naturen (øvre del av jordsmon­net) og i tarmkanalen hos en rekke dyr. Bakteriesporer kommer inn i kroppen gjennom forurenset sår og formerer seg ved anaerobe betingelser i det skadede vevet. Toksinproduksjon kan komme i gang i løpet av seks timer hvis bakterien har gode vekstforhold. Inkubasjonstiden for sykdom er oftest mellom 3 dager og 3 uker, og kan være lengre. Det er kortere inkubasjonstid og mer dramatisk sykdomsforløp jo høyere smittedosen er og jo bedre betingelsene for toksinproduksjon er. Gjennomgått sykdom gir ikke beskyttende immunitet [1,2].

Sykdommen begynner typisk med muskelstivhet i kjevene, så i nakke og rygg, og etter hvert smertefulle spasmer. Selv med optimal sykehusbehandling er dødelig­heten høy. Neonatal tetanus er i verdensmålestokk en viktig dødsårsak hos nyfødte. Navle­stedet er inngangsport for smittestoffet. Neonatal tetanus forekommer ikke i Norge.

Norge er tetanus et tallmessig lite problem med 0-2 meldte ­tilfeller årlig. Oftest rammes uvaksinerte personer. Tetanus forekommer hyppigere i strøk med varmere klima. Gjennomgått sykdom gir ikke immunitet.

Sykdommen er nominativt meldingspliktig til MSIS. Les mer om tetanus i Smittevernboka som e-bok.

Tetanusvaksine

Vaksinen består av renset tetanustoksoid (tetanustoksin som er gjort ugiftig ved formalinbehandling) adsorbert til et aluminiumsalt. Tetanustoksoid alene er lite immunogent, men det blir meget immunogent etter adsor­bsjon. Tetanusvaksine med tiomersal som konserveringsmiddel markedsføres ikke lenger i Norge.

Tetanusvaksine har vært tilgjengelig her i landet fra ca.1945 og ble innført i barnevaksinasjonspro­grammet fra 1952 i form av kombinert difteri-tetanus-pertussisvaksine (DTP). Nå brukes vanligvis kombinert difteri-tetanus-pertussis-polio-Hib-vaksine (DTP-IPV-Hib) til spedbarnsvaksinasjon og difteri-tetanusvaksine (dT) i kombinasjoner med eller uten kikhoste- og poliovaksine til boosterdoser, se også 2.1.2 Difterivaksine. Ren tetanusvaksine er tilgjengelig, og er aktuelt for tidligere uvaksinerte voksne. Se 1.8.3 Vaksinasjon av voksne.

• Tetanusvaksine har ATC-Kode J07AM01  og  SYSVAK-kode TET01.
• Difteri-tetanusvaksine (DT, dT) har ATC-Kode J07 A M 51 og SYSVAK-kode DT51
• Difteri-tetanus-kikhoste-vaksine (DTP, dTP) har ATC-Kode J07 A J 52 og  SYSVAK-kode DTP52.
• Difteri-tetanus-kikhoste-poliovaksine (DTP-IPV, dTP-IPV) har ATC-Kode J07 C A 02 og  SYSVAK-kode  KOM02.
• Difteri-tetanus-kikhoste-polio-Hib-vaksine (DTP-IPV-Hib) har ATC-Kode J07 C A 06 og SYSVAK-kode  KOM06.

Fullstendige preparatomtaler finnes på http://www.legemiddelverket.no. Se også Felleskatalogen.

Indikasjoner

• Spedbarn i henhold til det anbefalte barnevaksina­sjons­pro­grammet, eller tidligst ved alder 6 uker (DTP-IPV-Hib)
• Skoleelever i henhold til det anbefalte barnevaksinasjonsprogrammet
• I forbindelse med behandling av sår med risiko for tetanussmitte, avhengig av vaksina­sjonsstatus
• Ved utenlandsreiser, avhengig av reisemål og tidligere vaksina­sjonsstatus
• Boostervaksinasjon av voksne

Kontraindikasjoner

• Alvorlig reaksjon på tidligere dose av samme vaksine. Det kan likevel være aktuelt å gi vaksinen under utvidet beredskap.
• Akutt infeksjonssykdom med feber over 38 °C

I praksis forekommer ikke absolutte kontraindikasjoner, fordi sykdommen det vaksineres mot er livstruende.

Graviditet

Gravide og ammende bør vaksineres hvis det er indisert [2]. I land med høy forekomst av neonatal tetanus brukes tetanusvaksine til gravide i vaksinasjonsprogram for å beskytte barnet i nyfødtperioden.  Les om vaksinasjon av gravide i 1.8.2 Voksne kvinner, svangerskap og amming.

Bivirkninger

• Lokalreaksjoner i form av rødhet og hevelse av varieren­de størrelse på injek­sjonsstedet. Lokalreaksjon kan opptre i løpet av første uke og vare fra et par dager til et par uker. Store lokalreaksjoner kan til forveksling likne erysipelas, men CRP er normal eller bare moderat forhøyet. De krever ingen behandling. Lokalreak­sjoner fore­kommer hyp­pigere ved revaksinasjon enn ved førstegangs vaksina­sjon og hyppigere hvis vaksinen ikke settes dypt nok.
• Steril abscess på injeksjonsstedet. Abscess opptrer uker til måne­der etter injeksjon. Fore­komsten blir høyere ved dårlig risting av vaksinen før bruk, subkutan injek­sjon og ved bruk av vaksine som har vært fros­set. Steril abscess krever ingen behandling. Risikoen for varig arr øker hvis abscessen insideres.
• Generelle bivirkninger som hodepine, tretthet, søvnighet, sykdomsfølelse eller feber (mindre vanlig)

Anbefalt vaksinasjonsregime

Basisvaksinasjon består av tre doser.

• I barnevaksinasjonspro­gram­met gis DTP-IPV-Hib ved alder 3, 5 og 12 måneder. Boosterdoser gis i skolealder. Kombinasjonsvaksinen kan også brukes ved forsinket vaksinasjon [2], men barn over 5 år trenger ikke Hib-vaksine, se kapittelet Hib-vaksine.
• Til basisvaksinason av voksne anbefales tre doser av samme dosestørrelse som til spedbarn, se 1.8.3 Vaksinasjon av voksne. Anbefalt intervall mellom 1. og 2. dose er 4-8 uker.  Mellom 2. og 3. dose anbefales intervall på ett års tid (minimumsintervall 6 måneder i tredoseprogram), intet maksimumsintervall.
• Boostervaksinasjon av voksne som tidligere er grunnvaksinert anbefales ca. hvert 10. år.
• Ved sårskader: Se tabell 1 Bruk av vaksine og immunglobulin ved sårskader lengre ned i dette kapitelet.

Vaksineprodukter som inneholder tetanusvaksine bør vanligvis settes i. m. For noen vaksineprodukter angis s.c. vaksinasjon som et alternativ, men flere undersøkelser viser at risikoen for lokalreaksjoner er større ved s.c. enn ved i.m. administrasjon [3,4]. Antigeninnholdet per dose kan variere fra preparat til preparat, se preparatomtaler på  www.legemiddelverket.no eller Felleskatalogen.

Varighet av beskyttelsen og behov for boosterdoser

To vaksinedoser med minst 4 ukers intervall gir beskyttelse i 1 år.

Etter basisvaksinasjon med 3 doser gitt med riktige intervall får nesten alle de vaksinerte beskyttende antistoffer som varer i 5-10 år [2]. Hvis intervallet mellom 2. og 3. dose er under 6 måneder, varer beskyttelsen kortere. For å ha vedvarende be­skyttelse anbefales det i slike tilfeller å gi en boosterdose etter 1-4 år.  Selv om intervallene overskrider det som anbefales, skal alle gitte doser tel­les (ingen maksimumsintervall).

Personer som er basisvaksinert med 3 eller 4 doser, vil få beskyttelse etter en enkelt boosterdose selv om det er gått flere tiår siden forrige vaksinedose. Grunnlaget for anbefalingen om boosterdoser er at inkubasjonstiden for tetanus kan være kortere enn 1 uke. Med så kort inkubasjonstid er immunologisk hukommelse ikke tilstrekkelig til å beskytte individet. Antistoffene må være til stede før smitte skjer. Nedre grense for beskyttende antistoffnivå er usikker [2]. Det har sammenheng både med at ikke alt målbart antistoff er beskyttende, og at det trengs høyere antistoffnivå for å beskytte mot høyere smittedose.

Det anbefales ikke å gi boosterdoser ofte­re enn hvert 10. år, unntatt enn i forbindelse med sårskader, se tabell 1 Bruk av vaksine og immunglobulin ved sårskader i dette kapitelet.

Tetanusimmunglobulin

Spesifikt humant tetanus immunglobulin (HTIg) er laget av plasma fra immuniserte blodgivere med høyt nivå av spesifikke anti­stoffer mot tetanus.

Indikasjoner

• Kliniske tegn på tetanus sykdom
• Forurenset sår hvis det går mer enn 6 timer før sårrevisjon, eller hvis såret ikke lar seg revidere fullstendig hos person som er eller antas å være mangelfullt vaksinert

Behandlende lege har ansvar for indikasjonsstillingen i det enkelte tilfelle.

Kontraindikasjoner

I praksis ingen, siden preparatet gis på vital indikasjon.

Graviditet

Graviditet er ikke kontraindikasjon mot immunglobuliner.

Bivirkninger

• Smerter på injeksjonsstedet
• Feber og uvelfølelse

Preparatet inneholder små mengder IgA og kan gi reaksjo­ner hos personer med IgA-mangel.

Anbefalt regime for tetanus immunglobulin

Preparatet injiseres i.m.

Ved skader:

Humant tetanus immunglobulin (HTIg) settes så snart som mulig, gjerne før sår­revi­sjon. Anbefalt dosering er angitt i pakningsvedlegget. Dosen kan fordeles på flere injeksjonssteder hvis det er ønskelig. Immunglobulin settes intramuskulært. Tetanusvaksine gis samtidig, men på annet injeksjonssted.

Ved etablert sykdom eller  mistanke om tetanus:

Humant tetanus immunglobulin (HTIg) inngår i sykehusbehandlingen. Dosering er angitt i pakningsved­legget.

Bruk av tetanusvaksine og tetanusimmunglobulin ved sårskader

Det er avgjørende om såret oppfattes som rent eller forurenset. Rent sår er sår som ikke er synlig forurenset eller er renset og revidert innen 6 timer etter at skaden inntraff. Forurenset og dødt vev er fjernet.  Urent sår er et synlig foruren­set sår eller et sår med dødt vev, som ikke er revidert i løpet av de første seks timene etter at skaden inntraff. I tvilstil­felle, f. eks ved dyp stik­kskade eller skade i sterkt for­urenset mil­jø, bør såret vurderes som urent.

Tabell 1: Tetanusvaksine og humant tetanusimmunglobulin (HTIg) ved sårskader avhengig av tidligere vaksinasjonsstatus

• Sped- og småbarn som er i gang med barnevaksinasjonsprogrammet, bør ved sårskade fortrinnsvis få DTP-IPV-Hib-vaksine slik at dosen kan inngå i barnets vaksinasjonsprogram.
• Til større barn og voksne bør en av kombinasjonsvaksinene som også inneholder difteri- og kikhostevaksine foretrekkes, hvis ikke spesielle grunner gjør det uforsvarlig. Bakgrunnen for det er at de som ikke er beskyttet mot tetanus vanligvis heller ikke er beskyttet mot difteri og kikhoste. Vaksine til boostervaksinasjon mot difteri og kikhoste finnes bare i kombinasjon med tetanusvaksine.
• Det er unødvendig å gi vaksine til personer som har påbegynt basisvaksinasjon og har fått to doser for mindre enn 12 måneder siden. Hvis det er mer enn seks måneder siden siste dose, kan det imidlertid være hensiktsmessig å benytte anledningen til å følge opp basisvaksina­sjonen med en boosterdose, selv om det ikke er strengt nødvendig av hensyn til sårskaden.

Bestilling og utlevering av tetanusvaksine og tetanus immunglobulin

Tetanusvaksine inngår i barnevaksinasjonsprogrammet i form av kombinasjonsvaksiner som finansieres over statsbudsjettet og utleveres fra Folkehelseinstituttet. Også forsinket basisvaksinasjon for personer under 18 år dekkes gjennom barnevaksinasjonsprogrammet. Det er ingen refusjonsordning for tetanusvaksine(komponenten) til andre.

Det er ingen refusjonsordning for tetanus immunglobulin. Tetanus immunglobulin leveres fra Folkehelseinstituttet.

Preparater og priser blir kontinuerlig oppdatert i prislisten som finnes under www.fhi.no/tema/vaksine.

Referanser

• [Anonym]. WHO position paper. Tetanus vaccine. Wkly Epidemiol Rec 2006; 81: 198-208.
• Borrow, R. and Balmer, P. The immunological basis for immunization series. Module 3: Tetanus. [www.who.int]. Geneva: Immunization, Vaccines and Biologicals, World Health Organization; Module 3 [oppdatert 2006; nedlastet 8 Mar 2013]. Tilgjengelig fra: http://www.who.int/immunization/documents/ISBN9789241595551/en/index.html.
• Mark A, Carlsson RM, Granstrom M. Subcutaneous versus intramuscular injection for booster DT vaccination of adolescents. Vaccine 1999; 17: 2067-72.
• Sandbu S, Nokleby H, Helland OS, Feiring B, Bondevik M, Sundelin F, Storsaeter J. Bør skolebarn få kikhostevaksine? Tidsskr Nor Laegeforen 2001; 121: 1464-8.