Meslinger (morbilli)

Meslingeviruset kan deles inn i åtte grupper (A-H) med totalt 23 genotyper. De siste årene er flere genotyper påvist i WHOs Europaregion, og de største utbruddene har vært assosiert med genotypene D4, D6, D5 og B3. Genotypene C2 og D7 er ikke påvist i Europaregionen de siste årene. Mennesket er eneste reservoar for viruset.

Historisk bakgrunn

Meslinger har vært kjent siden de tidligste sivilisasjoner som en fryktet sykdom som medførte høy barnedødelighet. Viruset ble første gang påvist i 1954. Den første meslingeepidemien i Norge ble beskrevet i 1669. På 1700-tallet er det beskrevet gjentatte store epidemier i Norden. Fra midten av 1800-tallet opptrådte periodiske meslingeepidemier med 3-4 års mellomrom i Norge. Dødeligheten var høy på 1800-tallet, men sank i første halvdel av 1900-tallet. Stor epidemi i Kristiania 1902-03 med over 3000 meldte tilfeller i 1902 hvorav 163 dødsfall. Så å si alle gjennomgikk meslinger i barndommen. Immunstatusundersøkelser har vist at over 97% av nordmenn født før meslingevaksinasjon ble innført i 1969, har hatt meslinger. De siste 15 årene før vaksinasjon ble introdusert i barnevaksinasjonsprogrammet, ble det årlig meldt 20 000-30 000 tilfeller av meslinger, 20-30 tilfeller av alvorlig encefalitt og 5-10 meslingedødsfall. Etter at meslingevaksine ble tatt i bruk, har insidensen av meslinger stadig sunket. Siste større landsomfattende utbrudd i Norge var i 1980-81, siste mindre lokale utbrudd var på Nesodden 1996 med 82 registrerte tilfeller. Siste registrerte dødsfall forårsaket av meslingevirus var i 1989. Selv i grupper med høy vaksinasjonsdekning og høy beskyttelse er det rapportert utbrudd av meslinger, f.eks. ved internatskoler og militærleire. I 1990 var det et utbrudd i militærforlegninger i indre Troms med 80 tilfeller.

Dagens situasjon

Selv om situasjonen i Europa ble dramatisk forbedret etter at vaksine mot meslinger ble introdusert på 1960-tallet, er meslinger i dag endemisk i flere land i WHOs Europaregion. På verdensbasis regner WHO med at sykdommen årlig forårsaker ca. 164 000 dødsfall (2008). Dette er en betydelig reduksjon fra tidligere som har vært mulig gjennom store vaksinasjonsinnsatser, særlig i utviklingsland. Fortsatt er meslinger den vanligste dødsårsak av de barnesykdommer som kan forebygges med vaksinasjon. Vaksinasjonsdekning for verdens barn ved 2-års var i 2010  iflg. WHO 85%, (Afrika 74%, Sørøst-Asia 73%). Insidens og letalitet er betydelig høyere i utviklingsland, og i tillegg får mange barn i utviklingsland sekveler i form av døvhet og nedsatt syn. De senere år har man hatt mange og til dels store meslingeutbrudd i Europa. I 2011 ble det registrert utbrudd av meslinger i 36 av de 53 landene i WHOs Europaregion. Flere utbrudd har forekommet i befolkningsgrupper som av ulike grunner har lav vaksinasjonsdekning som romafolket og andre reisende befolkningsgrupper, antroposofiske miljøer og grupper av ortodokse jøder i noen land. Det er forholdsvis vanlig med internasjonal smittespredning innen slike grupper.

Meslinger regnes ikke lenger å være endemisk i Norge, men kan unntaksvis opptre som sporadiske importtilfeller gjennom personer smittet i utlandet, og som av og til fører til mindre utbrudd i lokalmiljøer med ”lommer” av uvaksinerte barn, ofte med tilknytting til antroposofiske eller andre livssynsmiljøer. Meslingeutbrudd kan forekomme blant flyktninger i asylmottak i Norge. I 2007 var det et i Norge et meslingeutbrudd blant barn i reisende familier fra England med 18 tilfeller i flere deler av landet. I 2011 var det et utbrudd med tilfeller hos uvaksinerte barn i flere bydeler i Oslo.

Smittemåte og smitteførende periode

Luftsmitte (fjerndråpesmitte) og kontaktsmitte med sekret fra luftveier. Den smitteførende perioden regnes fra prodromalstadiet til 3-5 dager etter opptreden av utslett. Svært smittsom. 

Inkubasjonstid

10 - 14 dager.

Symptomer og forløp

Prodromalstadium med feber, hoste, snue, lysskyhet. I løpet av et par dager enantem i munnen (Koplikske flekker). Deretter fallende feber som så  stiger samtidig med begynnende meslingutslett Utslettet begynner vanligvis bak ørene og sprer seg raskt til hele kroppen. Utslett; vedvarende feber og andre symptomer varer vanligvis 2 til 5 dager. Feber utover utslettstadiet kan være tegn på komplikasjon. Ca. 30% får komplikasjoner som pneumoni, bronkitt, diaré eller otitt. Encefalitt er en sjelden (1 per 1-5000 tilfeller), men alvorlig komplikasjon som vanligvis opptrer etter at utslettet har begynt å blekne. Letaliteten for meslinger i industrialiserte land i dag er under 0,03%. Mange utslettsykdommer kan ha klinisk bilde som ligner meslinger.

En spesiell type encefalitt, kalt subakutt skleroserende panencefalitt (SSPE), kan svært sjeldent opptre år etter primærinfeksjonen og har alltid dødelig utgang. Anslagsvis 1 av 100 000 meslingsmittede utvikler senere subakutt skleroserende panencefalitt.

Graviditet

Meslinger i graviditeten kan ha spesiell skadelig effekt på både mor og barn. Den gravide har økt risiko for komplikasjoner som f.eks. pneumoni. Smitteoverføring til fosteret kan forårsake prematuritet og i enkelte tilfeller spontanabort. Fosterskader er aldri påvist. Hvis den gravide blir smittet med meslinger like før fødselen, kan den nyfødte utvikle alvorlig infeksjon. Normalt immunglobulin bør vurderes gitt til en gravid som ikke har hatt meslinger eller som ikke er vaksinert mot meslinger og som har vært eksponert for meslinger dersom det er mindre enn 6 dager siden eksponering.

Diagnostikk

Det er utenom utbruddssituasjoner svært vanskelig å stille sikker diagnose uten støtte i laboratoriebekreftelse. Flere andre virussykdommer kan gi liknende kliniske bilder. Derfor bør man alltid, når man har pasient med utslettsykdom som kan tenkes være meslinger, ta prøve for laboratorieanalyse, og det kan være lurt også å be om rubellatest.

Alle kliniske tilfeller skal undersøkes for IgM-antistoffer i den akutte fase eller innen 2 måneder. Dersom flere tilfeller er epidemiologisk koplet, er antistoffpåvisning hos noen pasienter tilstrekkelig. Antistoffundersøkelser av munnsekret utføres ved Folkehelseinstituttet. Munnsekret er sammensatt av bl.a. spytt og transudat fra plasma, og egner seg godt for påvisning av antistoffer. Det anbefales at det alltid tas serumprøve i tillegg til munnsekretprøve. Utstyr til prøvetaking for munnsekret fås ved henvendelse til Folkehelseinstituttet. Meslingevirusnukleinsyre kan påvises i munnsekret (spytt), urin, EDTA-blod, halsprøve, nasopharyngealaspirat og spinalvæske. Prøve til nukleinsyrepåvisning bør tas i løpet av første sykdomsuke. Ved utbrudd er genetisk karakterisering av viruset viktig. Nasjonale referansefunksjoner er lagt til Folkehelseinstituttet, og alle positive prøver skal sendes Folkehelseinstituttet for verifisering. 

Insidens i Norge

Meslingencefalitt har vært nominativt meldingspliktig i MSIS siden 1975, fra 1988 har alle tilfeller av meslinger vært nominativt meldingspliktig.

Figur 1. Tilfeller av meslinger per 100 000 innbyggere i Norge 1900-2012. Kilde: Statistisk sentralbyrå (1900-74) og MSIS (1975-2012).

Det siste tilfellet av meslingencefalitt meldt til MSIS i Norge var i 1994. I 2000 ble det meldt et tilfelle av antatt subakutt skleroserende panencefalitt (SSPE).

Behandling

Ingen spesifikk behandling. Bakterielle superinfeksjoner behandles med antibiotika.

Ved innleggelse i sykehus, skal luftsmitteregime benyttes dersom det er mottakelige pasienter eller personale i avdelingen. Ikke-immune skal benytte åndedrettsvern.

Forebyggende tiltak

Meslingevaksine ble introdusert i barnevaksinasjonsprogrammet i 1969. Fra 1983 brukes kombinert vaksine mot meslinger, kusma og røde hunder (MMR-vaksine) ved 15 måneders og 6. klasse (11-12 år). Vaksinasjonsdekningen for MMR-vaksine i 2011 var 93% hos 2-åringer og  94% hos 16-åringer.

Målet med vaksinasjon er å utrydde meslinger. Vaksinen består av levende svekket meslingvirus dyrket i fibroblaster fra kyllingfoster. Vaksinasjon med en dose gir ca. 95% beskyttelse. Beskyttelsen varer sannsynligvis livet ut. Likevel anbefales to doser, først og fremst for å immunisere de 5% som av forskjellige grunner ikke responderer på første dose. Ren meslingvaksine finnes, men er ikke alltid tilgjengelig. Det er ikke skadelig å gi MMR-vaksine til personer som tidligere har fått en eller flere doser av noen av enkeltkomponentene. Folkehelseinstituttet mottar årlig melding om 50-90 hendelser som mistenkes for å være MMR-bivirkninger. Av disse klassifiseres mindre enn 10 per år som alvorlig uønsket hendelse.

Ved økt smitterisiko, som f.eks. reise til endemisk område, kan vaksine gis ned til 9-måneders alder. I slike tilfeller anbefales en tilleggsdose ved 15-måneders alder.

Fra 1.1.2011 er helsepersonell pålagt å melde til Nasjonalt vaksinasjonsregister (SYSVAK) all vaksinasjon av personer også utenom barnevaksinasjonsprogrammet, inkludert vaksinasjon av voksne. Dette innebærer meldeplikt for alle vaksinasjoner, deriblant reisevaksinasjon, såfremt den vaksinerte samtykker til dette. Muntlig samtykke dokumentert i journalen er tilstrekkelig. Samtykke til melding er ikke nødvendig ved vaksinasjon som del av barnevaksinasjonsprogrammet. Eventuelle alvorlige eller uventede uønskete hendelser etter vaksinasjon skal også meldes.

Forsvaret har siden 1999, som et tiltak for å unngå meslingeutbrudd i forlegninger, tilbudt MMR-vaksine til rekrutter ved innrykk.

Det bør gå minst 3 måneder fra tilførsel av antistoffholdige blodprodukter (immunglobulin, blodtransfusjon og liknende) til vaksinasjon. Kortere intervall kan hindre respons på vaksinen. Etter vaksinasjon bør det, hvis det er medisinsk forsvarlig, gå 3 uker før tilførsel av immunglobulin og blodprodukter.

Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd

Tiltak rundt et tilfelle

Ved ethvert bekreftet tilfelle bør det undersøkes hvordan pasienten kan ha blitt smittet (f.eks. utenlandsreise) og om det er uvaksinerte nærkontakter. Hos uvaksinerte nærkontakter eldre enn ni måneder kan vaksine gitt inntil 72 timer etter eksponering gi en viss beskyttelse. Normalt immunglobulin (gammaglobulin) kan ha en beskyttende effekt dersom den gis inntil 5-6 dager etter antatt smittetidspunkt. Normalt immunglobulin kan være aktuelt til barn under ni måneders alder. Hos voksne uvaksinerte med kroniske sykdommer, immunsupprimerte og gravide som har blitt eksponert innenfor de siste seks døgn bør det gjøres en individuell vurdering om behov for immunglobulin og evt. injeksjonsform. Serologiske undersøkelser av nærkontakter anses vanligvis ikke nødvendig.

Barnehager

Barnet kan vende tilbake til barnehagen tidligst 4 dager etter opptreden av utslett dersom allmenntilstanden ellers er god.

Tiltak i helseinstitusjoner

Basale smittevernrutiner. Luftsmitteregime til 5 døgn etter debut av utslett hvis det er mottakelige pasienter eller personale i avdelingen. Helsearbeidere med usikker immunitet mot meslinger skal unngå kontakt, ev. bruke åndedrettssvern.

Meldings- og varslingsplikt

Meldingspliktig til MSIS, gruppe A. Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle eller laboratoriepåvisning, i fravær av nylig vaksinasjon, av:

• meslingevirus ved isolering, nukleinsyre- eller antigenundersøkelse (ved nylig vaksinasjon: påvisning av villtypevirus) eller
• meslingevirus antistoff (IgM eller IgG serokonvertering eller signifikant antistofføkning i serumpar).

Klinisk beskrivelse: Makulopapuløst utslett og temperatur > 38°C og én eller flere av følgende: hoste, snue, eller konjunktivitt.

I tillegg skal lege, sykepleier, jordmor eller helsesøster som mistenker eller påviser et tilfelle, umiddelbart varsle kommuneoverlegen, som skal varsle videre til fylkesmannen og Folkehelseinstituttet. Dersom kommuneoverlegen ikke nås, varsles Folkehelseinstituttets døgnåpne Smittevernvakt direkte (tlf. 21 07 63 48).

Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd (se kapittel ”Varsling av smittsomme sykdommer og smittevernsituasjoner”).

Gml. dansk: masen (blemme). Henry Koplik (1858-1927, USA)